Diagnóza roztroušené sklerózy - Multiple sclerosis diagnosis

Diagnóza roztroušené sklerózy
Monthly multiple sclerosis anim cropped no text.gif
Animace ukazující šíření mozkových lézí v čase a prostoru, jak ukazují měsíční studie MRI po celý rok
Účeldiagnostika pomocí laboratorního testu, zobrazování a symptomů

Současný standard pro diagnostiku MS je založen na revizi z roku 2018 McDonaldova kritéria. Spoléhají na MRI detekci (nebo klinickou demonstraci) demyelinizačních lézí v CNS, které jsou distribuovány v prostoru (DIS) a v čase (DIT). Před použitím McDonaldových kritérií je také požadováno, aby bylo vyloučeno jakékoli možné známé onemocnění, které produkuje demyelinizační léze.

Tento poslední požadavek činí z MS nedefinovanou entitu, jejíž hranice se mění pokaždé, když se oddělí nová nemoc. Některé předchozí případy považované za MS jsou nyní považovány za oddělené, jako Neuromyelitis optica nebo encefalomyelitida spojená s antiMOG. Kromě toho, z důvodu požadavku na distribuované léze, se jedna léze (RIS) nepovažuje za MS. Ze stejného důvodu prodromální stadium MS (neznámý stav, který způsobuje léze) by nebylo považováno za MS, pokud by bylo možné ho najít.

Někdy diagnóza musí být retrospektivní, opírající se o postupné zhoršování neurologických příznaků / symptomů, kvůli nedostatečnému porozumění patogenity vedoucí k progresi nemoci.[1] Jedinou definitivní diagnózou MS je však pitva po smrti, kde lze léze typické pro MS detekovat pomocí histopatologických technik.[2][3]

Přehled

Roztroušená skleróza je obvykle diagnostikována na základě přítomných známek a příznaků v kombinaci s podporou lékařské zobrazování a laboratorní testování.[4] Může být obtížné potvrdit, zvláště brzy, protože příznaky a příznaky mohou být podobné jako u jiných zdravotních problémů.[5][6] The McDonaldova kritéria, která se zaměřuje na klinické, laboratorní a radiologické důkazy lézí v různých dobách a v různých oblastech, je nejčastěji používanou metodou diagnostiky[7] s Schumacher a Poser kritéria mít převážně historický význam.[8] Zatímco výše uvedená kritéria umožňují neinvazivní diagnózu, někteří uvádějí, že jediným definitivním důkazem je pitva nebo biopsie, kde jsou detekovány léze typické pro MS.[5][2][3]

Samotné klinické údaje mohou být dostatečné pro diagnózu RS, pokud jedinec měl samostatné epizody neurologických symptomů charakteristických pro toto onemocnění.[2] U těch, kteří vyhledají lékařskou pomoc po jediném útoku, je pro diagnózu zapotřebí další testování. Nejčastěji používané diagnostické nástroje jsou neuroimaging, analýza mozkomíšní mok a vyvolané potenciály. Magnetická rezonance mozku a páteře mohou vykazovat oblasti demyelinizace (léze nebo plaky). Gadolinium lze podávat intravenózně jako kontrastní látka zvýraznit aktivní plaky a eliminací prokázat existenci historických lézí nesouvisejících se symptomy v okamžiku vyhodnocení.[2][9] Testování mozkomíšní mok získané z a lumbální punkce může poskytnout důkaz chronické zánět v centrální nervové soustavě. Mozkomíšní mok je testován oligoklonální pásy IgG zapnuto elektroforéza, což jsou markery zánětu nalezené u 75–85% lidí s MS.[2][10] Nervový systém v MS může méně aktivně reagovat na stimulaci zrakový nerv a smyslové nervy v důsledku demyelinizace těchto cest. Tyto mozkové odpovědi lze zkoumat pomocí vizuální - a smyslovévyvolané potenciály.[11]


Schumacherova kritéria

Hlavní článek: Schumacherova kritéria

Pro získání diagnózy CDMS musí pacient prokázat následující:[12]

  1. Klinické příznaky problému v CNS
  2. Důkazy o dvou nebo více oblastech zapojení CNS
  3. Důkazy o zapojení bílé hmoty
  4. Jeden z nich: dva nebo více relapsů (každý trvající ≥ 24 hodin a oddělený nejméně 1 měsíc) nebo progrese (pomalý nebo postupný)
  5. Pacient by měl být v době vyšetření mezi 10 a 50 lety
  6. Žádné lepší vysvětlení pacientových příznaků a známek

Poslední podmínka, žádné lepší vysvětlení příznaků, byla silně kritizována, ale byla zachována a v současné době je zahrnuta do nových kritérií McDonalds v podobě, že „pro pozorování MRI by nemělo existovat lepší vysvětlení“.

