Jícnové varixy - Esophageal varices

Jícnové varixy
Ostatní jménaEzofageální varix, jícnové varixy
Ezofageální varixy - wale.jpg
Gastroskopický obraz jícnových varixů s výraznými třešňově červenými skvrnami
SpecialitaGastroenterologie Hematologie
Příznakyzvracení krve černou stoličku
KomplikaceVnitřní krvácení, hypovolemický šok, srdeční zástava
PříčinyAlkoholismus
Diagnostická metodaEndoskopie

Jícnové varixy jsou extrémně rozšířené submukózní žíly ve spodní třetině jícen.[1] Nejčastěji jsou důsledkem portální hypertenze,[2] běžně kvůli cirhóza.[3] Lidé s jícnovými varixy mají silnou tendenci k rozvoji závažnosti krvácející které se neléčí, mohou být fatální. Varixy jícnu jsou obvykle diagnostikovány prostřednictvím esophagogastroduodenoscopy.[4]

Patogeneze

Jícnové varixy sedm dní poté páskování, zobrazující vředy v místě páskování

Horní dvě třetiny jícen jsou vypouštěny přes jícnové žíly, které přenášejí deoxygenovanou krev z jícnu do azygosova žíla, který zase odteče přímo do vynikající dutá žíla. Tyto žíly se nepodílejí na vývoji jícnových varixů. Spodní třetina jícnu je odváděna do povrchových žil lemujících sliznici jícnu, které odtékají do levá žaludeční žíla, který zase odteče přímo do portální žíla. Tyto povrchové žíly (obvykle mají průměr pouze přibližně 1 mm) se ve spojení s portální hypertenzí roztáhnou až na průměr 1–2 cm.

Normální portální tlak je přibližně 9 mmHg ve srovnání s tlakem dolní duté žíly 2–6 mmHg. Tím se vytvoří normální tlakový gradient 3–7 mmHg. Pokud tlak v portálu stoupne nad 12 mmHg, tento gradient stoupne na 7–10 mmHg.[5] Je uvažován gradient větší než 5 mmHg portální hypertenze. Při gradientech vyšších než 10 mmHg je krev protékající jaterním portálním systémem přesměrována z jater do oblastí s nižším žilním tlakem. Tohle znamená tamto kolaterální oběh se vyvíjí v dolní části jícen, břišní stěna, žaludek, a konečník. Malé krevní cévy v těchto oblastech se roztáhnou, stanou se tenkostěnnými a vypadají jako varikozity.

V situacích, kdy se zvyšují tlaky na portálu, například s cirhóza, dochází k dilataci žil v anastomóza, vedoucí k varixům jícnu.[3] Trombóza slezinové žíly je vzácný stav, který způsobuje varixy jícnu bez zvýšeného portálního tlaku. Splenektomie může vyléčit krvácení z varixů v důsledku trombózy slezinových žil.

Varixy se mohou tvořit také v jiných částech těla, včetně žaludek (žaludeční varixy), duodenum (duodenální varixy), a konečník (rektální varixy). Léčba těchto typů varixů se může lišit. V některých případech, schistosomiáza také vede k varixům jícnu.

Histologie

Axiální CT ukazující varixy jícnu u jaterní cirhózy s portální hypertenzí

Dilatované submukózní žíly jsou nejvýznamnějším histologickým znakem jícnových varixů. Expanze submukózy vede ke zvýšení sliznice nad okolní tkání, což je patrné během endoskopie a je klíčovým diagnostickým znakem. Důkaz nedávného varikálního krvácení zahrnuje nekróza a ulcerace sliznice. Důkazy o minulém krvácení z varixů zahrnují zánět a žilní trombóza.

Prevence

rentgen osoby s rozšířenými hady jako křečové žíly v jícnu sekundárně k Plicní Hypertenze.

Za ideálních okolností by lidé se známými varixy měli být léčeni, aby se snížilo riziko krvácení.[6] Neselektivní β-blokátory (např., propranolol, timolol nebo nadolol ) a dusičnany (např. isosorbid mononitrát (IMN) byly hodnoceny pro sekundární profylaxi. Neselektivní β-blokátory (ale ne kardioselektivní β-blokátory jako atenolol ) jsou preferovány, protože snižují oba srdeční výdej o β1 blokáda a splanchnický průtok krve blokováním vazodilatace β2 receptory na splanchnické vaskulatuře. Účinnost této léčby byla prokázána řadou různých studií.[7]

Nicméně neselektivní β-blokátory nebraňte tomu formace jícnových varixů.[8]

Pokud existují lékařské kontraindikace beta-blokátorů, jako je významné reaktivní onemocnění dýchacích cest, pak se často provádí léčba profylaktickou endoskopickou ligací varixů.[9]

Léčba

V nouzových situacích je péče zaměřena na zastavení ztráty krve, udržení objemu plazmy, nápravu poruch koagulace vyvolaných cirhózou a vhodné použití antibiotika jako chinolony nebo ceftriaxon. Resuscitace objemu krve by měla být provedena rychle a opatrně. Cílem by měla být hemodynamická stabilita a hemoglobin vyšší než 8 g / dl. Resuscitace veškeré ztracené krve vede ke zvýšení portálního tlaku, což vede k většímu krvácení. Objemová resuscitace může také zhoršit ascites a zvýšit portální tlak. (AASLD pokyny)

Terapeutický endoskopie je považována za pilíř urgentní léčby. Dva hlavní terapeutické přístupy jsou ligace varixů (páskování ) a skleroterapie.

