Krvácení z horní části trávicího traktu - Upper gastrointestinal bleeding

Krvácení z horní části trávicího traktu
Ostatní jménaKrvácení do horní části trávicího traktu, gastroragie, krvácení do horního GI, krvácení z UGI
DU 2.jpg
Endoskopický obraz zadní stěny duodenální vřed s čistým podkladem, který je častou příčinou krvácení do horní části gastrointestinálního traktu.
SpecialitaGastroenterologie
PříznakyHemateméza (zvracení krve), zvracení mleté ​​kávy, melena, hematochezie (kaštanově zbarvená stolice) v závažných případech

Krvácení z horní části trávicího traktu je gastrointestinální krvácení v horní část gastrointestinálního traktu, obvykle definovaná jako krvácení způsobené jícen, žaludek nebo duodenum. Krev může být pozorována u zvracení nebo v pozměněné podobě jako černá stolička. V závislosti na množství ztráty krve mohou být příznaky šokovat.

Krvácení z horní části trávicího traktu může být způsobeno peptické vředy, žaludeční eroze, jícnové varixy a vzácnější příčiny jako rakovina žaludku. Počáteční posouzení zahrnuje měření krevní tlak a Tepová frekvence, stejně jako krevní testy určit hemoglobin.

Významné krvácení do horní části trávicího traktu je považováno za a zdravotnická pohotovost. Výměna kapaliny, stejně jako krevní transfúze, může být požadováno. Endoskopie se doporučuje do 24 hodin a krvácení lze zastavit různými technikami.[1] Inhibitory protonové pumpy jsou často používány.[2] Kyselina tranexamová může být také užitečné.[2] Postupy (např TIPY k léčbě varixů). Opakované nebo refrakterní krvácení může vést k potřebě chirurgická operace, ačkoli se to stalo neobvyklým v důsledku lepší endoskopické a lékařské léčby.

Krvácení z horní části gastrointestinálního traktu postihuje přibližně 50 až 150 lidí na 100 000 ročně. Představuje více než 50% případů gastrointestinálního krvácení.[2] V závislosti na jeho závažnosti s sebou nese odhadované riziko úmrtí 11%.[3]

Příznaky a symptomy

Osoby s krvácením do horního zažívacího traktu se často vyskytují hemateméza, zvracení mleté ​​kávy, melena nebo hematochezie (kaštanově zbarvená stolice), pokud je krvácení silné. Projevy krvácení závisí na množství a místě krvácení. Osoba s krvácením do horního gastrointestinálního traktu může také mít komplikace anémie, počítaje v to bolest na hrudi, synkopa, únava a dušnost.[Citace je zapotřebí ]

The vyšetření provádí lékař soustředí se na následující věci:[Citace je zapotřebí ]

Laboratorní nálezy zahrnují anémie, koagulopatie a zvýšené Poměr BUN ku kreatininu.

Příčiny

Žaludeční vřed v antrum z žaludek s překrývající se sraženinou. Patologie byla v souladu s žaludeční lymfom.

Řada léků zvyšuje riziko krvácení včetně NSAID a SSRI. SSRI zdvojnásobte rychlost krvácení z horní části gastrointestinálního traktu.[4]

Existuje mnoho příčin krvácení do horního gastrointestinálního traktu. Příčiny jsou obvykle anatomicky rozděleny do jejich umístění v horní části gastrointestinálního traktu.[Citace je zapotřebí ]

Lidé jsou obvykle rozvrstveni na to, aby měli buď variceal nebo nevarikální zdroje krvácení do horní části gastrointestinálního traktu, protože tyto dva mají různé léčebné algoritmy a prognózu.[Citace je zapotřebí ]

Mezi příčiny krvácení do horního zažívacího traktu patří:

Diagnóza

Endoskopické obrázek malého žaludeční vřed s viditelnou nádobou

Diagnóza krvácení z horní části gastrointestinálního traktu se předpokládá, když je dokumentována hemateméza. Při absenci hematemézy je horní zdroj gastrointestinálního krvácení pravděpodobný v přítomnosti alespoň dvou faktorů: černá stolice, věk <50 let a poměr dusíku a kreatininu v moči v krvi 30 nebo více. Při absenci těchto nálezů zvažte nasogastrický aspirát, abyste určili zdroj krvácení. Pokud je aspirát pozitivní, je krvácení z horní části gastrointestinálního traktu větší než 50%, ale není dostatečně vysoké, aby to bylo jisté. Pokud je aspirát negativní, zdroj gastrointestinálního krvácení je pravděpodobně nižší. Přesnost aspirátu se zvyšuje pomocí testu Gastroccult.[Citace je zapotřebí ]

Diagnostické testování

Nejsilnějším prediktorem krvácení z horní části gastrointestinálního traktu je černá stolice, věk <50 let a poměr dusíku a kreatininu v moči v krvi 30 nebo více.[8][9]

Nasogastrický aspirát může pomoci určit místo krvácení a tím řídit počáteční počáteční diagnostické a léčebné plány. Nasogastrický aspirát má citlivost 42%, specificita 91%, negativní prediktivní hodnota 64%, pozitivní prediktivní hodnota 92% a celková přesnost 66% při diferenciaci krvácení z horní části gastrointestinálního traktu od distálního krvácení vaz Treitzův.[8] Pozitivní aspirát je užitečnější než negativní aspirát. Menší studie zjistila senzitivitu 79% a specificitu 55%, což jsou poněkud opačné výsledky než Witting.[10]

Určení, zda je krev v žaludečním obsahu, ať už ve zvracení nebo ve sání, je obtížné. Testy snímků jsou založeny na orthotolidin (Tablety Hematest s činidly a Bili-Labstix) nebo guaiac (Hemoccult a Gastroccult). Rosenthal shledal testy založené na orthotolidinu citlivějšími než specifické; citlivost testu Hemoccult snížena o kyselé prostředí; a Gastroccultův test je nejpřesnější.[11] Cuellar našel následující výsledky:

Určení, zda je krev v žaludečním aspirátu[10]
NálezCitlivostSpecifičnostPozitivní prediktivní hodnota
(prevalence 39%)		Negativní prediktivní hodnota
(prevalence 39%)
Gastroccult95%82%77%96%
Hodnocení lékaře79%55%53%20%

Holman použil simulované žaludeční vzorky a zjistil, že Hemoccultův test má významné problémy s nespecifičností a falešně pozitivními výsledky, zatímco Gastroccultův test byl velmi přesný.[12]Holman zjistil, že do 120 sekund po aplikaci vývojky byl test Hemoccult pozitivní Všechno kontrolní vzorky.

Bodovací systém zvaný Glasgow-Blatchford nalezeno skóre krvácení 16% lidí s krvácením z horní části gastrointestinálního traktu mělo skóre Glasgow-Blatchford „0“, považované za nízké. Mezi těmito lidmi nebyla nutná žádná úmrtí ani zásahy a bylo možné je efektivně léčit ambulantně.[13] [14]

Skóre se rovná "0", pokud jsou k dispozici následující:

  1. Hladina hemoglobinu> 12,9 g / dL (muži) nebo> 11,9 g / dL (ženy)
  2. Systolický krevní tlak> 109 mm Hg
  3. Pulz <100 / min
  4. Hladina dusíku v močovině v krvi <18,2 mg / dL
  5. Žádná melena ani synkopa
  6. Žádné minulé nebo současné onemocnění jater nebo srdeční selhání

Bayesiánský výpočet

Uvedené prediktivní hodnoty jsou založeny na prevalenci krvácení do horní části gastrointestinálního traktu v příslušných studiích. Ke generování prediktivních hodnot pro další prevalenci lze použít klinickou kalkulačku.[Citace je zapotřebí ]