Poser kritéria

Hlavní článek: Poser kritéria

Kritéria pro poser lze shrnout v této tabulce:

Kterýkoli z těchto pěti závěrů má podobnosti. Zde je tabulka s každým z nich:

Klinické projevyDalší potřebná data
CDMS* Dva nebo více útoků (relapsy)Dva klinické důkazy
Jeden klinický a jeden paraklinický důkaz
LSDMS* Alespoň jeden útok a oligoklonální pásyDva útoky a jeden důkaz (klinický nebo paraklinický)
Jeden útok a dva klinické důkazy
Jeden útok, jeden klinický a jeden paraklinický důkaz
CPMS* Alespoň jeden útokDva útoky a jeden klinický důkaz
Jeden útok a dva klinické důkazy
Jeden útok, jeden klinický a jeden paraklinický důkaz
LSPMS* Dva útokyUž nejsou zapotřebí žádné důkazy

Pokud není splněn žádný z těchto požadavků, diagnóza je „Žádná MS“, což znamená, že není dostatek klinických důkazů na podporu klinické diagnózy MS.

Kritéria Barkhof-Tintoré

Kritéria Barkhof,[13] později upravil Tintoré[14] byl časný pokus použít MRI k diagnostice MS.

Jejich pozorování byla zohledněna při zveřejnění McDonaldových kritérií, a proto je lze považovat za zastaralá.

McDonaldova kritéria

Hlavní článek: McDonaldova kritéria

Kritéria McDonald 2017 lze shrnout do této tabulky:

Klinické projevyDalší potřebná data
* 2 nebo více útoků (relapsy)
* 2 nebo více objektivních klinických lézí		Žádný; postačují klinické důkazy (další důkazy jsou žádoucí, ale musí být v souladu s MS)
* 2 nebo více útoků
* 1 objektivní klinická léze (stejně jako jasný historický důkaz předchozího útoku zahrnujícího lézi na odlišném anatomickém místě)		Žádný.
* 2 nebo více útoků
* 1 objektivní klinická léze		Šíření ve vesmíru, které dokazuje další klinický atak implikace jiného místa CNS nebo MRI.
* 1 útok
* 2 nebo více objektivních klinických lézí		Šíření v čase, prokázané dalším klinickým záchvatem nebo MRI

NEBO

Demonstrace CSF specifických oligoklonálních pásů

* 1 útok
* 1 objektivní klinická léze
(monosymptomatická prezentace)		Šíření ve vesmíru se projevuje dalším klinickým atakem implikujícím jiné místo CNS nebo MRI.
A
Šíření v čase prokázané dalším klinickým záchvatem nebo MRI, NEBO

Demonstrace oligoklonálních pásů specifických pro CSF

Zákeřná neurologická progrese
připomínající MS
(primární progresivní MS)		Jeden rok progrese onemocnění (retrospektivně nebo prospektivně stanovený) a

Dvě z následujících možností:

  • Jedna nebo více T2-hyperintenzivních lézí charakteristických pro roztroušenou sklerózu v jedné nebo více z následujících oblastí mozku: periventrikulární, kortikální nebo juxakortikální nebo infratentoriální
  • Dvě nebo více T2-hyperintenzivních lézí v míše
  • Přítomnost oligoklonálních pásů specifických pro CSF

Kritéria Okuda

Tato kritéria publikovaná D.T.Okudou hlavně pro výzkum v MS definují, co by mělo být považováno za Radiologicky izolovaný syndrom (RIS).[15] Některé zprávy poukazují na možnost předpovědi převodu RIS na CIS na základě oligoklonální pásy a lehký řetězec neurofilamentů.[16]

Výzkum diagnostických technik

Diagnózu roztroušené sklerózy lze stanovit, pouze pokud existují důkazy o lézích šířených v čase a v prostoru. Proto, když je poškození v CNS dostatečně velké, aby bylo vidět. Bylo by žádoucí, aby to bylo rychlejší.

