Přezkoumání systémů - Review of systems - Wikipedia
A revize systémů (ROS), také nazývaný a dotazy na systémy nebo přezkoumání systémů, je technika používaná poskytovateli zdravotní péče k vyvolání a zdravotní historie od pacienta. Často je strukturována jako součást souboru přijímací list pokrývající orgánové systémy se zaměřením na subjektivní příznaky vnímán pacientem (na rozdíl od cíle znamení klinický lékař). Spolu s vyšetření, může to být zvláště užitečné při identifikaci stavů, které nemají přesné diagnostické testy.[1]
Příklady
To je jedno Systém konkrétní podmínka se může zdát omezená na, může být rozumné přezkoumat všechny ostatní systémy v komplexní historii. Různé zdroje popisují mírně odlišné systémy organizace orgánových systémů. Následují však příklady toho, co lze zahrnout. Nespecifikované a další příznaky nelze vzít v úvahu pro HPI i ROS:
Existuje 14 systémů uznaných Centra pro Medicare a Medicaid Services:[2]
| Systém | Příklady |
|---|---|
| Ústavní příznaky | ztráta váhy, denní pocení, únava /nevolnost /letargie, spací vzor, chuť, horečka, svědění /vyrážka, nedávný trauma, hrudky / hrboly /masy |
| Oči | vizuální Změny, bolest hlavy bolest očí, dvojité vidění, skotomy (slepá místa), plováky nebo „pocit, že byla zatažena opona“ (krvácení do sítnice vs. amaurosis fugax ) |
| Uši, nos, ústa a hrdlo (ENT) | Rýma, časté krvácení z nosu (epistaxe ), bolest dutin, ucpané uši, bolest ucha, zvonění v uších (tinnitus ), krvácení z dásní, bolest zubů, bolest krku bolest při polykání (odynophagia ) |
| Kardiovaskulární | bolest na hrudi, dušnost, nesnášenlivost cvičení, PND, ortopnoe, otok, bušení srdce, slabost, ztráta vědomí, klaudikace |
| Respirační | kašel, sputum, sípat, hemoptýza, dušnost, nesnášenlivost cvičení |
| Gastrointestinální | bolest břicha neúmyslné hubnutí, potíže s polykáním (pevné látky vs. kapaliny), špatné trávení, nadýmání, křeče, ztráta chuti k jídlu vyhýbání se jídlu, nevolnost /zvracení, průjem /zácpa, neschopnost předat plyn (zácpa ), zvracení krve (hemateméza ), jasně červená krev na konečník (BRBPR, hematochezie ), páchnoucí tmavě černé dehtové stolice (Melaena ), suché zbytky střev (tenesmus ) |
| Genitourinární | Močový: Dráždivé vs. obstrukční příznaky: Močení – inkontinence, dysurie, hematurie, nokturie, polyurie, váhavost, driblování terminálu, snížená síla proudu Genitální: Vaginální - výtok, bolest, Menstruace - frekvence, pravidelnost, těžká nebo lehká (zeptejte se na nadměrné používání polštářků /tampony, barvení oděvů, sraženiny vždy naznačují silné krvácení), doba trvání, bolest, první den poslední menstruace (LMP), gravida / para / abortus, menarche, menopauza, antikoncepce (je-li relevantní), datum posledního rozmazání a výsledek |
| Muskuloskeletální | bolest, vychýlení, ztuhlost (ráno vs. den; zlepšuje / zhoršuje aktivitu), kloub otok, snížený rozsah pohybu, krepitus, funkční deficit, artritida |
| Integumentary /Prsa | svědění, vyrážky, rýha, léze, rány, řezy, acanthosis nigricans, uzlíky, nádory, ekzém, nadměrná suchost a / nebo změna barvy. Bolest prsou, bolestivost, hrudky nebo výtok. |
| Neurologický | Zvláštní smysly - jakékoli změny ve Windows pohled, čich, sluch a chuť, záchvaty, mdloby, záchvaty, vtipné zatáčky, bolest hlavy, špendlíky a jehly (parestezie ) nebo otupělost končetina slabost, chudý Zůstatek, řečové problémy, svěrač rušení, poznávací a psychiatrické příznaky |
| Psychiatrické | Deprese, spánkové vzorce, úzkost obtížnost soustředění, obrázek těla, pracovní a školní výkon, paranoia, anhedonia, nedostatek energie, epizody mánie epizodické změna osobnosti, expanzivní osobnost, sexuální nebo finanční binges |
| Endokrinní | Hypertyreóza: raději chladné počasí, změny nálady, zpocený, průjem, oligomenorea, hubnutí navzdory zvýšená chuť k jídlu, třes, bušení srdce, vizuální poruchy; Hypotyreóza - raději horké počasí, pomalé, unavený, deprimovaný tenký vlasy, křiklavý hlas, těžké období, zácpa, suchá kůže Cukrovka: polydipsie, polyurie, polyfágie (neustálý hlad bez přibývání na váze je typičtější u diabetiků typu I než u typu II), příznaky hypoglykémie jako jsou závratě, pocení, bolesti hlavy, hlad, dysartikulace jazyka Nadledvin: obtížně léčitelná hypertenze, chronický nízký krevní tlak, ortostatické příznaky, ztmavnutí kůže na místech, která nejsou vystavena slunci Reprodukční (ženské): menarche, délka a frekvence cyklu, nepravidelnosti vaginálního krvácení, užívání antikoncepčních pilulek, změny sexuálního vzrušení nebo libida Reprodukční (muži): potíže s erekcí nebo sexuálním vzrušením, deprese, nedostatek výdrže / energie |