Léčba

Počáteční zaměření je na resuscitace počínaje řízením dýchacích cest a resuscitací tekutin pomocí intravenózních tekutin nebo krve.[15] Řada léků může zlepšit výsledky v závislosti na zdroji krvácení.[15] Ačkoli se v nově vznikajícím prostředí často podávají inhibitory protonové pumpy, neexistují žádné důkazy o tom, že tyto léky snižují úmrtnost, krvácení nebo potřebu chirurgických zákroků.[16] Po dokončení počáteční resuscitace je zahájena léčba, aby se snížila pravděpodobnost opětovného krvácení a napravila jakákoli anémie, kterou mohlo krvácení způsobit. Ti s Skóre Glasgow Blatchford méně než 2 nemusí vyžadovat přijetí do nemocnice.[17]

Peptické vředy

Na základě důkazů od lidí s jinými zdravotními problémy krystaloid a koloidy jsou považovány za rovnocenné pro krvácení z peptického vředu.[15] U lidí s potvrzeným peptickým vředem inhibitory protonové pumpy nesnižujte úmrtnost, pozdější krvácení ani potřebu chirurgického zákroku.[18] Mohou však snížit známky krvácení při endoskopii.[18] U pacientů s méně závažným onemocněním a tam, kde je rychle k dispozici endoskopie, mají méně bezprostřední klinický význam.[19] Kyselina tranexamová může být efektivní pro snížení úmrtnosti, ale důkazy o tom jsou slabé.[15][20] Ale důkazy jsou slibné.[21] Somatostatin a oktreotid Přestože nebylo doporučeno pro krvácení z varixů, nebylo zjištěno, že by byly obecně použitelné pro krvácení z varixů.[15]

Varixální krvácení

Pro počáteční koloidní výměnu tekutin nebo albumin je preferován u lidí s cirhózou.[15] Léky obvykle zahrnují oktreotid nebo pokud není k dispozici vazopresin a nitroglycerin ke snížení tlaku na portálu.[22] To je obvykle navíc endoskopické pruhy nebo skleroterapie pro varixy.[22] Pokud je to dostatečné, pak beta-blokátory a dusičnany lze použít k prevenci opětovného krvácení.[22] Pokud krvácení pokračuje, pak balónová tamponáda s a Trubka Sengstaken-Blakemore nebo Minnesota trubice lze použít ve snaze mechanicky stlačit varixy.[22] Poté může následovat a transjugulární intrahepatální portosystémový zkrat.[22]

Krevní produkty

Pokud se použije velké množství červených krvinek v balení krevní destičky a čerstvá zmrazená plazma by měly být podávány jako prevence koagulopatie.[15] Některé důkazy podporují zdržení transfuzí krve u těch, kteří mají a hemoglobin vyšší než 7 až 8 g / dl a pouze mírné krvácení.[15][23] Pokud je INR větší než 1,5 až 1,8 korekce u čerstvé zmrazené plazmy, protrombinový komplex může snížit úmrtnost.[15]

Postupy

Výše uvedený vřed po endoskopickém výstřižku

Výhody versus rizika umístění a nasogastrická trubice u pacientů s krvácením do horní části gastrointestinálního traktu nejsou stanoveny.[15] Doporučuje se endoskopie do 24 hodin.[15] Prokinetické látky, jako je erythromycin před endoskopií může snížit množství krve v žaludku a tím zlepšit pohled obsluhy.[15] Včasná endoskopie zkracuje dobu hospitalizace a množství potřebných krevních transfuzí.[15] Inhibitory protonové pumpy, pokud nebyly zahájeny dříve, se doporučují u pacientů, u kterých se vyskytují známky vysokého rizika krvácení.[15] Rovněž se doporučuje, aby lidé s vysoce rizikovými příznaky byli drženi v nemocnici po dobu nejméně 72 hodin.[15]Krev se k nápravě anémie nedoporučuje, pokud není pacient kardiovaskulárně nestabilní, protože to může zhoršit výsledky.[23] Lze použít perorální železo, ale to může vést k problémům s dodržováním předpisů, tolerancí, ztmavnutí stolice, což může maskovat důkazy o opětovném krvácení a bývá pomalé, zvláště pokud se používá ve spojení s inhibitory protonové pumpy. Parenterální Železo se v těchto případech stále častěji používá ke zlepšení výsledků pacientů a zneužití krve.[Citace je zapotřebí ]