Ideální diagnostické schéma bude schopno určit pro jakýkoli daný subjekt, zda u něj dojde k rozvoji MS, kdykoli v jeho životě a kdy. V současné době však není o základních podmínkách členských států dost známo, abychom toho dosáhli.

Abychom se co nejvíce přiblížili ideálnímu diagnostickému stavu, je třeba provést mnoho výzkumů biomarkery roztroušené sklerózy právě probíhá.

Biomarkery v MS

Viz také: Biomarkery roztroušené sklerózy

Aktivní oblast výzkumu hledá biomarkery pro MS, které by mohly urychlit diagnostiku tím, že by to bylo současně přesnější. Zatímco většina z nich je stále ve výzkumu, některé z nich jsou již dobře zavedené:

  • oligoklonální pásy: Představují proteiny, které jsou v CNS nebo v krvi. Ti, kteří jsou v CNS, ale ne v krvi, naznačují diagnózu MS.
  • MRZ reakce: Polyspecifická antivirová imunitní odpověď proti virům viru spalničky, zarděnky a zoster nalezeno v roce 1992.[17] V některých zprávách MRZR vykazovala nižší senzitivitu než OCB (70% vs. 100%), ale vyšší specificitu (69% vs. 92%) pro MS.[17]
  • volné světelné řetězy (FLC), zvláště kappa-FLC (kFLC). Několik autorů uvedlo, že nefelometrické a ELISA Stanovení FLC je srovnatelné s OCB jako markery syntézy IgG a kFLC se chovají ještě lépe než oligoklonální pásy.[18]

Diferenciální diagnostika

Několik podmínek může napodobovat MS. Vzhledem k neznámé patogenezi RS je její diferenciální diagnostika založena na vyloučení známých stavů.

Velmi blízká onemocnění s podobnými příznaky jsou celá „zánětlivá“ demyelinizační choroby spektrum “, zvláště neuromyelitis optica a anti-MOG asociovaná encefalomyelitida.

Mimo toto spektrum je další důležitá mimika neuroborelióza. Existuje index IgG specifický pro Borrelia a jeho testování by mohlo vést k diferenciální diagnostice[19]

Klinické kurzy

Progrese podtypů MS, revize 1996

Bylo popsáno několik fenotypů (běžně pojmenovaných typů) nebo vzorce progrese. Fenotypy používají minulý průběh nemoci ve snaze o předpovědět budoucí kurz. Jsou důležité nejen pro prognózu, ale také pro rozhodnutí o léčbě. V roce 1996 Spojené státy Národní společnost pro roztroušenou sklerózu popsal čtyři klinické kurzy.[20]

Původní struktura schválená v roce 1996, někdy ještě používaná, byla:

  1. relaps-remitence
  2. sekundární progresivní (SPMS)
  3. primární progresivní (PPMS)
  4. progresivní relaps.

Tato sada kurzů byla v roce 2013 přezkoumána mezinárodním panelem[21][22], přidání klinicky izolovaný syndrom (SNS) a radiologicky izolovaný syndrom (RIS) jako fenotypy a nakonec odstranění fenotypu „progresivního relapsu“. Také přidali modifikátory pro klinické kurzy založené na dvojici charakteristik: aktivní / neaktivní a s / bez progrese.

Čtyři aktuálně přijímané kurzy nebo etapy jsou:

  1. Klinicky izolovaný syndrom (CIS)
  2. Relapsující-remitující MS (RRMS)
  3. Primární progresivní MS (PPMS)
  4. Sekundární progresivní MS (SPMS)

Relaps-remitence

Podtyp relapsující-remitující se vyznačuje nepředvídatelnými relapsy, po nichž následují období měsíců až let relativního klidu (prominutí ) bez nových známek aktivity choroby. Deficity, které se vyskytnou během útoků, se mohou buď vyřešit, nebo odejít problémy posledně jmenovaný je přibližně u 40% záchvatů a je častější, čím déle člověk tuto nemoc měl.[4][5] To popisuje počáteční průběh 80% jedinců s MS.[5] Když se deficity mezi útoky vždy vyřeší, někdy se to označuje jako benigní MS,[23] i když si lidé z dlouhodobého hlediska stále vytvoří určitý stupeň zdravotního postižení.[5] Na druhou stranu termín maligní roztroušená skleróza se používá k popisu lidí s MS, kteří dosáhli významné úrovně zdravotního postižení v krátkém období.[24] Relaps-remitující podtyp obvykle začíná klinicky izolovaným syndromem (CIS). V CIS má člověk útok, který naznačuje demyelinizace, ale nesplňuje kritéria pro roztroušenou sklerózu.[5][25] 30 až 70% osob trpících CIS později vyvine MS.[25]

