Trombóza dutých dutin - Cavernous sinus thrombosis

Trombóza dutých dutin
Šedá571.png
Šikmý řez kavernózním sinusem.
SpecialitaNeurologie  Upravte to na Wikidata

Trombóza dutých dutin (CST) je tvorba krevní sraženiny uvnitř kavernózní sinus, dutina ve spodní části mozku, která odvádí odkysličenou krev z mozku zpět do srdce. Jedná se o vzácnou poruchu, která může mít dva typy - septickou kavernózní trombózu a aseptickou kavernózní trombózu.[1] Nejběžnější formou je septická trombóza kavernózního sinu. Příčinou je obvykle šířící se infekce v nose, dutiny, uši nebo zuby. Zlatý stafylokok a Streptococcus jsou často přidružené bakterie.

Mezi příznaky trombózy kavernózního sinu patří: zhoršení nebo ztráta zraku, chemóza, exophthalmos (vypoulené oči), bolesti hlavy a ochrnutí lebeční nervy které vedou skrz kavernózní sinus. Tato infekce je život ohrožující a vyžaduje okamžitou léčbu, která obvykle zahrnuje antibiotika a někdy chirurgická drenáž.[2] Aseptická kavernózní sinusová trombóza je obvykle spojena s traumatem, dehydratací, anémií a dalšími poruchami.[1]

Příznaky a symptomy

Klinický obraz CST se může lišit. V literatuře jsou popsány jak akutní, fulminantní onemocnění, tak indolentní subakutní projevy. Nejběžnější příznaky CST souvisejí s anatomickými strukturami ovlivněnými v kavernózním sinu, zejména s hlavovými nervy III-VI, stejně jako s příznaky vyplývajícími z narušení žilní drenáže. z oběžné dráhy a oka.[Citace je zapotřebí ]Klasické prezentace jsou náhlý nástup jednostranného periorbitálu otok, bolest hlavy, fotofobie a vypouklé oko (proptosa ).[3]

Mezi další běžné příznaky patří:

Ptóza, chemóza, paralýzy hlavových nervů (III, IV, V, VI). Šestá obrna nervů je nejčastější. Senzorické deficity oftalmologické a maxilární větve pátého nervu jsou běžné. Lze zaznamenat periorbitální ztrátu smyslového vnímání a poruchu rohovkového reflexu. Papilledema, krvácení do sítnice a může dojít ke snížené zrakové ostrosti a slepotě z venózního překrvení sítnice. Horečka, tachykardie a sepse může být přítomen. Bolest hlavy s nuchální tuhost může nastat. Žák mohou být rozšířené a pomalu reagující. Infekce se může rozšířit do kontralaterální kavernózní sinus do 24–48 hodin od úvodní prezentace.[3]

Způsobit

Septický CST je nejčastěji výsledkem souvislého šíření infekce z nosu furuncle (50%), sfenoidální nebo ethmoidální dutiny (30%) a zubní infekce (10%).[4] Méně časté primární místa infekce zahrnují mandle, měkké patro, střední ucho nebo oběžnou dráhu (orbitální celulitida ). Vysoce anastomotický žilní systém paranazálních dutin umožňuje retrográdní šíření infekce do kavernózního sinu prostřednictvím horních a dolních očních žil. Dříve se předpokládalo, že žíly v této oblasti nemají valvaless a že to byla hlavní příčina retrográdního šíření, ale studie od té doby ukázaly, že oftalmologické a obličejové žíly nejsou valveless.[5]

Zlatý stafylokok je nejčastější infekční mikrob, který se vyskytuje v 70% případů.[4] Streptococcus je druhou hlavní příčinou. Gramnegativní tyčinky a anaeroby může také vést k trombóze kavernózních dutin. Zřídka, Aspergillus fumigatus a mucormycosis způsobit CST.

