Aortální disekce - Aortic dissection

Nesmí být zaměňována s Aneuryzma břišní aorty.
Aortální disekce
Schéma AoDissekt StanfordB en.png
Disekce sestupné části aorty (3), která začíná od levé podklíčkové tepny a sahá až k břišní aortě (4). Vzestupná aorta (1) a aortální oblouk (2) nejsou na tomto obrázku zahrnuty.
SpecialitaCévní chirurgie, kardiotorakální chirurgie
Příznakytěžké bolest na hrudi nebo v zádech zvracení, pocení, závratě[1][2]
KomplikaceMrtvice, mezenterická ischemie, ischémie myokardu, prasknutí aorty[2]
Obvyklý nástupNáhlý[1][2]
Rizikové faktoryVysoký krevní tlak, Marfanův syndrom, Turnerův syndrom, bikuspidální aortální chlopně, předchozí operace srdce, velké trauma, kouření[1][2][3]
Diagnostická metodaLékařské zobrazování[1]
PrevenceKontrola krevního tlaku, zákaz kouření [1]
LéčbaZávisí na typu[1]
PrognózaÚmrtnost bez léčby 10% (typ B), 50% (typ A)[3]
Frekvence3 na 100 000 ročně[3]

Aortální disekce (INZERÁT) nastane, když k úrazu nejvnitřnější vrstva z aorta umožňuje průtok krve mezi vrstvami stěny aorty, nutí vrstvy od sebe.[3] Ve většině případů je to spojeno s náhlým nástupem závažnosti bolest na hrudi nebo v zádech, často charakterizované jako „trhání“.[1][2] Také zvracení, pocení, a závratě může nastat.[2] Jiné příznaky mohou vyplývat ze sníženého přívodu krve do jiných orgánů, jako je např mrtvice nebo mezenterická ischemie.[2] Disekce aorty může rychle vést k úmrtí nedostatek průtoku krve do srdce nebo kompletní prasknutí aorty.[2]

AD je častější u pacientů s anamnézou vysoký krevní tlak, počet onemocnění pojivové tkáně které ovlivňují sílu stěny cév včetně Marfanův syndrom a Ehlers Danlosův syndrom, a bikuspidální aortální chlopně a předchozí operace srdce.[2][3] Velké trauma, kouření, kokain použití, těhotenství, a aneuryzma hrudní aorty, zánět tepen, a abnormální hladiny lipidů jsou také spojeny se zvýšeným rizikem.[1][2] Diagnóza je podezřelá na základě příznaků s lékařské zobrazování, jako počítačová tomografie, magnetická rezonance nebo ultrazvuk slouží k potvrzení a dalšímu vyhodnocení pitvy.[1] Dva hlavní typy jsou Stanford typu A, který zahrnuje první část aorty a typ B, který není.[1]

Prevence spočívá v kontrole krevního tlaku a nekouření.[1] Správa AD závisí na části aorty.[1] Disekce, které zahrnují první část aorty, obvykle vyžadují chirurgický zákrok.[1][2] Chirurgie může být provedena buď otevření v hrudi nebo z uvnitř cévy.[1] Disekce, které zahrnují druhou část aorty, lze obvykle léčit léky, které snižují krevní tlak a srdeční frekvenci, pokud nenastanou komplikace.[1][2]

AD je relativně vzácná a vyskytuje se odhadovanou rychlostí tři na 100 000 lidí ročně.[1][3] Je častější u mužů než u žen.[1] Typický věk při stanovení diagnózy je 63 let, přičemž přibližně 10% případů se vyskytuje před 40. rokem věku.[1][3] Bez léčby zemře přibližně polovina lidí s pitvami typu Stanford typu A do tří dnů a asi 10% lidí s pitvami typu Stanford typu B zemře do jednoho měsíce.[3] První případ AD byl popsán při zkoumání King George II Velké Británie po jeho smrti v roce 1760.[3] Chirurgii pro AD zavedl v padesátých letech 20. století Michael E. DeBakey.[3]

Příznaky a symptomy

Asi 96% jedinců s AD má silné bolesti s náhlým nástupem. Bolest lze popsat jako roztržení, bodnutí nebo ostrý pocit.[4] Asi 17% jedinců cítí migraci bolesti, jak se disekce rozšiřuje dolů po aortě.[5] Lokalizace bolesti je spojena s lokalizací disekce.[6] Přední bolest na hrudi je spojena s disekcemi zahrnujícími vzestupnou aortu, zatímco interskapulární bolest zad je spojena se sestupnými aortálními disekcemi. Pokud je bolest pleuritický v přírodě to může naznačovat akutní perikarditida způsobené krvácením do vak obklopující srdce. Jedná se o obzvláště nebezpečnou událost, která naznačuje, že je akutní perikardiální tamponáda může být bezprostřední. Perikardiální tamponáda je nejčastější příčinou úmrtí na AD.[7]

Zatímco bolest může být zaměňována s bolestí a infarkt, AD obvykle není spojena s dalšími sugestivními znaky, jako je srdeční selhání a EKG Změny. Mezi méně časté příznaky, které lze pozorovat v prostředí AD, patří městnavé srdeční selhání (7%), mdloby (9%), mrtvice (6%), ischemická periferní neuropatie, paraplegie, a srdeční zástava.[8] Pokud jedinec omdlel, asi v polovině času je to kvůli krvácení do perikardu, což vedlo k perikardiální tamponádě. Neurologické komplikace disekce aorty, jako např mrtvice a ochrnutí, jsou způsobeny zapojením jedné nebo více tepen zásobujících části centrální nervový systém.