Sekundární progresivní

Nervový axon s myelinovým obalem

Sekundární progresivní MS se vyskytuje u přibližně 65% pacientů s počáteční relapsující-remitující MS, kteří nakonec mají progresivní neurologický pokles mezi akutními záchvaty bez definitivní doby remise.[5][20] Mohou se objevit příležitostné relapsy a menší remise.[20] Nejběžnější doba mezi nástupem onemocnění a přeměnou z relabující-remitující na sekundární progresivní RS je 19 let.[26]

Primární progresivní

Primární progresivní podtyp se vyskytuje přibližně u 10–20% jedinců, bez remise po počátečních příznacích.[4][27] Je charakterizován progresí zdravotního postižení od počátku, s žádnými nebo jen příležitostnými a malými remisemi a vylepšeními.[20] Obvyklý věk nástupu pro primární progresivní podtyp je pozdější než u podtypu relapsující-remitující. Je to podobné jako s věkem, který sekundárně progresivní obvykle začíná u relapsující-remitující MS, kolem 40 let.[5]

Progresivní relaps

Progresivní relapsující RS popisuje ty jedince, kteří mají od počátku stálý neurologický úpadek, ale mají také jasné superponované záchvaty. Toto je nejméně běžné ze všech podtypů.[20]

Atypická čs

Neobvyklé typy MS byly popsány; tyto zahrnují Devicova nemoc, Balo koncentrická skleróza, Schilderova difuzní skleróza, a Marburgská roztroušená skleróza. Diskutuje se o tom, zda se jedná o varianty MS nebo různá onemocnění.[28] Roztroušená skleróza se u dětí chová odlišně a trvá více času, než dosáhne postupné fáze.[5] Přesto jej stále dosahují v nižším průměrném věku než obvykle dospělí.[5]

Dějiny

Od prvního popisu roztroušená skleróza (MS) Charcot „Neurologická komunita usiluje o vytvoření spolehlivých a reprodukovatelných kritérií pro diagnostiku RS.[29] První pokusy provedl Charcot sám, následovaný Marburg a později Allison. Prvním kritériem však chyběla citlivost a specificita pro klinické použití.[29]

První významnou událostí v historii diagnostických kritérií pro MS byl vývoj Schumacherových kritérií. Jednalo se o první mezinárodně uznávaná kritéria pro diagnostiku MS a představila velmi důležité diagnostické koncepty, které jsou v dnešní době základním kamenem diagnózy MS, jako je klinická definice MS a požadavek na časovou a prostorovou diseminaci pro přesnou diagnózu.

Od té doby byla navržena další diagnostická kritéria. Mezi nimi, Poser kritéria využilo několik laboratorních a paraklinických studií ke zvýšení přesnosti diagnostiky. McDonaldova kritéria, které se dnes používají, úspěšně zavedly nálezy MRI jako náhražky kritéria diseminace v čase a prostoru, když chybí klinické údaje, což umožňuje dřívější diagnostiku MS.[29]