| Hematologické /lymfatický | anémie, purpura, petechie, vyplývá z rutinního screeningu hemolytických chorob, prodlouženého nebo nadměrného krvácení po zubní extrakce / zranění, užívání antikoagulantů a antiagregačních léků (včetně aspirin ), rodinná anamnéza hemofilie, anamnéza krevní transfuze, odmítnuto pro darování krve |
| Alergický /imunologické | „Potíže s dýcháním“ nebo „dušení“ (anafylaxe ) v důsledku vystavení se něčemu (a uveďte co; např. „včelí bodnutí“). Otok nebo bolest při slabina (s), axilla e) nebo krk (oteklý lymfatické uzliny /žlázy ), alergická reakce (vyrážka / svědění) na materiály, potraviny, zvířata (např. kočky); reakce na včelí bodnutí, neobvyklé kýchání (v reakci na co), rýma nebo svědění / slzavé oči; výsledky testů na potraviny, léky nebo alergie na životní prostředí. |
Otázky mohou být pacientovi kladeny způsobem „od hlavy k patě“.[3]
Vztah k historii
| Typ historie | CC | HPI | ROS | Minulost, rodina a / nebo sociální |
|---|---|---|---|---|
| Problém zaměřen | Požadované | Stručný | N / A | N / A |
| Rozšířený problém zaměřen | Požadované | Stručný | Problém na místě | N / A |
| Detailní | Požadované | Rozšířené | Rozšířené | Relevantní |
| Obsáhlý | Požadované | Rozšířené | Kompletní | Kompletní |
Pro CMS, „problém související“ ROS je omezen na problém (problémy) identifikovaný v HPI; „rozšířený“ ROS pokrývá dalších 2 až 9 systémů a „úplný“ ROS pokrývá alespoň 10 dalších systémů. Při používání ROS z historie je třeba se vyhnout šancím na dvojité namáčení. Existuje mnoho pravidel a pokynů, které musí kodér mít vědom toho, kdy je třeba vhodně zvolit kód pro hodnocení a správu (EM) a vyhnout se zdvojnásobení ponoření, je jedním z nich. “Tento zavedený pacient měl za poslední tři dny horečku s bolestmi / poškrábáním v krku a silnými bolestmi hlavy. malá nevolnost, ale žádné zvracení. Řekl, že jeho bolest je zmírněna studenými nápoji a ibuprofenem. Ve výše uvedeném příkladu, pokud si vezmete hrdlo jako místo v HPI, nemůžete brát bolavé / poškrábané hrdlo v ROS jako prvek ENT. Většina z dvojitého ponoření proběhne v sekci ORL, protože se jedná o kombinovaný systém. Je třeba poznamenat, že by se dalo říci, že tvrzení „Žádné známé alergie“ lze vypočítat jako součást kontroly systémů (ROS). Prohlášení naznačuje, že pacient není alergický na jakékoli léky, wh jejich je běžně součástí prvku „minulá anamnéza“. “Pacienta vychovávala teta; Pacient měl problémy s nosem za poslední 4 dny, příznaky byly rýma / rýma. Popírá kašel, žádnou horečku, zápal plic. Za poslední tři dny silné bolesti hlavy. Ve výše uvedeném příkladu, pokud vezmete Nose jako místo, nemůžete v ROS použít rýmu / rhinorea jako prvek ORL. Dvojité ponoření je v rozporu s pravidly. Běžný příklad dvojitého ponoření (výše) používá prvky HPI (umístění a související příznaky a příznaky) jak pro HPI, tak pro ROS. Dvojité ponoření může zvýšit příjmy tím, že umožní kvalifikovat se na vyšší úroveň historie a jako takové bude považováno za podvod nebo zneužití. Mezi příznaky a příznaky, které pacient sdílí v HPI, a příznaky získanými prostřednictvím ROS je jemná hranice. ROS je zřetelný přehled systémů. Například: pokud dokumentace zní „pacient uvádí, že její kyčle byla bolestivá“, kredit se neuděluje jak v „umístění“ HPI, tak v (MS) přezkoumání systémů. „Dále se vysvětluje, že pokud je stížnost pacienta následuje „žádné další problémy s MS“, než které lze spočítat v ROS i v HPI.
Ve výše uvedeném[4]
Reference
- ^ Tuite PJ, Krawczewski K (duben 2007). „Parkinsonismus: přezkum systémového přístupu k diagnostice“. Semin Neurol. 27 (2): 113–22. doi:10.1055 / s-2007-971174. PMID 17390256.
- ^ „www.cms.gov“ (PDF). Archivovány od originál (PDF) dne 22.03.2011. Citováno 2011-02-27.
- ^ Lynn S. Bickley; Peter G. Szilagyi (1. prosince 2008). Batesův průvodce fyzickým vyšetřením a anamnézou. Lippincott Williams & Wilkins. str. 10–. ISBN 978-0-7817-8058-2. Citováno 27. února 2011.
- ^ A b „Průvodce službami hodnocení a správy“ (PDF). www.cms.gov. Prosinec 2010. Archivovány od originál (PDF) dne 11.04.2012. Citováno 2011-02-27.