Pokud AD zahrnuje břišní aortu, kompromis jednoho nebo obou renální tepny se vyskytuje v 5–8% případů, zatímco ischemie střev nastává asi 3% času.[9][10]

Krevní tlak

Lidé s AD mají často historii vysoký krevní tlak. Krevní tlak je při akutní AD velmi variabilní. Bývá vyšší u jedinců s distální disekcí. U jedinců s proximální AD se u 36% vyskytla hypertenze, u 25% přítomna hypotenze. Proximální AD má tendenci souviset s oslabením cévní stěny v důsledku cystická mediální degenerace. U těch, kteří mají distální (Stanfordův typ B) AD, 60-70% má vysoký krevní tlak, zatímco 2-3% má nízký krevní tlak.[11]

Těžká hypotenze při prezentaci je závažným prognostickým ukazatelem. Obvykle je spojena s perikardiální tamponádou, těžkou aortální insuficiencí nebo prasknutím aorty. Přesné měření krevního tlaku je důležité. V důsledku postižení může dojít k pseudohypotenzi (falešně nízké měření krevního tlaku) brachiocefalická tepna (dodávající pravou ruku) nebo levá podklíčková tepna (zásobuje levou paži).

Aortální nedostatečnost

Aortální nedostatečnost (AI) se vyskytuje v polovině až dvou třetinách vzestupné AD a diastolický srdeční šelest aortální insuficience je slyšet asi u 32% proximálních disekcí. Intenzita (hlasitost) šelestu závisí na krevním tlaku a může být neslyšitelná v případě nízkého krevního tlaku.

V prostředí vzestupné AD existuje pro AI několik příčin. Disekce může rozšířit mezikruží aortální chlopně, zabraňující usazování letáků ventilu. Disekce se může rozšířit do kořene aorty a oddělit letáky aortální chlopně. Alternativně po rozsáhlé intimní slze může intimální chlopeň propadnout do výtokový trakt levé komory způsobující intimitu intususcepce do aortální chlopně, čímž se zabrání správnému uzavření chlopně.

Infarkt myokardu

Infarkt vyskytuje se u 1–2% aortálních disekcí. Infarkt je způsoben účastí Koronární tepny, které v pitvě dodávají srdci okysličenou krev. Pravá koronární tepna je postižena častěji než levá koronární tepna. Pokud je infarkt myokardu léčen trombolytický terapie se úmrtnost zvyšuje na více než 70%, většinou kvůli krvácení do perikardiálního vaku srdeční tamponáda.

Pleurální výpotek

A pleurální výpotek (sběr tekutin v prostoru mezi plíce a hrudní stěna nebo membrána ) může být způsobeno buď krví z přechodného prasknutí aorty, nebo tekutinou v důsledku zánětlivé reakce kolem aorty. Pokud by se měl pleurální výpotek vyvinout v důsledku AD, je to častěji v levém hemithoraxu než v pravém hemithoraxu.

Příčiny

Disekce aorty je spojena s hypertenze (vysoký krevní tlak) a mnoho pojivová tkáň poruchy. Vaskulitida (zánět tepny) je zřídka spojena s aortální disekcí. Může to být také důsledek traumatu hrudníku. Asi 72 až 80% jedinců s disekcí aorty má v anamnéze hypertenzi. Nedovolené užívání drog se stimulanty, jako je kokain a metamfetamin je také modifikovatelným rizikovým faktorem pro AD.[12][13] Může to být také způsobeno kouřením.

A bikuspidální aortální chlopně (typ vrozené srdeční onemocnění zahrnující aortální chlopně ) se vyskytuje u 7–14% jedinců s disekcí aorty. Tito jedinci jsou náchylní k pitvě ve vzestupné aortě. Riziko disekce u jedinců s bikuspidální aortální chlopní není spojeno se stupněm stenóza ventilu.

Poruchy pojivové tkáně jako Marfanův syndrom, Ehlers-Danlosův syndrom, a Loeys – Dietzův syndrom zvýšit riziko disekce aorty.[11] Podobně vaskulitidy jako Takayasuova arteritida, obří arteritida, polyarteritis nodosa, a Behcetova choroba byly spojeny s následnou disekcí aorty.[11][12] Marfanův syndrom se vyskytuje u 5–9% jedinců, kteří podstoupili disekci aorty. V této podskupině se zvyšuje výskyt u mladých jedinců. Jedinci s Marfanovým syndromem mívají aneuryzma aorty a jsou náchylnější k proximálním disekcím aorty.[14]

Turnerův syndrom také zvyšuje riziko disekce aorty dilatací kořenů aorty.[15]

Trauma hrudníku vedoucí k disekci aorty lze rozdělit do dvou skupin podle příčiny: tupé poranění hrudníku (běžně autonehody ) a iatrogenní. Iatrogenní příčiny zahrnují trauma během srdeční katetrizace nebo kvůli balónková pumpa uvnitř aorty.

Disekce aorty může být pozdějším důsledkem operace srdce. Asi 18% jedinců s akutní disekcí aorty má v anamnéze operaci otevřeného srdce. Jedinci, kteří podstoupili náhradu aortální chlopně aortální nedostatečnost jsou zvláště vystaveni vysokému riziku, protože aortální nedostatečnost způsobuje zvýšený průtok krve ve vzestupné aortě. To může způsobit dilataci a oslabení stěn vzestupné aorty.

Syfilis pouze potenciálně způsobuje disekci aorty v terciárním stadiu.[16]

Patofyziologie

Krev proniká do intimy a vstupuje do mediální vrstvy.