Aseptická kavernózní sinusová trombóza je mnohem méně častá a obvykle je spojena s jinými poruchami, včetně traumat, oběhových problémů, rakoviny nosohltanu a další nádory základny lebky, dehydratace a anémie.[6][1]

Diagnóza

Diagnóza trombózy kavernózních dutin je stanovena klinicky a zobrazovací studie potvrzují klinický dojem. Proptóza, ptóza, chemóza a obrna kraniálních nervů začínající na jednom oku a postupující do druhého oka stanoví diagnózu. Trombóza dutin sinus je klinická diagnóza s laboratorními testy a zobrazovacími studiemi potvrzujícími klinický dojem.[Citace je zapotřebí ]

Laboratorní testy

CBC, ESR, krevní kultury a kultury dutin pomáhají založit a identifikovat infekční primární zdroj. Lumbální punkce je nutné vyloučit meningitidu.

Zobrazovací studie

Sinusové filmy jsou užitečné při diagnostice sfénoidní sinusitidy. Typickými nálezy jsou zakalení, skleróza a hladina vzduchové tekutiny. Vylepšený kontrast CT vyšetření může odhalit základní zánět vedlejších nosních dutin ztluštění horní oční žíly a nepravidelné defekty výplně v kavernózním sinu; nálezy však mohou být na počátku onemocnění normální MRI pomocí parametrů průtoku a MR venogram jsou citlivější než CT a jsou zobrazovacími studiemi volby pro diagnostiku trombózy kavernózních dutin. Nálezy mohou zahrnovat deformaci vnitřní krční tepny v kavernózním sinu a zjevnou hyperintenzitu signálu v trombovaných vaskulárních dutinách na všech pulzních sekvencích.Mozková angiografie lze provést, ale je to invazivní a málo citlivé. Orbitální venografii je obtížné provést, ale je vynikající při diagnostice okluze kavernózního sinu.[Citace je zapotřebí ]

Diferenciální diagnostika

Léčba

Nejlepším způsobem, jak zabránit trombóze kavernózního sinu, je rozpoznat primární zdroj infekce (tj. Celulitida obličeje, infekce středního ucha a dutiny) a urychleně léčit primární zdroj.[Citace je zapotřebí ]

Antibiotika

Širokospektrální intravenózní antibiotika se používají, dokud není nalezen určitý patogen.

  1. Nafcilin 1,5 g IV q4h
  2. Cefotaxim 1,5 až 2 g IV q4h
  3. Metronidazol Náplň 15 mg / kg následovaná 7,5 mg / kg IV každých 6 hodin

Vankomycin může být nahrazen nafcilinem, pokud existují značné obavy z infekce rezistentní na meticilin Zlatý stafylokok nebo odolné Streptococcus pneumoniae.[7] Vhodná terapie by měla brát v úvahu primární zdroj infekce a možné související komplikace, jako je absces mozku, meningitida nebo subdurální empyém.

Všichni lidé s CST jsou obvykle léčeni prodlouženými cykly (3–4 týdny) intravenózními antibiotiky. Pokud existují důkazy o komplikacích, jako je nitrolební hnisání, může být nutná 6–8 týdnů celkové léčby.

Během podávání antibiotické léčby by měli být u všech pacientů sledovány příznaky komplikované infekce, pokračující sepse nebo septické embolie.

Heparin

Antikoagulace s heparin je kontroverzní. Retrospektivní studie ukazují konfliktní data. Toto rozhodnutí by mělo být učiněno po konzultaci se specializací.[8] Jeden systematický přehled dospěl k závěru, že antikoagulační léčba se zdála bezpečná a byla spojena s potenciálně významným snížením rizika úmrtí nebo závislosti.[9]

Steroidy

Steroidní terapie je také kontroverzní v mnoha případech CST.[10][11][12][13] Kortikosteroidy jsou však naprosto indikovány v případech hypofyzární nedostatečnost. Užívání kortikosteroidů může mít u pacientů s Addisonská krize sekundárně k ischemii nebo nekróze hypofýzy, která komplikuje CST.[14][15]

Chirurgická operace

Chirurgická drenáž s sfenoidotomie je indikováno, pokud je primární místo infekce považováno za sfénoidální dutiny.[16]

Prognóza

Trombóza kavernózních dutin má v oblastech s přístupem k antibiotikům úmrtnost nižší než 20%. Než byla k dispozici antibiotika, byla úmrtnost 80–100%. Míra nemocnosti rovněž poklesla ze 70% na 22% v důsledku dřívější diagnostiky a léčby.