Prognóza

V závislosti na jeho závažnosti může krvácení z horní části gastrointestinálního traktu nést odhadované riziko úmrtí 11%.[3] Přežití se však zlepšilo na přibližně 2 procenta, pravděpodobně v důsledku zlepšení lékařské terapie a endoskopické kontroly krvácení.[24]

Epidemiologie

Asi 75% lidí se prezentuje na internetu pohotovostní oddělení s gastrointestinálním krvácením mají horní zdroj.[9] Diagnóza je jednodušší, když mají lidé hematemézu. Při absenci hematemézy má 40% až 50% lidí na pohotovosti s gastrointestinálním krvácením horní zdroj.[8][10][25]

Viz také

Reference

  1. ^ Barkun, AN; Almadi, M; Kuipers, EJ; Laine, L; Sung, J; Tse, F; Leontiadis, GI; Abraham, NS; Calvet, X; Chan, FKL; Douketis, J; Enns, R; Gralnek, IM; Jairath, V; Jensen, D; Lau, J; Lip, GYH; Loffroy, R; Maluf-Filho, F; Meltzer, AC; Reddy, N; Saltzman, JR; Marshall, JK; Bardou, M (22. října 2019). „Léčba nevarikálního krvácení do horního gastrointestinálního traktu: Doporučení směrnice od mezinárodní konsensuální skupiny“. Annals of Internal Medicine. 171 (11): 805–822. doi:10,7326 / M19-1795. PMC  7233308. PMID  31634917.
  2. ^ A b C Beyda, R; Johari, D (22. července 2019). "Kyselina tranexamová pro krvácení z horní části gastrointestinálního traktu". Akademická pohotovostní medicína. 26 (10): 1181–1182. doi:10.1111 / acem.13835. PMID  31329328.
  3. ^ A b Britská společnost pro gastroenterologickou endoskopickou komisi (říjen 2002). „Non-variceal horní gastrointestinální krvácení: pokyny“. Střevo. 51 Suppl 4: iv1–6. doi:10.1136 / gut.51.suppl_4.iv1 (neaktivní 10. 11. 2020). PMC  1867732. PMID  12208839.CS1 maint: DOI neaktivní od listopadu 2020 (odkaz)
  4. ^ „Jsou SSRI spojeny s krvácením do horního gastrointestinálního traktu u dospělých?“. Globální rodinný lékař.
  5. ^ Graber CJ a kol. (2007). „Steh v čase - 64letý muž s anamnézou ischemické choroby srdeční a periferních cévních chorob byl přijat do nemocnice s několikaměsíční anamnézou horeček, zimnice a únavy“. N Engl J Med. 357 (10): 1029–34. doi:10.1056 / NEJMcps062601. PMID  17804848.
  6. ^ Sierra J, Kalangos A, Faidutti B, Christenson JT; Kalangos; Faidutti; Christenson (2003). „Aorto-enterická píštěl je vážnou komplikací aortální chirurgie. Moderní trendy v diagnostice a terapii“. Kardiovaskulární chirurgie (Londýn, Anglie). 11 (3): 185–8. doi:10.1016 / S0967-2109 (03) 00004-8. PMID  12704326.CS1 maint: více jmen: seznam autorů (odkaz)
  7. ^ Cendan JC, Thomas JB, Seeger JM; Thomas Jb; Seeger (2004). „Dvacet jedna případů aortoenterické píštěle: lekce pro všeobecného chirurga“. Americký chirurg. 70 (7): 583–7, diskuse 587. PMID  15279179.CS1 maint: více jmen: seznam autorů (odkaz)