Reference

  1. ^ Oki S (únor 2018). „Nový mechanismus a biomarker chronické progresivní roztroušené sklerózy“. Klinická a experimentální neurologie. 9 (1): 25–34. doi:10.1111 / cen3.12449.
  2. ^ A b C d E McDonald WI, Compston A „Edan G a kol. (Červenec 2001). „Doporučená diagnostická kritéria pro roztroušenou sklerózu: pokyny Mezinárodního panelu pro diagnostiku roztroušené sklerózy“. Ann. Neurol. 50 (1): 121–7. CiteSeerX  10.1.1.466.5368. doi:10.1002 / ana.1032. PMID  11456302.
  3. ^ A b Polman CH, Reingold SC, Edan G, Filippi M, Hartung HP, Kappos L, Lublin FD, Metz LM, McFarland HF, O'Connor PW, Sandberg-Wollheim M, Thompson AJ, Weinshenker BG, Wolinsky JS (prosinec 2005). „Diagnostická kritéria pro roztroušenou sklerózu: revize kritérií McDonald Criteria z roku 2005"". Annals of Neurology. 58 (6): 840–6. CiteSeerX  10.1.1.604.2677. doi:10.1002 / ana.20703. PMID  16283615.
  4. ^ A b C Tsang BK, Macdonell R (prosinec 2011). „Roztroušená skleróza - diagnóza, management a prognóza“. Australský rodinný lékař. 40 (12): 948–55. PMID  22146321.
  5. ^ A b C d E F G h i j Compston A, Coles A (říjen 2008). "Roztroušená skleróza". Lanceta. 372 (9648): 1502–17. doi:10.1016 / S0140-6736 (08) 61620-7. PMID  18970977.
  6. ^ Trojano M, Paolicelli D (listopad 2001). „Diferenciální diagnostika roztroušené sklerózy: klasifikace a klinické rysy relabujících a progresivních neurologických syndromů“. Neurol. Sci. 22 (Suppl 2): ​​S98–102. doi:10,1007 / s100720100044. PMID  11794488.[trvalý mrtvý odkaz ]
  7. ^ Světová zdravotnická organizace (2008). Atlas: Zdroje roztroušené sklerózy ve světě 2008 (PDF). Ženeva: Světová zdravotnická organizace. str. 15–16. ISBN  978-92-4-156375-8.
  8. ^ Poser CM, Brinar VV (červen 2004). "Diagnostická kritéria pro roztroušenou sklerózu: historický přehled". Clin Neurol Neurosurg. 106 (3): 147–58. doi:10.1016 / j.clineuro.2004.02.004. PMID  15177763.
  9. ^ Rashid W, Miller DH (únor 2008). "Nedávný pokrok v neuroimagingu roztroušené sklerózy". Semin Neurol. 28 (1): 46–55. doi:10.1055 / s-2007-1019127. PMID  18256986.
  10. ^ Link H, Huang YM (listopad 2006). „Oligoklonální pásy v mozkomíšním moku s roztroušenou sklerózou: aktualizace metodiky a klinické užitečnosti“. J. Neuroimmunol. 180 (1–2): 17–28. doi:10.1016 / j.jneuroim.2006.07.006. PMID  16945427.
  11. ^ Gronseth GS, Ashman EJ (květen 2000). „Praktický parametr: užitečnost evokovaných potenciálů při identifikaci klinicky tichých lézí u pacientů s podezřením na roztroušenou sklerózu (revize založená na důkazech): Zpráva subkomise pro standardy kvality Americké neurologické akademie“. Neurologie. 54 (9): 1720–5. doi:10.1212 / WNL.54.9.1720. PMID  10802774.
  12. ^ Paul O'Connor, James Marriott, roztroušená skleróza, kapitola 2, Diferenciální diagnostika a diagnostická kritéria pro roztroušenou sklerózu: aplikace a úskalí
  13. ^ Barkhof, F; Filippi, M; Miller, D; et al. (Listopad 1997). „Srovnání kritérií MRI při první prezentaci s cílem předpovědět konverzi na klinicky jednoznačnou roztroušenou sklerózu“. Mozek. 120 (11): 2059–2069. doi:10.1093 / mozek / 120.11.2059. PMID  9397021.
  14. ^ Tintoré, M; Rovira, A; Martínez, MJ; et al. (Duben 2000). „Izolované demyelinizační syndromy: Srovnání různých MR zobrazovacích kritérií k předpovědi konverze na klinicky definitivní roztroušenou sklerózu“. AmJ Neuroradiol. 21 (4): 702–706. PMID  10782781.
  15. ^ Okuda, D. T .; Mowry, E. M .; Beheshtian, A .; et al. (3. března 2009). „Náhodné anomálie MRI naznačující roztroušenou sklerózu: Radiologicky izolovaný syndrom“. Neurologie. 72 (9): 800–805. doi:10.1212 / 01.wnl.0000335764.14513.1a. PMID  19073949.