Stejně jako u všech ostatních tepen je aorta tvořena třemi vrstvami, intima, média a adventitia. Intima je v přímém kontaktu s krví uvnitř cévy a skládá se hlavně z vrstvy endoteliální buňky na bazální membrána; médium obsahuje pojivovou a svalovou tkáň a céva je zvenčí chráněna adventicíí, která zahrnuje pojivovou tkáň.[17]

Při disekci aorty krev proniká do intimy a vstupuje do vrstvy média. Vysoký tlak trhá tkáň média od sebe podél laminované roviny rozdělující vnitřní dvě třetiny a vnější jednu třetinu média od sebe.[18] To se může šířit po délce aorty na proměnnou vzdálenost dopředu nebo dozadu. Disekce, které se šíří směrem k iliakální bifurkaci (s tokem krve), se nazývají anterográdní disekce a ty, které se šíří směrem ke kořeni aorty (naproti toku krve), se nazývají retrográdní disekce. Počáteční trhlina je obvykle do 100 mm od aortální chlopně, takže retrográdní disekce může snadno ohrozit perikard, který vede k hemoperikardu. Anterográdní disekce se mohou šířit až do iliakální bifurkace aorty, prasknout aortální stěnu nebo rekanalizovat do intravaskulárního lumenu, což vede k aortě s dvojitým válcem. Dvouhlavá aorta uvolňuje tlak průtoku krve a snižuje riziko prasknutí. Ruptura vede ke krvácení do tělesné dutiny a prognóza závisí na oblasti ruptury. Možné jsou jak retroperitoneální, tak perikardiální ruptury.

Histopatologický obraz disekujícího aneuryzmatu hrudní aorty u pacienta bez důkazu Marfanova syndromu: Poškozená aorta byla chirurgicky odstraněna a nahrazena umělou cévou, Victoria blue & HE skvrnou.

Zahajovací událost v disekci aorty je slza v intimní výstelce aorty. Kvůli vysokým tlakům v aortě vstupuje krev do média v místě slzy. Síla krve vstupující do média způsobí prodloužení slzy. Může se rozprostírat proximálně (blíže k srdci) nebo distálně (od srdce) nebo obojí. Krev prochází médii a vytváří a falešný lumen (pravý lumen je normální kanál krve v aortě). Oddělením falešného lumenu od pravého lumenu je vrstva intimní tkáně známá jako intimální chlopeň.

Drtivá většina aortálních disekcí pochází z intimní slzy v obou vzestupná aorta (65%), aortální oblouk (10%), nebo jen distálně od ligamentum arteriosum v sestupující hrudní aorta (20%).[je zapotřebí objasnění ]

Když krev stéká do falešného lumenu, může to způsobit sekundární slzy v intimě. Prostřednictvím těchto sekundárních slz může krev znovu vstoupit do skutečného lumenu.

I když není vždy jasné, proč může dojít k intimní slze, často to zahrnuje degeneraci kolagen a elastin které tvoří média. Toto je známé jako cystická mediální nekróza a je nejčastěji spojován s Marfanovým syndromem a je také spojován s Ehlers-Danlosovým syndromem.

U asi 13% aortálních disekcí nebyl nalezen žádný důkaz o intimní slze. V těchto případech je podnětná událost považována za intramurální hematom (způsobeno krvácením v médiích). Vzhledem k tomu, že v těchto případech neexistuje žádné přímé spojení mezi pravým lumenem a falešným lumenem, diagnostika disekce aorty pomocí aortografie je obtížné, pokud je příčinou intramurální hematom. Aortální disekce sekundární k intramurálnímu hematomu by měla být léčena stejně jako disekce způsobená intimní slzou.

Diagnóza

Diagnostický algoritmus disekce aorty

Vzhledem k různým příznakům disekce aorty je diagnóza někdy obtížná. U pacientů s nízkým krevním tlakem, neurologickými problémy a nerovnoměrnými pulsy by měla být zvýšena pozornost.[19]

Zatímco odběr dobré anamnézy od jednotlivce může silně naznačovat disekci aorty, diagnóza nemůže být vždy stanovena pouze anamnézou a fyzickými příznaky. Diagnóza se často provádí vizualizací intimální chlopně na diagnostickém zobrazovacím testu. Mezi běžné testy používané k diagnostice aortální disekce patří a CT vyšetření hrudníku s jodovaným kontrastním materiálem a transesofageální echokardiogram. Blízkost aorty k jícen umožňuje použití vysokofrekvenční ultrazvuk pro lepší anatomické obrazy. Mezi další testy, které lze použít, patří aortogram nebo angiogram magnetické rezonance aorty. Každý z těchto testů má klady a zápory a nemá stejnou citlivost a specificitu v diagnostice aortální disekce.

Obecně je zvolená zobrazovací technika založena na předběžné pravděpodobnosti diagnózy, dostupnosti testovací modality, stabilitě pacienta a citlivosti a specifičnosti testu.

D-dimer

Měření krve D-dimer úroveň může být užitečná při diagnostickém hodnocení. Hladinu nižší než 500 ng / ml lze považovat za důkaz proti diagnóze disekce aorty,[1][20] i když je tento pokyn použitelný pouze v případech považovaných za „nízké riziko“[21] a do 24 hodin od nástupu příznaků.[22] The Americká kardiologická asociace nedoporučuje použít tento test při stanovení diagnózy, protože důkazy jsou stále nezávazné.[23]

Rentgen hrudníku

Aortální disekce na CXR: Poznámka je vytvořena ze širokého knoflík aorty.

Rentgenografie hrudníku může prokázat změnu morfologie hrudní aorty, kterou lze pozorovat při disekci aorty. Klasicky nové rozšíření mediastinum na rentgenovém snímku je střední citlivost pro detekci vzestupné disekce aorty; toto zjištění je však nízké specifičnost, protože mnoho dalších stavů může způsobit zjevné rozšíření mediastina.

Existuje několik dalších souvisejících rentgenových nálezů:

  • „Znak vápníku“ popisuje zdánlivé oddělení intimální kalcifikace od vnějšího aortálního okraje o více než 10 mm.
  • Pleurální výpotky, častěji při sestupných aortálních disekcích a obvykle levostranný.
  • Ostatní: vyhlazení knoflík aorty deprese průdušek levého hlavního kmene, ztráta paratracheálního pruhu a odchylka trachey.

