Poznámka SOAP - SOAP note - Wikipedia

The Poznámka SOAP (zkratka pro subjektivní, objektivní, Posouzení, a plán) je metoda dokumentace, kterou používají poskytovatelé zdravotní péče k psaní poznámek v a trpěliví je graf, spolu s dalšími běžnými formáty, jako je přijímací list.[1][2] Dokumentace setkání pacientů v zdravotní záznam je nedílnou součástí pracovního postupu praxe, počínaje plánováním schůzek, odbavením a zkouškou pacienta, dokumentací poznámek, odhlášením, přeložením a lékařská fakturace.[3] Navíc slouží jako obecný kognitivní rámec, který mají lékaři sledovat při hodnocení svých pacientů.[1]

Poznámka SOAP pochází z problémově orientovaný lékařský záznam (POMR), vyvinutý téměř před 50 lety společností Lawrence Weed, MD.[1][4] Původně byl vyvinut pro lékaře, aby jim umožnil vysoce organizovaným způsobem přistupovat ke komplexním pacientům s více problémy.[4] Dnes je široce přijímán jako komunikační nástroj mezi interdisciplinárními poskytovateli zdravotní péče jako způsob dokumentace pokroku pacienta.[1]

Poznámky SOAP se běžně vyskytují v elektronické lékařské záznamy (EMR) a používají je poskytovatelé z různých prostředí.[2] Poznámky SOAP se obecně používají jako šablona k vedení informací, které lékaři přidávají k EMR pacienta.[2] Poskytovatelé přednemocniční péče, jako je pohotovostní lékaři může používat stejný formát pro sdělování informací o pacientovi pohotovostní oddělení lékaři.[5] Díky svým jasným cílům poskytuje poznámka SOAP lékařům způsob, jak standardizovat organizaci informací o pacientovi, aby se snížila nejasnost, když jsou pacienti viděni různými členy zdravotnických pracovníků.[2] Mnoho poskytovatelů zdravotní péče, od lékařů, odborníků na behaviorální zdravotní péči až po veterináře, používá formát poznámky SOAP pro počáteční návštěvu pacienta a pro sledování pokroku během následné péče.[4][6][7]

Součásti

Čtyři komponenty poznámky SOAP jsou Subjective, Objective, Assessment a Plan.[1][2][8] Délka a zaměření každé komponenty poznámky SOAP se liší v závislosti na specialitě; například chirurgická poznámka SOAP bude pravděpodobně mnohem stručnější než lékařská poznámka SOAP a bude se zaměřovat na problémy, které souvisejí s pooperačním stavem.[9]

Subjektivní složka

Hlavní stížnost (CC)

Pacient hlavní stížnost, nebo CC, je velmi stručné vyjádření pacienta (citováno), pokud jde o účel návštěvy ordinace nebo hospitalizace.[1] Může existovat více CC, ale pro stanovení správné diagnózy je zásadní určit ten nejvýznamnější.[1]

Historie současné nemoci (HPI)

Lékař vezme a historie současné nemocinebo HPI, CC.[1] Toto popisuje narativní formu pacienta v narativní formě, od okamžiku počátečního příznaku / symptomu až po současnost.[10] Začíná to věkem, pohlavím a důvodem návštěvy pacienta a poté se zaznamená historie a stav zkušených příznaků.[1] Všechny informace týkající se subjektivních informací sděluje poskytovateli zdravotní péče pacient nebo jeho zástupce.[2]

Níže uvedená mnemotechnická pomůcka odkazuje na informace, které by lékař měl získat před odkazem na pacientovy „staré mapy“ nebo „staré vozíky“.[1][2][11]

  • Ónset
    • „Kdy začala CC?“
  • Lpovolání
    • „Kde se nachází CC?“
  • Dmočení
    • „Jak dlouho trvá CC?“
  • CHpřitahovatel
    • „Můžete popsat CC, které prožíváte?“
  • Apovznášející /Apřitěžující faktory
    • „Co dělá CC lepší a horší?“
  • Radiace
    • „Pohybuje se CC nebo zůstává na jednom místě?“
  • Temporální vzor
    • „Existuje konkrétní denní doba, kdy je CC lepší nebo horší?“
  • Svěčnost
    • „Na stupnici od 1 do 10 (10 je nejhorší bolest, kterou jste zažili), jak byste hodnotili CC?“