Reference

  1. ^ A b C „Pokyny Trombóza kavernózních dutin“ (PDF).
  2. ^ „Trombóza kavernózních dutin - volby NHS“. www.nhs.uk. Volby NHS. Citováno 27. května 2016.
  3. ^ A b "Trombóza kavernózních dutin: MedlinePlus Medical Encyclopedia". www.nlm.nih.gov. Citováno 27. května 2016.
  4. ^ A b „Trombóza kavernózního sinu - oční poruchy“.
  5. ^ Zhang J, Stringer MD (červenec 2010). „Oční a obličejové žíly nejsou bezcenné“. Clin. Experiment. Oftalmol. 38 (5): 502–10. doi:10.1111 / j.1442-9071.2010.02325.x. PMID  20491800.
  6. ^ Brismar, G; Brismar, J (únor 1977). „Aseptická trombóza orbitálních žil a kavernózního sinu. Klinická symptomatologie“. Acta Ophthalmologica. 55 (1): 9–22. doi:10.1111 / j.1755-3768.1977.tb06091.x. PMID  576549.
  7. ^ Munckhof WJ, Krishnan A, Kruger P, Looke D (duben 2008). „Trombóza kavernózních dutin a meningitida z komunitně rezistentního meticilinu rezistentního Zlatý stafylokok infekce". Intern Med J. 38 (4): 283–7. doi:10.1111 / j.1445-5994.2008.01650.x. PMID  18380704.
  8. ^ Bhatia, K; Jones, NS (září 2002). „Septická kavernózní sinusová trombóza sekundární k sinusitidě: jsou indikována antikoagulancia? Přehled literatury“. The Journal of Laryngology and Otology. 116 (9): 667–76. doi:10.1258/002221502760237920. PMID  12437798.
  9. ^ Coutinho, J; de Bruijn, SF; Deveber, G; Stam, J (2011). "Antikoagulace pro trombózu mozkových dutin". Cochrane Database Syst Rev (CD002005): CD002005. doi:10.1002 / 14651858.cd002005.pub2. PMC  7065450. PMID  21833941.
  10. ^ Southwick, FS; Richardson EP, Jr.; Swartz, MN (březen 1986). „Septická trombóza durálních žilních dutin“. Lék. 65 (2): 82–106. doi:10.1097/00005792-198603000-00002. PMID  3512953. S2CID  38338711.
  11. ^ Gallagher, RM; Gross, CW; Phillips, CD (listopad 1998). "Hnisavé intrakraniální komplikace sinusitidy". Laryngoskop. 108 (11 Pt 1): 1635–42. doi:10.1097/00005537-199811000-00009. PMID  9818818.
  12. ^ Clifford-Jones, RE; Ellis, CJ; Stevens, JM; Turner, A (1. prosince 1982). „Trombóza kavernózních dutin“. Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry. 45 (12): 1092–1097. doi:10.1136 / jnnp.45.12.1092. PMC  2164682. PMID  20784555.
  13. ^ Igarashi, H; Igarashi, S; Fujio, N; Fukui, K; Yoshida, A (1995). „Magnetická rezonance při včasné diagnostice trombózy kavernózních dutin“. Ophthalmologica. 209 (5): 292–6. doi:10.1159/000310635. PMID  8570157.
  14. ^ Stříbro, HS; Morris, LR (květen 1983). „Hypopituitarismus sekundární k trombóze dutin sinusů“. Southern Medical Journal. 76 (5): 642–646. doi:10.1097/00007611-198305000-00027. PMID  6302919. S2CID  45343762.
  15. ^ Sahjpaul, RL; Lee, DH (duben 1999). „Infratentoriální subdurální empyém, hypofýzový absces a tromboflebitida septického kavernózního sinu sekundární k paranazální sinusitidě: kazuistika“. Neurochirurgie. 44 (4): 864–6, diskuse 866–8. doi:10.1097/00006123-199904000-00101. PMID  10201313.
  16. ^ Kozłowski, Z; Mazerant, M; Skóra, W; Dabrowska, K (2008). „[Sfenoidotomie - léčba pacientů s izolovanými chorobami sfenoidálního sinu]“. Otolaryngologia Polska. 62 (5): 582–6. doi:10.1016 / S0030-6657 (08) 70319-6. PMID  19004262.

Další čtení

externí odkazy

Klasifikace
Externí zdroje