Důležité je, že rentgenovým snímkem hrudníku není detekovatelných asi 12 až 20% disekcí aorty; „normální“ rentgenový snímek hrudníku proto nevylučuje disekci aorty. Pokud existuje vysoké klinické podezření, je třeba provést citlivější zobrazovací test (CT angiogram, MR angiografie nebo transesofageální echo ) může být zaručena.

Počítačová tomografie

Angiografie počítačové tomografie je rychlý neinvazivní test, který poskytuje přesný trojrozměrný pohled na aortu. Tyto obrázky jsou vytvářeny rychlým, tenkým řezem řezů hrudníku a břicha a jejich kombinací v počítači za účelem vytvoření řezů řezu. K vymezení aorty na přesnost nezbytnou pro správnou diagnózu se do periferní žíly vstřikuje jodovaný kontrastní materiál. Kontrast se vstřikuje a skenování se provádí pomocí a sledování bolusu metoda. Tento typ skenování je načasován na injekci, aby zachytil kontrast při vstupu do aorty. Sken pak sleduje kontrast, když protéká cévou. Má citlivost 96 až 100% a specificitu 96 až 100%. Nevýhody zahrnují potřebu jodovaného kontrastního materiálu a neschopnost diagnostikovat místo intimní slzy.

  • CT s kontrastem demonstrujícím aneuryzmatickou dilataci a disekci vzestupné aorty (typ A Stanford)

  • CT hrudníku se sestupnou (typ B Stanford) disekcí aorty (červený kruh)

  • Výsledkem je disekce typu A s perikardiálním výpotkem.

MRI

MRI disekce aorty
1 Aorta sestupuje s pitváním
2 Aorta šíje

Magnetická rezonance (MRI) se také používá k detekci a hodnocení disekce aorty s citlivostí 98% a specificitou 98%. Vyšetření aorty pomocí MRI vytváří trojrozměrnou rekonstrukci aorty, která umožňuje lékaři určit umístění intimální slzy a zapojení vedlejších cév a lokalizovat jakékoli sekundární slzy. Jedná se o neinvazivní test, nevyžaduje použití jodovaného kontrastního materiálu a dokáže detekovat a kvantifikovat stupeň aortální nedostatečnosti.

Nevýhodou MRI skenování tváří v tvář aortální disekci je, že může být dostupné pouze ve větších nemocnicích a skenování je relativně časově náročné, což by mohlo být nebezpečné u lidí, kteří jsou již velmi nemocní. Vzhledem k magnetickým polím o vysoké intenzitě používaným během MRI jej nelze použít u jedinců s kovovými implantáty. Někteří lidé navíc mají zkušenosti klaustrofobie zatímco je obklopen magnetem magnetické rezonance.

Ultrazvuk

An echokardiogram zobrazení true lumen a falešný lumen disekce aorty: Na obrázku vlevo je vidět intimální chlopeň oddělující dva lumeny. Na obrázku vpravo tok barev během komory systola naznačuje, že horní lumen je pravý lumen.

The transesofageální echokardiogram (TEE) je dobrým testem v diagnostice aortální disekce s citlivostí až 98% a specificitou až 97%. Stala se preferovanou zobrazovací modalitou pro podezření na disekci aorty. Jedná se o relativně neinvazivní test, který vyžaduje, aby jedinec spolkl echokardiografickou sondu. To je obzvláště dobré při hodnocení AI v nastavení vzestupné aortální disekce a pro stanovení, zda se jedná o ostia (původ) koronárních tepen. Zatímco mnoho institucí poskytuje sedaci během transesofageální echokardiografie pro větší pohodlí pacienta, lze ji provést u spolupracujících jedinců bez použití sedace. Nevýhody TEE zahrnují neschopnost vizualizovat distální vzestupnou aortu (začátek aortální oblouk ) a sestupná břišní aorta, která leží pod žaludek. TEE může být technicky obtížné provést u jedinců s striktury jícnu nebo varixy.

Aortogram

Hlavní článek: Aortografie

Aortogram zahrnuje umístění katétru do aorty a injekci kontrastního materiálu při snímání rentgenového záření aorty. Postup je známý jako aortografie. Dříve se myslelo, že jde o diagnostiku Zlatý standard, byl nahrazen jinými, méně invazivními zobrazovacími způsoby.

Klasifikace

Klasifikace disekce aorty
Aortální pitva DeBakey typu I.pngAortální pitva DeBakey typu II.pngAortální pitva DeBakey typu III.png
Procento60%10–15%25–30%
TypDeBakey I.DeBakey IIDeBakey III
Stanford A (proximální)Stanford B (distální)

K popisu disekce aorty bylo použito několik různých klasifikačních systémů. Jedna taková klasifikace je založena na chroničnosti a označuje aortální disekce jako hyperakutní (trvání <24 hodin), akutní (2–7 dní), subakutní (8–30 dní) a chronické (> 30 dní).[12] Systémy, které se běžně používají, jsou založeny buď na anatomii pitvy, nebo na délce nástupu příznaků před prezentací. Stanfordský systém se nyní používá častěji, protože je více naladěn na správu pacienta.

DeBakey

Systém DeBakey, pojmenovaný po kardiotorakálním chirurgovi Michael E. DeBakey, je anatomický popis disekce aorty. Kategorizuje disekci podle toho, kde se nachází původní intimní slza, a podle rozsahu disekce (lokalizovaná buď na vzestupnou aortu nebo sestupnou aortu nebo zahrnuje jak vzestupnou, tak sestupnou aortu).[26]

  • Typ I. - pochází ze vzestupné aorty a šíří se alespoň do aortálního oblouku a často za ním distálně. Nejčastěji se vyskytuje u pacientů mladších 65 let a je nejsmrtelnější formou onemocnění.
  • Typ II - pochází ze vzestupné aorty a je omezena na ni.
  • Typ III - pochází ze sestupné aorty a zřídka se rozprostírá proximálně, ale rozšiřuje se distálně. Nejčastěji se vyskytuje u starších pacientů s ateroskleróza a hypertenze.