Varianty této mnemotechnické pomůcky zahrnují OPQRST, SOCRATES a LOCQSMAT (zde uvedené):[12]

  • Lpovolání
  • Ónset (kdy začalo zranění a mechanismus zranění - pokud existuje)
  • Chronologie (lepší nebo horší od počátku, epizodická, variabilní, konstantní atd.)
  • Qvšestrannost (ostrá, nudná atd.)
  • Severity (obvykle hodnocení bolesti)
  • Modifikační faktory (to, co zhoršuje / snižuje příznaky - aktivity, držení těla, léky atd.)
  • Adalší příznaky (nepříbuzné nebo významné příznaky hlavní stížnosti)
  • Treakce (viděl pacient jiného poskytovatele tohoto příznaku?)

Následné návštěvy stejného problému stručně shrnují HPI, včetně příslušných testů a výsledků, doporučení, léčby, výsledků a následných opatření.

Dějiny

Zaznamenává se příslušná anamnéza, chirurgická historie (s rokem a chirurgem, pokud je to možné), rodinná anamnéza a sociální historie.[1] Sociální historie může používat zkratku HEADSS (domov / prostředí, vzdělávání / zaměstnání / stravování, aktivity, drogy, sexualita a sebevraždy / deprese), která poskytuje informace jako kouření / užívání drog / alkoholu / kofeinu a úroveň fyzické aktivity.[1] Mezi další informace patří aktuální léky (název, dávka, cesta a jak často) a alergie.[1] Další zkratka je VZOREK, což je jeden způsob získávání těchto informací o historii od pacienta.[12]

Recenze systémů (ROS)

Všechny ostatní relevantní pozitivní a negativní příznaky lze sestavit pod a revize systémů (ROS) rozhovor.[1]

Objektivní složka

Objektivní část SOAP obsahuje informace, které poskytovatel zdravotní péče sleduje nebo měří z aktuální prezentace pacienta, například:

  • Vitální funkce jsou v grafu často již zahrnuty. Je to však také důležitá součást poznámky SOAP.[13] Vitální funkce a měření, například hmotnost.
  • Nálezy z fyzické prohlídky, včetně základních srdečních a respiračních systémů, postižených systémů, možného zapojení dalších systémů, příslušných normálních nálezů a abnormalit. Měly by být zahrnuty následující oblasti:
    • Fyzická prezentace
    • Charakterizace nepohodlí nebo bolesti
    • Psychologický stav[13]
  • Výsledky laboratorních a jiných diagnostických testů již byly dokončeny.

Součást hodnocení

Lékařská diagnóza pro účely lékařské návštěvy k danému datu sepsaného poznámky je rychlým shrnutím pacienta s hlavními příznaky / diagnózou včetně diferenciální diagnostika, seznam dalších možných diagnóz obvykle v pořadí od nejpravděpodobnější po nejméně pravděpodobnou. Hodnocení bude rovněž zahrnovat možnou a pravděpodobnou etiologii problému pacienta. Je to pokrok pacienta od poslední návštěvy a celkový pokrok směrem k cíli pacienta z pohledu lékaře. V poznámce lékárníka k SOAP bude hodnocení určovat, jaký bude pravděpodobně problém související s drogami a jaké jsou jeho důvody / důkazy. To bude zahrnovat etiologii a rizikové faktory, posouzení potřeby terapie, současnou terapii a možnosti léčby. Při použití v problémově orientovaném lékařském záznamu (POMR) jsou do hodnocení zahrnuta příslušná čísla problémů nebo nadpisy jako podnadpisy.

Součást plánu

Plán je to, co poskytovatel zdravotní péče udělá pro léčbu obav pacienta - například objednání dalších laboratoří, radiologické vyšetření, doporučení, provedené postupy, podané léky a vzdělání.[14] Plán bude také zahrnovat cíle léčby a parametry monitorování konkrétních pacientů a stavu onemocnění. To by mělo řešit každou položku diferenciální diagnostiky. U pacientů, kteří mají více zdravotních problémů, kterým se věnuje poznámka SOAP, je vypracován plán pro každý problém a je číslován podle závažnosti a naléhavosti léčby. Obecně jsou zahrnuty poznámky o tom, co bylo s pacientem prodiskutováno nebo doporučeno, a také časování pro další kontrolu nebo sledování.