  16. ^ Matute-Blanch, Clara; Villar, Luisa M; Álvarez-Cermeño, José C; et al. (1. dubna 2018). „Lehký řetězec neurofilamentů a oligoklonální pásy jsou prognostické biomarkery u radiologicky izolovaného syndromu“. Mozek. 141 (4): 1085–1093. doi:10.1093 / mozek / awy021. PMID  29452342.
  17. ^ A b Hottenrott, Tilman; Dersch, Rick; Berger, Benjamin; Rauer, Sebastian; Eckenweiler, Matthias; Huzly, Daniela; Stich, Oliver (13. prosince 2015). „Intratekální, polyspecifická antivirová imunitní odpověď u neurosarkoidózy, akutní diseminované encefalomyelitidy a autoimunitní encefalitidy ve srovnání s roztroušenou sklerózou v terciární nemocniční kohortě“. Tekutiny a bariéry CNS. 12 (1:27): 27. doi:10.1186 / s12987-015-0024-8. PMC  4677451. PMID  26652013.
  18. ^ Fabio Duranti; Massimo Pieri; Rossella Zenobi; Diego Centonze; Fabio Buttari; Sergio Bernardini; Mariarita Dessi (srpen 2015). „Index kFLC: nový přístup v časné diagnostice roztroušené sklerózy“. International Journal of Scientific Research. 4 (8).
  19. ^ Katarzyna Kotulska-Jóźwiak et al. LYMOVÁ ONEMOCNĚNÍ nebo VÍCENÁ SKLERÓZA? Dva případy s překrývajícími se funkcemi. Journal of the International Child Neurology Association, 18. února 2019
  20. ^ A b C d E Lublin FD, Reingold SC (duben 1996). „Definování klinického průběhu roztroušené sklerózy: výsledky mezinárodního průzkumu“. Neurologie. 46 (4): 907–11. doi:10.1212 / WNL.46.4.907. PMID  8780061.
  21. ^ Fred D. Lublin; et al. (15. července 2014). „Definování klinického průběhu roztroušené sklerózy, revize z roku 2013“. Neurologie. 83 (3): 278–286. doi:10.1212 / WNL.0000000000000560. PMC  4117366. PMID  24871874.
  22. ^ Národní společnost pro roztroušenou sklerózu. „Změny v popisech průběhu (nebo„ typu “) onemocnění roztroušenou sklerózou“ (PDF). Archivováno (PDF) z původního dne 3. srpna 2016. Citováno 21. srpna 2017. PŘIDÁN NOVÝ KURZ: Klinicky izolovaný syndrom (CIS) ... KURZ VYLOUČEN: Progresivní relaps (PRMS).
  23. ^ Pittock SJ, Rodriguez M (2008). Benigní roztroušená skleróza: odlišná klinická entita s terapeutickými důsledky. Curr. Horní. Microbiol. Immunol. Aktuální témata v mikrobiologii a imunologii. 318. s. 1–17. doi:10.1007/978-3-540-73677-6_1. ISBN  978-3-540-73676-9. PMID  18219812.
  24. ^ Feinstein A (2007). Klinická neuropsychiatrie roztroušené sklerózy (2. vyd.). Cambridge: Cambridge University Press. p. 20. ISBN  978-0521852340.
  25. ^ A b Miller D, Barkhof F, Montalban X, Thompson A, Filippi M (květen 2005). „Klinicky izolované syndromy naznačující roztroušenou sklerózu, část I: přirozená historie, patogeneze, diagnóza a prognóza“. Lancet Neurol. 4 (5): 281–8. doi:10.1016 / S1474-4422 (05) 70071-5. PMID  15847841.
  26. ^ Rovaris M, Confavreux C, Furlan R, Kappos L, Comi G, Filippi M (duben 2006). „Sekundární progresivní roztroušená skleróza: současné znalosti a budoucí výzvy“. Lancet Neurol. 5 (4): 343–54. doi:10.1016 / S1474-4422 (06) 70410-0. PMID  16545751.
  27. ^ Miller DH, Leary SM (říjen 2007). "Primárně progresivní roztroušená skleróza". Lancet Neurol. 6 (10): 903–12. doi:10.1016 / S1474-4422 (07) 70243-0. hdl:1871/24666. PMID  17884680.
  28. ^ Stadelmann C, Brück W (listopad 2004). „Poučení z neuropatologie atypických forem roztroušené sklerózy“. Neurol. Sci. 25 (Suppl 4): S319–22. doi:10.1007 / s10072-004-0333-1. PMID  15727225.
  29. ^ A b C Ntranos, Achilles; Lublin, Fred (2016-08-22). „Diagnostická kritéria, klasifikace a cíle léčby u roztroušené sklerózy: Kroniky času a prostoru“. Aktuální zprávy o neurologii a neurovědě. 16 (10): 90. doi:10.1007 / s11910-016-0688-8. ISSN  1528-4042. PMID  27549391.