Stanford

Stanfordská klasifikace je rozdělena do dvou skupin, A a B, podle toho, zda jde o vzestupnou aortu.[27]

  • A - zahrnuje vzestupnou aortu a / nebo aortální oblouk a případně sestupnou aortu. Slza může pocházet ze vzestupné aorty, aortálního oblouku nebo vzácněji ze sestupné aorty. Zahrnuje DeBakey typu I a II.
  • B - zahrnuje sestupnou aortu nebo oblouk (distálně od levé podklíčkové tepny), bez zapojení vzestupné aorty. Zahrnuje DeBakey typu III.

Stanfordova klasifikace je užitečná, protože vyplývá z klinické praxe, protože vzestupné aortální disekce typu A obecně vyžadují primární chirurgickou léčbu, zatímco disekce typu B se obecně léčí lékařsky jako počáteční léčba chirurgickým zákrokem vyhrazeným pro jakékoli komplikace.

Hlavní indikací pro chirurgickou opravu disekcí typu A je prevence akutní hemoragické perikardiální tamponády v důsledku úniku krve disekovanými vrstvami intraperikardiální proximální aorty. Sekundární indikací je akutní nedostatečnost aortální chlopně (regurgitace): vzestupné aortální disekce často zahrnují aortální chlopně, která poté, co ztratila svou suspenzní podporu, se teleskopuje dolů do kořene aorty, což vede k nekompetenci aorty. Ventil musí být resuspendován, aby mohl být znovu usazen a aby bylo možné opravit nebo zabránit poranění koronární arterie. Rovněž je odstraněna oblast disekce a nahrazena Dacronovým štěpem, aby se zabránilo další disekci. Disekce typu B se však operací nezlepší z hlediska úmrtnosti, pokud nedojde k úniku, prasknutí nebo kompromisu k jiným orgánům, např. ledviny.

Prevence

Mezi uznávanými rizikovými faktory pro disekci aorty, hypertenzi, abnormálně vysoké hladiny lipidů (jako je cholesterol) v krvi a tabák ke kouření se považuje za rizikové faktory, kterým lze předcházet.[1]

Oprava zvětšení vzestupné aorty z aneuryzmatu nebo dříve nerozpoznaných a neléčených disekcí aorty se doporučuje, je-li větší než 6 cm (2,4 palce), aby se snížilo riziko disekce. Opravu lze doporučit, pokud má osoba větší než 4,5 cm (1,8 palce), pokud má jednu z několika poruch pojivové tkáně nebo má v rodinné anamnéze prasklou aortu.

Řízení

Při akutní disekci závisí volba léčby na jejím umístění. U disekce Stanford typu A (vzestupná aorta) je chirurgická léčba lepší než léčba lékařská.[Citace je zapotřebí ] U nekomplikovaných disekcí Stanford typu B (distální aorty) (včetně disekcí břišní aorty) je upřednostňována lékařská léčba před chirurgickým zákrokem.[Citace je zapotřebí ] Komplikované aortální disekce typu Stanford typu B vyžadují chirurgický zákrok po zahájení léčby.[Citace je zapotřebí ]

Riziko úmrtí v důsledku disekce aorty je nejvyšší během prvních několika hodin po zahájení disekce a poté klesá. Z tohoto důvodu se terapeutické strategie pro léčbu akutní disekce liší od chronické disekce. Akutní disekce je ta, při které se jedinec projeví během prvních dvou týdnů. Pokud se jednotlivci podařilo toto období okna přežít, jeho prognóza se zlepší. Asi 66% všech disekcí přítomných v akutní fázi. U osob, které se dostaví dva týdny po začátku disekce, se říká, že mají chronické aortální disekce. Tito jedinci byli sami vybráni jako přeživší akutní epizody a mohou být léčeni lékařskou terapií, pokud jsou stabilní.

Léky

Disekce aorty se obecně projevuje jako hypertenzní urgentní příhoda a hlavním cílem lékařského managementu je snížit smykové napětí ve stěně aorty (dP / dt (síla vyhození krve z levá komora )) snížením krevního tlaku a srdeční frekvence. Cílový krevní tlak by měl být a střední arteriální tlak (MAP) 60 až 75 mmHg nebo nejnižší tolerovaný krevní tlak. Počáteční poklesy by měly být přibližně o 20%.[2] Cílová srdeční frekvence je nižší než 65 tepů za minutu. U každé osoby, která prodělala disekci aorty, je nutná dlouhodobá kontrola krevního tlaku.

Beta-blokátory jsou léčbou první linie u pacientů s akutní a chronickou disekcí aorty. Při akutní disekci jsou rychle působící látky, které lze podávat intravenózně a mají dávky, které lze snáze upravit (např esmolol, propranolol nebo labetalol ) jsou preferovány. Vazodilatátory jako např nitroprusid sodný lze uvažovat u lidí s trvalým vysokým krevním tlakem, ale nikdy by se neměli používat samostatně, protože často stimulují a reflexní zvýšení srdeční frekvence.

Blokátory vápníkového kanálu lze použít při léčbě disekce aorty, zvláště pokud existuje kontraindikace užívání betablokátorů. Typicky používané blokátory kalciového kanálu jsou verapamil a diltiazem, protože jejich kombinovaný vazodilatátor a negativní inotropní účinky.

Pokud má jedinec refrakterní hypertenzi (přetrvávající hypertenze při maximálních dávkách tří různých tříd antihypertenziv), mělo by se zvážit zapojení renálních tepen do roviny disekce aorty.