  8. ^ A b C Witting MD, Magder L, Heins AE, Mattu A, Granja CA, Baumgarten M; Magder; Heins; Mattu; Granja; Baumgarten (2006). "ED prediktory krvácení z horního gastrointestinálního traktu u pacientů bez hematemézy". Am J Emerg Med. 24 (3): 280–5. doi:10.1016 / j.ajem.2005.11.005. PMID  16635697.CS1 maint: více jmen: seznam autorů (odkaz)
  9. ^ A b Ernst AA, Haynes ML, Nick TG, Weiss SJ; Haynes; Nick; Weiss (1999). "Užitečnost poměru močovina / kreatinin v krvi v gastrointestinálním krvácení". Am J Emerg Med. 17 (1): 70–2. doi:10.1016 / S0735-6757 (99) 90021-9. PMID  9928705.CS1 maint: více jmen: seznam autorů (odkaz)
  10. ^ A b C Cuellar RE, Gavaler JS, Alexander JA a kol. (1990). „Krvácení do zažívacího traktu. Hodnota nasogastrického aspirátu“. Archiv vnitřního lékařství. 150 (7): 1381–4. doi:10.1001 / archinte.150.7.1381. PMID  2196022.
  11. ^ Rosenthal P, Thompson J, Singh M; Thompson; Singh (1984). "Detekce okultní krve v žaludeční šťávě". J. Clin. Gastroenterol. 6 (2): 119–21. doi:10.1097/00004836-198404000-00004. PMID  6715849.CS1 maint: více jmen: seznam autorů (odkaz)
  12. ^ Holman JS, Shwed JA; Shwed (1992). "Vliv sukralfátu na detekci okultní krve v simulované žaludeční tekutině dvěma screeningovými testy". Clin Pharm. 11 (7): 625–7. PMID  1617913.
  13. ^ Stanley AJ, Ashley D, Dalton HR a kol. (Leden 2009). „Ambulantní léčba pacientů s nízkorizikovým krvácením do horního gastrointestinálního traktu: multicentrická validace a prospektivní hodnocení“. Lanceta. 373 (9657): 42–7. doi:10.1016 / S0140-6736 (08) 61769-9. PMID  19091393. S2CID  1738579. Shrnutí ležel.
  14. ^ „Skóre krvácení z Glasgow-Blatchford“. Citováno 2009-01-24.
  15. ^ A b C d E F G h i j k l m n Ó Jairath, V; Barkun, AN (říjen 2011). "Celkový přístup k léčbě krvácení z horní části gastrointestinálního traktu". Kliniky gastrointestinální endoskopie Severní Ameriky. 21 (4): 657–70. doi:10.1016 / j.giec.2011.07.001. PMID  21944416.
  16. ^ Sreedharan, A; Martin, J; Leontiadis, GI; Dorward, S; Howden, CW; Forman, D; Moayyedi, P (7. července 2010). „Léčba inhibitorem protonové pumpy zahájená před endoskopickou diagnostikou krvácení z horní části gastrointestinálního traktu“. Cochrane Database of Systematic Reviews (7): CD005415. doi:10.1002 / 14651858.CD005415.pub3. PMC  6769021. PMID  20614440.
  17. ^ Barkun, Alan N .; Almadi, Majid; Kuipers, Ernst J .; Laine, Loren; Sung, Joseph; Tse, Frances; Leontiadis, Grigorios I .; Abraham, Neena S .; Calvet, Xavier; Chan, Francis K.L .; Douketis, James; Enns, Robert; Gralnek, Ian M .; Jairath, Vipul; Jensen, Dennis; Lau, James; Lip, Gregory Y.H .; Loffroy, Romaric; Maluf-Filho, Fauze; Meltzer, Andrew C .; Reddy, Nageshwar; Saltzman, John R .; Marshall, John K .; Bardou, Marc (22. října 2019). „Léčba nevarikálního krvácení do horního gastrointestinálního traktu: Doporučení směrnice od mezinárodní konsensuální skupiny“. Annals of Internal Medicine. 171 (11): 805. doi:10,7326 / M19-1795. PMID  31634917.