Sekce Posouzení a Plán jsou často seskupeny.

Příklad

Následuje velmi hrubý příklad pro pacienta, který je sledován po slepém střevě. Tento příklad připomíná chirurgickou notu SOAP; lékařské poznámky bývají podrobnější, zejména v subjektivní a objektivní části.

Chirurgická služba, Dr. Jones
S:Žádná další bolest na hrudi nebo dušnost. „Dnes se cítím lépe.“ Hlášení pacientů bolest hlavy.
Ó:Afebrile, P 84, R 16, BP 130/82. Žádné akutní potíže.
Krk bez JVD, plíce čisté
Cor RRR
Abd Bowel zní přítomně, mírná něha RLQ, méně než včera. Rány vypadají čistě.
Ext bez edému
A:Pacient je 37letý muž 2. pooperačního dne laparoskopické slepého střeva. Dobře se zotavuje.
P:Advance diet. Pokračujte ve sledování laboratoří. Následné sledování kardiologií do tří dnů po propuštění pro zátěžové testování ambulantně. Připravte se na propuštění domů zítra ráno.

Samotný plán zahrnuje různé komponenty:

  • Diagnostická součást: pokračujte ve sledování laboratoří
  • Terapeutická složka: pokročilá strava
  • Doporučení: sledujte kardiologii do tří dnů po propuštění kvůli zátěžovému testování ambulantně.
  • Složka vzdělávání pacientů: to postupuje dobře
  • Dispoziční složka: vypouštění domů ráno

Reference

  1. ^ A b C d E F G h i j k l m n Gossman, William; Lew, Valerie; Ghassemzadeh, Sassan (2019), „SOAP Notes“, StatPearls, StatPearls Publishing, PMID  29489268, vyvoláno 2019-08-23
  2. ^ A b C d E F G „Porozumění formátu SOAP pro klinická kola“. Gap Medics USA se mění. 2015-01-02. Citováno 2019-08-31.
  3. ^ „Nápady a příklady pro zlepšení pracovního toku“. AAP.org. Citováno 2019-08-31.
  4. ^ A b C Jacobs, Lee (léto 2009). „Interview s Lawrencem Weedem: Otec problémově orientovaného lékařského záznamu se dívá dopředu“. The Permanente Journal. Kaiser Permanente. 13 (3): 84–89. doi:10,7812 / tpp / 09-068. PMC  2911807. PMID  20740095.
  5. ^ Krátký, Matthew; Goldstein, Scott (2019), „EMS, dokumentace“, StatPearls, StatPearls Publishing, PMID  28846322, vyvoláno 2019-08-31
  6. ^ „Tipy pro psaní lepších poznámek k duševnímu zdraví SOAP | ICANotes“. Poznámky ICA. 2018-04-25. Citováno 2019-08-31.
  7. ^ brhargr2. „Co je to SOAP? | Wildlife Medical Clinic at Illinois“. Citováno 2019-08-31.
  8. ^ Ferri, Fred F. (2014) [1987]. Ferriho praktický průvodce: rychlá fakta o péči o pacienta (9. vydání). Philadelphie: Elsevier. s. 1–34. ISBN  9781455744596. OCLC  861675782.
  9. ^ „Průvodce AOA: Jak uspět na stážích ve třetím ročníku“ (PDF).
  10. ^ "Historie současné nemoci" Šek | url = hodnota (Pomoc). Americká kardiologická vysoká škola. Citováno 2019-08-31.
  11. ^ Goldberg, Charlie (16. srpna 2008). „Historie současné nemoci (HPI)“. Praktický průvodce klinickou medicínou. Kalifornská univerzita v San Diegu.
  12. ^ A b Hechtman, Leah (2018-08-16). Klinická přírodní medicína. Elsevier Health Sciences. ISBN  9780729585767.
  13. ^ A b „Pokyny pro SOAP (Post Encounter Notes), Neis Clinical Skills Lab“. www.kumc.edu. Citováno 2019-08-23.
  14. ^ Ball, Jane; Dains, Joyce E .; Flynn, John A .; Solomon, Barry S .; Stewart, Rosalyn W. (2019) [1987]. Seidelův průvodce fyzickým vyšetřením: mezioborový přístup (9. vydání). St. Louis, MO: Elsevier. str. 58–73. ISBN  9780323481953. OCLC  1002290924.

Další čtení