Chirurgický

Indikace pro chirurgickou léčbu disekce aorty zahrnují akutní proximální disekci aorty a akutní distální disekci aorty s jednou nebo více komplikacemi. Komplikace zahrnují kompromitaci životně důležitého orgánu, prasknutí nebo hrozící prasknutí aorty, retrográdní disekci do vzestupné aorty. Ty jsou častější u anamnézy Marfanova syndromu nebo Ehlers-Danlosova syndromu.

Cílem chirurgického řešení disekce aorty je resekce (odstranění) nejzávažněji poškozených segmentů aorty a vyhlazení vstupu krve do falešného lumenu (jak při počáteční intimální slze, tak při sekundárních slzách podél cévy). I když lze provést excizi intimní slzy, významně to nemění úmrtnost.

Konkrétní použitá léčba závisí na segmentu nebo segmentech aorty. Některá ošetření jsou:

  • Otevřená aortální chirurgie s náhradou poškozené části aorty trubkovým štěpem (často vyrobeným z Dacron ) pokud nedojde k poškození aortální chlopně je viděn
  • Bentallův postup - výměna poškozené části aorty a výměna aortální chlopně
  • Davidův postup - výměna poškozené části aorty a reimplantace aortální chlopně
  • Oprava hrudní endovaskulární aorty, minimálně invazivní chirurgický zákrok obvykle kombinovaný s probíhajícím lékařským managementem
  • Výměna poškozené části aorty za bezšvové konektor cévního kruhu - vyztužený Dacronův štěp: Spojka vaskulárního prstence je titanový prstenec používaný jako stent ve vaskulárním štěpu k dosažení rychlé, krví zapečetěné a bezšíté anastomózy. Dvě brázdy na povrchu prstence slouží k fixaci cévního štěpu a aorty. Pásky použité ke svázání s kroužkem poskytují větší kontaktní povrchovou plochu než tradiční stehy, takže poskytují silnější anastomózu a lepší chirurgické výsledky.

Řada komorbidních stavů zvyšuje chirurgické riziko opravy aortální disekce. Mezi tyto podmínky patří:

Následovat

Uzavření lumenu aortální disekce typu B po lékařské péči

Dlouhodobé sledování u jedinců, kteří přežijí disekci aorty, zahrnuje přísnou kontrolu krevního tlaku. Relativní riziko pozdního prasknutí aneuryzma aorty je 10krát vyšší u jedinců s nekontrolovanou hypertenzí ve srovnání s jedinci se systolickým tlakem pod 130 mmHg.

Riziko úmrtí je nejvyšší v prvních dvou letech po akutní příhodě a během tohoto období je třeba jednotlivce pečlivě sledovat. Asi 29% pozdních úmrtí po operaci je způsobeno prasknutím buď disekujícího aneuryzmatu, nebo jiného aneuryzmatu. Kromě toho existuje 17% až 25% výskyt nové tvorby aneuryzmatu, obvykle kvůli dilataci zbytkového falešného lumenu. U těchto nových aneuryzmat je větší pravděpodobnost prasknutí kvůli jejich tenčím stěnám.

Doporučuje se sériové zobrazování aorty, přičemž preferovanou zobrazovací technikou je MRI.

Epidemiologie

Zjištění výskytu disekce aorty bylo obtížné, protože mnoho případů je diagnostikováno až po smrti (což lze připsat jiné příčině) a je často zpočátku chybně diagnostikováno. Disekce aorty postihuje odhadem 2,0–3,5 lidí na každých 100 000 každý rok. Studie ze Švédska naznačují, že výskyt disekce aorty může stoupat.[28] Muži jsou častěji postiženi než ženy: 65% všech lidí s disekcí aorty jsou muži. Průměrný věk při stanovení diagnózy je 63 let.[17] U žen před 40. rokem věku se polovina všech disekcí aorty vyskytuje během těhotenství (obvykle ve třetím trimestru nebo brzy po porodu doba).[29] K disekci dochází přibližně u 0,6% těhotenství.[30]

Prognóza

Riziko úmrtí při neléčené aortální disekci typu A.[3]
25%během prvních 24 hodin
50%za prvních 72 hodin
80%ve dvou týdnech
90%v prvním měsíci

Ze všech lidí s disekcí aorty 40% zemře okamžitě a nedostane se včas do nemocnice. Ze zbytku 1% zemře každou hodinu, takže prioritou je rychlá diagnostika a léčba. I po stanovení diagnózy zemře 5–20% během operace nebo v bezprostředním pooperačním období.[17] Při vzestupu disekce aorty, pokud se rozhodne, že operace není vhodná, 75% zemře během 2 týdnů. Při agresivní léčbě může být 30denní přežití hrudních disekcí až 90%.[31]

Dějiny

Nejdříve plně zdokumentovaný případ disekce aorty se připisuje Frank Nicholls v jeho pitva zpráva o King George II Velké Británie, který byl nalezen mrtvý 25. října 1760; zpráva popisuje disekci aortálního oblouku a do perikardu.[3][32] Termín „disekce aorty“ zavedl francouzský lékař J.P.Maunoir v roce 1802 a René Laennec označil stav „pitvající aneuryzma“.[3][33] Londýnský kardiolog Thomas Bevill Peacock přispělo k porozumění stavu zveřejněním dvou sérií dosud popsaných případů v literatuře: 19 případů v přehledu z roku 1843 a 80 v roce 1863.[33] Charakteristický příznak slzení bolesti na hrudi byl rozpoznán v roce 1855, kdy byl diagnostikován případ v životě.[33]

Chirurgie pro disekci aorty byla poprvé představena a vyvinuta Michael E. DeBakey, Denton Cooley a Oscar Creech, srdeční chirurgové sdružení s Baylor College of Medicine, Houston, Texas, v roce 1954. DeBakey sám vyvinul aortální disekci ve věku 97 let v roce 2005,[3] a podstoupil operaci v roce 2006.[34] Endovaskulární léčba disekce aorty byla vyvinuta v 90. letech.[3]