V případech žáruvzdorného krvácení balónová tamponáda může být nezbytná Sengstaken-Blakemoreova trubice, obvykle jako most k další endoskopii nebo léčbě základní příčiny krvácení (tj. portální hypertenze). Operace devaskularizace jícnu, jako je Procedura Sugiura lze také použít k zastavení komplikovaného krvácení. Metody léčby portální hypertenze zahrnují: transjugulární intrahepatální portosystémový zkrat (TIPY), distální splenorenální zkrat nebo transplantace jater.

Doplněk výživy je nezbytný, pokud osoba nemohla jíst déle než čtyři dny.[10]

Terlipresin a oktreotid po dobu jednoho až pěti dnů.[11]

Viz také

Reference

  1. ^ Rubin, Raphael; Strayer, David S .; Rubin, Emanuel, eds. (2012). Rubinova patologie: klinicko-patologické základy medicíny (6. vydání). Lippincot Williams & Wilkins. str.612.
  2. ^ Cushman, James (01.01.2018), Harken, Alden H .; Moore, Ernest E. (eds.), „Kapitola 44 - Hypertenze portálu a varixy jícnu“, Abernathy's Surgical Secrets (sedmé vydání), Elsevier, str. 195–199, doi:10.1016 / b978-0-323-47873-1.00044-9, ISBN  978-0-323-47873-1, vyvoláno 2020-11-23
  3. ^ A b Awad, Joseph; Wattacheril, Julia (01.01.2012), Jarnagin, William R .; Blumgart, Leslie H. (eds.), „Kapitola 75B - Ezofageální varixy: Akutní léčba portální hypertenze“, Blumgartova chirurgie jater, slinivky břišní a žlučových cest (páté vydání), Filadelfie: W.B. Saunders, str. 1135–1138.e1, doi:10.1016 / b978-1-4377-1454-8.00120-x, ISBN  978-1-4377-1454-8, vyvoláno 2020-11-23
  4. ^ Biecker E, Schepke M, Sauerbruch T (2005). „Role endoskopie u portální hypertenze“. Dig Dis. 23 (1): 11–7. doi:10.1159/000084721. PMID  15920321.
  5. ^ Arguedas M (2003). „Kriticky nemocný pacient s játry: krvácení z varixů“. Semin Gastrointest Dis. 14 (1): 34–8. PMID  12610853.
  6. ^ Lebrec D, Poynard T, Hillon P, Benhamou JP (1981). „Propranolol k prevenci opakovaného gastrointestinálního krvácení u pacientů s cirhózou: kontrolovaná studie“. N Engl J Med. 305 (23): 1371–1374. doi:10.1056 / NEJM198112033052302. PMID  7029276.
  7. ^ Talwalkar JA, Kamath PS (2004). „Léčba založená na důkazech k terapii beta-blokátory u pacientů s cirhózou“. Am J Med. 116 (11): 759–766. doi:10.1016 / j.amjmed.2004.03.006. PMID  15144913.
  8. ^ Groszmann RJ, Garcia-Tsao G, Bosch J a kol. (2005). „Beta-blokátory k prevenci gastroezofageálních varixů u pacientů s cirhózou“ (PDF). N Engl J Med. 353 (21): 2254–2261. doi:10.1056 / NEJMoa044456. PMID  16306522.
  9. ^ Garcia-Tsao G, Sanyal AJ, Grace ND, Carey W (2007). „Prevence a léčba gastroezofageálních varixů a krvácení z varixů při cirhóze“. Hepatologie. 46 (3): 922–938. doi:10.1002 / hep.21907. PMID  17879356.CS1 maint: více jmen: seznam autorů (odkaz)
  10. ^ de Lédinghen V, Beau P, Mannant PR a kol. (1997). „Včasné krmení nebo enterální výživa u pacientů s cirhózou po krvácení z jícnových varixů? Randomizovaná kontrolovaná studie“. Kopat. Dis. Sci. 42 (3): 536–41. doi:10.1023 / A: 1018838808396. PMID  9073135.
  11. ^ Abid S, Jafri W, Hamid S a kol. (Březen 2009). „Terlipresin vs. oktreotid při krvácení z jícnových varixů jako adjuvantní léčba s endoskopickou ligací pásu: randomizovaná dvojitě zaslepená placebem kontrolovaná studie“. Dopoledne. J. Gastroenterol. 104 (3): 617–23. doi:10.1038 / ajg.2008.147. PMID  19223890.

externí odkazy

Klasifikace
Externí zdroje