  18. ^ A b Serpico, M; Riscinti, M (6. prosince 2019). "Inhibitory protonové pumpy pro akutní krvácení z horního gastrointestinálního traktu". Akademická pohotovostní medicína. 27 (4): 336–338. doi:10.1111 / acem.13899. PMID  31808973.
  19. ^ Sreedharan, A; Martin, J; Leontiadis, GI; Dorward, S; Howden, CW; Forman, D; Moayyedi, P (07.07.2010). Sreedharan, Aravamuthan (ed.). „Léčba inhibitorem protonové pumpy zahájená před endoskopickou diagnostikou krvácení z horní části gastrointestinálního traktu“. Cochrane Database of Systematic Reviews (7): CD005415. doi:10.1002 / 14651858.CD005415.pub3. PMC  6769021. PMID  20614440.
  20. ^ Bennett, Cathy; Klingenberg, Sarah Louise; Langholz, Ebbe; Gluud, Lise Lotte (2014-11-21). "Kyselina tranexamová pro krvácení z horní části gastrointestinálního traktu". Cochrane Database of Systematic Reviews (11): CD006640. doi:10.1002 / 14651858.CD006640.pub3. ISSN  1469-493X. PMC  6599825. PMID  25414987.
  21. ^ Gluud, LL; Klingenberg, SL, Langholz, SE (květen 2008). "Systematický přehled: kyselina tranexamová pro krvácení z horní části gastrointestinálního traktu". Alimentární farmakologie a terapeutika. 27 (9): 752–8. doi:10.1111 / j.1365-2036.2008.03638.x. PMID  18248659. S2CID  24594884.CS1 maint: více jmen: seznam autorů (odkaz)
  22. ^ A b C d E Kočka, TB; Liu-DeRyke, X (září 2010). "Lékařské řešení krvácení z varixů". Kliniky ošetřovatelství kritické péče v Severní Americe. 22 (3): 381–93. doi:10.1016 / j.ccell.2010.02.004. PMID  20691388.
  23. ^ A b Villanueva, Càndid; Colomo, Alan; Bosch, Alba; Concepción, Mar; Hernandez-Gea, Virginie; Aracil, Carles; Graupera, Isabel; Poca, María; et al. (2013). "Transfuzní strategie pro akutní krvácení do horního gastrointestinálního traktu". New England Journal of Medicine. 368 (1): 11–21. doi:10.1056 / NEJMoa1211801. PMID  23281973.
  24. ^ Cai, Jennifer X .; Saltzman, John R. (červenec 2018). „Počáteční hodnocení, stratifikace rizika a včasné zvládnutí akutního nevarikálního krvácení do horního gastrointestinálního traktu“. Kliniky gastrointestinální endoskopie Severní Ameriky. 28 (3): 261–275. doi:10.1016 / j.giec.2018.02.001. PMID  29933774.
  25. ^ Witting MD, Magder L, Heins AE, Mattu A, Granja CA, Baumgarten M; Magder; Heins; Mattu; Granja; Baumgarten (2004). „Užitečnost a platnost diagnostické nasogastrické aspirace u pacientů bez hematemézy“. Ann Emerg Med. 43 (4): 525–32. doi:10.1016 / j.annemergmed.2003.09.002. PMID  15039700.CS1 maint: více jmen: seznam autorů (odkaz)

externí odkazy

Klasifikace
Externí zdroje