Společnost a kultura

Ritterova pravidla jsou kompilací připomenutí, symptomů a rizikových faktorů určených k prevenci chybné diagnózy pitvy hrudní aorty.[35] Pravidla byla pojmenována pro Společnost tří herec John Ritter, který zemřel na pitvu hrudní aorty v roce 2003. Ritterovi byla původně diagnostikována nesprávná diagnóza a následně byl léčen na infarkt.[36] Pravidla vypracovala Dianna Milewicz z University of Texas Health Science Center v Houstonu sedm let po Ritterově smrti a byly společně publikovány Nadací Johna Rittera a Koalicí pro aortální nemoc hrudní.[35][36][37]

V roce 2020 tchajwanský bavič Alien Huang zemřel ve svém domě pitvou aorty.[38]

Viz také

Reference

  1. ^ A b C d E F G h i j k l m n Ó p q r s t Nienaber, CA; Clough, RE (28. února 2015). "Řízení akutní disekce aorty". Lanceta. 385 (9970): 800–11. doi:10.1016 / s0140-6736 (14) 61005-9. PMID  25662791.
  2. ^ A b C d E F G h i j k l m Bílá, A; Broder, J; Mando-Vandrick, J; Wendell, J; Crowe, J (2013). „Akutní nouze aorty - část 2: disekce aorty“. Advanced Emergency Nursing Journal. 35 (1): 28–52. doi:10.1097 / tme.0b013e31827145d0. PMID  23364404.
  3. ^ A b C d E F G h i j k l m n Ó Criado FJ (2011). „Disekce aorty: 250letá perspektiva“. Tex Heart Inst J. 38 (6): 694–700. PMC  3233335. PMID  22199439.
  4. ^ Robert O. Bonow; Douglas L. Mann; Douglas P. Zipes; Peter Libby (25. února 2011). E-kniha Braunwaldovy choroby srdce: Učebnice kardiovaskulární medicíny. Elsevier Health Sciences. str. 1321. ISBN  1-4377-2770-0.
  5. ^ John Marx; Ron Walls; Robert Hockberger (1. srpna 2013). Rosenova urgentní medicína - koncepty a elektronická kniha o klinické praxi. Elsevier Health Sciences. str. 1125. ISBN  978-1-4557-4987-4.
  6. ^ John Elefteriades (23. března 2007). Akutní aortální nemoc. CRC Press. str. 31. ISBN  978-1-4200-1976-6.
  7. ^ Isselbacher E.M .; Cigarroa J.E .; Eagle K.A. (1994). „Srdeční tamponáda komplikuje disekci proximální aorty. Je perikardiocentéza škodlivá?“. Oběh. 90 (5): 2375–2378. doi:10.1161 / 01.CIR.90.5.2375. PMID  7955196. Archivováno z původního dne 2016-03-18.
  8. ^ Sheikh, AS; Ali, K; Mazhar, S (3. září 2013). "Akutní aortální syndrom". Oběh. 128 (10): 1122–7. doi:10.1161 / oběhaha.112.000170. PMID  24002714.
  9. ^ Orihashi K (květen 2016). „Mesenterická ischemie při akutní disekci aorty“. Surg. Dnes. 46 (5): 509–16. doi:10.1007 / s00595-015-1193-4. PMID  26024781.
  10. ^ Kamman AV, Yang B, Kim KM, Williams DM, Michael Deeb G, Patel HJ (2017). „Visceral Malperfusion in Aortic Dissection: The Michigan Experience“. Semin. Thorac. Cardiovasc. Surg. 29 (2): 173–178. doi:10.1053 / j.semtcvs.2016.10.002. PMID  28823323.
  11. ^ A b C Alfson, DB; Ham, SW (srpen 2017). "Aortální disekce typu B: Současné pokyny pro léčbu". Kardiologické kliniky. 35 (3): 387–410. doi:10.1016 / j.ccl.2017.03.007. PMID  28683909.
  12. ^ A b C Lech, C; Swaminathan, A (listopad 2017). „Abdominální aortální situace“. Kliniky urgentní medicíny v Severní Americe. 35 (4): 847–67. doi:10.1016 / j.emc.2017.07.003. PMID  28987432.
  13. ^ Stankowski RV, Kloner RA, Rezkalla SH (srpen 2015). „Kardiovaskulární důsledky užívání kokainu“. Trendy Cardiovasc. Med. 25 (6): 517–26. doi:10.1016 / j.tcm.2014.12.013. PMID  25657055.
  14. ^ Cook JR, Ramirez F (2014). Klinické, diagnostické a terapeutické aspekty Marfanova syndromu. Adv. Exp. Med. Biol. Pokroky v experimentální medicíně a biologii. 802. str. 77–94. doi:10.1007/978-94-007-7893-1_6. ISBN  978-94-007-7892-4. PMID  24443022.
  15. ^ Výbor pro praxi Americké společnosti pro reprodukční medicínu (listopad 2006). „Zvýšená kardiovaskulární úmrtnost matek spojená s těhotenstvím u žen s Turnerovým syndromem“. Plod Sterilní. 86 (5 doplňků): S127–8. doi:10.1016 / j.fertnstert.2006.08.082. PMID  17055808.
  16. ^ Kamalakannan D, Rosman HS, Eagle KA (říjen 2007). „Akutní disekce aorty“. Crit Care Clin. 23 (4): 779–800, vi. doi:10.1016 / j.ccc.2007.07.002. PMID  17964363.
  17. ^ A b C Hiratzka LF, Bakris GL, Beckman JA a kol. (Duben 2010). "2010 ACCF/AHA/AATS/ACR/ASA/SCA/SCAI/SIR/STS/SVM guidelines for the diagnosis and management of patients with Thoracic Aortic Disease: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines, American Association for Thoracic Surgery, American College of Radiology, American Stroke Association, Society of Cardiovascular Anesthesiologists, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society of Interventional Radiology, Society of Thoracic Surgeons, and Society for Vascular Medicine". Oběh. 121 (13): e266–369. doi:10.1161/CIR.0b013e3181d4739e. PMID  20233780. Archivováno from the original on 2013-06-09.
  18. ^ Das M., Mahnken A.H. and Wildberger J.E., “Dual Energy: CTA Aorta” in Seidensticker P.R. and Hofmann L.K. (eds.), Dual Source CT Imaging[trvalý mrtvý odkaz ], Springer Medizin Verlag, Heidelberg, 2008. ISBN  978-3-540-77601-7.
  19. ^ Ohle, R; Kareemi, HK; Wells, G; Perry, JJ (18 December 2017). "Clinical Examination for Acute Aortic Dissection: A Systematic Review and Meta-analysis". Akademická pohotovostní medicína. 25 (4): 397–412. doi:10.1111/acem.13360. PMID  29265487.
  20. ^ Shimony, A; Filion, KB; Mottillo, S; Dourian, T; Eisenberg, MJ (2011-04-15). "Meta-analysis of usefulness of d-dimer to diagnose acute aortic dissection". The American Journal of Cardiology. 107 (8): 1227–34. doi:10.1016/j.amjcard.2010.12.027. PMID  21296332.
  21. ^ Asha, SE; Miers, JW (21 March 2015). "A Systematic Review and Meta-analysis of D-dimer as a Rule-out Test for Suspected Acute Aortic Dissection". Annals of Emergency Medicine. 66 (4): 368–78. doi:10.1016/j.annemergmed.2015.02.013. PMID  25805111.
  22. ^ Bossone, E; Suzuki, T; Eagle, KA; Weinsaft, JW (May 2013). "Diagnosis of acute aortic syndromes : imaging and beyond". Herz. 38 (3): 269–76. doi:10.1007/s00059-012-3710-1. PMID  23263244.
  23. ^ Bruce M. Lo (December 2013). "An Evidence-Based Approach To Acute Aortic Syndromes". Praxe urgentní medicíny. 15 (12). Archivováno z původního dne 2013-12-04.
  24. ^ A b "UOTW #17 - Ultrasound of the Week". Ultrazvuk týdne. 12. září 2014. Archivováno z původního dne 9. května 2017. Citováno 27. května 2017.
  25. ^ A b "UOTW #55 - Ultrasound of the Week". Ultrazvuk týdne. 8. srpna 2015. Archivováno z původního dne 9. května 2017. Citováno 27. května 2017.
  26. ^ DeBakey ME, Henly WS, Cooley DA, Morris GC Jr, Crawford ES, Beall AC Jr (Jan 1965). "Surgical management of dissecting aneurysms of the aorta". J Thorac Cardiovasc Surg. 49: 130–49. doi:10.1016/S0022-5223(19)33323-9. PMID  14261867.
  27. ^ Daily PO, Trueblood HW, Stinson EB, Wuerflein RD, Shumway NE (Sep 1970). "Management of acute aortic dissections". Ann. Thorac. Surg. 10 (3): 237–47. doi:10.1016/S0003-4975(10)65594-4. PMID  5458238.
  28. ^ Olsson Ch.; Thelin S.; Ståhle E.; Ekbom A.; Granath F. (2006). "Thoracic Aortic Aneurysm and Dissection. Increasing Prevalence and Improved Outcomes Reported in a Nationwide Population-Based Study of More Than 14 000 Cases From 1987 to 2002". Oběh. 114 (24): 2611–2618. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.106.630400. PMID  17145990. Archivováno z původního dne 2016-08-07.
  29. ^ Ho M. and Liang D., “Diseases of the Aorta”, Chap. 11 in Ardehali A., Pérez M. and Wang P. (eds), A Practical Approach to Cardiovascular Medicine, John Wiley & Sons, 2013, 352 pp. ISBN  978-1-4051-8039-9.
  30. ^ Wanga S, Silversides C, Dore A, de Waard V, Mulder B (January 2016). "Pregnancy and Thoracic Aortic Disease: Managing the Risks". Může J Cardiol. 32 (1): 78–85. doi:10.1016/j.cjca.2015.09.003. PMID  26604124.
  31. ^ Woo KM, Schneider JI (November 2009). "High-risk chief complaints I: chest pain--the big three". Emerg. Med. Clin. North Am. 27 (4): 685–712, x. doi:10.1016/j.emc.2009.07.007. PMID  19932401.
  32. ^ Nicholls F (1761). "Observations concerning the body of his late majesty". Filozofické transakce královské společnosti. 52: 265–274. doi:10.1098/rstl.1761.0052. Archivováno from the original on 2015-03-30.
  33. ^ A b C Leonard JC (July 1979). „Thomas Bevill Peacock a raná historie pitvajícího aneuryzmatu“. Br Med J. 2 (6184): 260–2. doi:10.1136 / bmj.2.6184.260. PMC  1595580. PMID  383194.
  34. ^ Altman LK (2006-12-25). "The Man on the Table Devised the Surgery". New York Times. Archivováno od originálu dne 2013-09-16. Citováno 2013-05-27.
  35. ^ A b "Ritter Rules". Thoracic Aortic Disease Coalition. Archivovány od originál dne 5. ledna 2016. Citováno 6. ledna 2016.
  36. ^ A b "John Ritter Legacy Lives in 'Ritter Rules'". Zprávy CBS. Archivováno z původního dne 5. ledna 2016. Citováno 6. ledna 2016.
  37. ^ "Ritter Rules". The John Ritter Foundation For Aortic Health. Archivováno z původního dne 24. prosince 2015. Citováno 6. ledna 2016.
  38. ^ hermesauto (2020-09-19). "Taiwanese host Alien Huang's death due to aortic dissection". Straits Times. Citováno 2020-09-19.

externí odkazy

Klasifikace
Externí zdroje