Anismus - Anismus

Anismus
Ostatní jména	Dyssynergická defekace
Specialita	Gastroenterologie

Anismus je selhání normální relaxace pánevní dno svaly během pokusu defekace. Může se vyskytovat u dětí i dospělých a u mužů i žen (i když je častější u žen). Může to být způsobeno fyzickými vadami nebo k tomu může dojít z jiných nebo neznámých důvodů. Anismus, který má příčinu v chování, lze považovat za podobnou parcopresis nebo psychogenní retence stolice.

Mezi příznaky patří tenesmus (pocit neúplného vyprázdnění konečníku po defekaci) a zácpa. Zadržování stolice může vést k fekální zátěži (zadržení masy stolice jakékoli konzistence) nebo fekální impakce (zadržení masy tvrdé stolice). Tato hmota může způsobit protažení stěn konečníku a tlustého střeva megarectum a / nebo megakolon, resp. Tekutá stolice může prosakovat kolem fekálního nárazu, což může způsobit určité stupně fekální inkontinence. To se obvykle nazývá Encopresis nebo znečištění u dětí a únik stolice znečištěné nebo tekuté fekální inkontinence u dospělých.

Anismus je obvykle léčen dietními úpravami, jako je vláknina doplnění. Může být také ošetřen typem biofeedback terapie, během níž je do dotyčné osoby vložena senzorová sonda řitní otvor aby bylo možné zaznamenat tlaky vyvíjené svaly pánevního dna. Tyto tlaky jsou vizuálně přiváděny zpět k pacientovi prostřednictvím monitoru, který může po několika sezeních obnovit normální koordinovaný pohyb svalů.

Někteří vědci naznačují, že anismus je nadměrně diagnostikovaný stav, protože standardní vyšetřování nebo digitální rektální vyšetření a anorektální manometrie Bylo prokázáno, že způsobují paradoxní kontrakci svěrače u zdravých kontrol, kteří neměli zácpu ani inkontinenci.^[1] Vzhledem k invazivní a možná nepohodlné povaze těchto vyšetřování se předpokládá, že se svalstvo pánevního dna chová jinak než za normálních okolností. Tito vědci dospěli k závěru, že paradoxní kontrakce pánevního dna je běžným nálezem u zdravých lidí iu lidí s chronickou zácpou a inkontinencí stolice a představuje nespecifický nález nebo laboratorní artefakt související s nepříznivými podmínkami během vyšetření a že skutečný anismus je ve skutečnosti vzácný.

Příznaky a symptomy

Mezi příznaky patří:

• Snaží se předat fekální materiál ^[2]
• Tenesmus (pocit neúplné evakuace) ^[2]
• Pocit anorektální obstrukce / zablokování ^[2]
• K defekaci jsou zapotřebí digitální manévry ^[2]
• Obtížnost zahájení a dokončení stolice^[3]

Způsobit

Stylizovaný diagram ukazující působení řemene puborectalis a vytvoření anorektálního úhlu. A-puborectalis, B-konečník, C-úroveň anorektálního prstence a anorektálního úhlu, D-anální kanál, E-anální krajnice, F-zastoupení vnitřních a vnějších análních svěračů, G-coccyx & sacrum, H-pubická symfýza, I-Ischium, J-pubická kost.

Abychom pochopili příčinu anismu, je užitečné porozumět normální kolorektální anatomii a fyziologii, včetně normálního defekačního mechanismu. Příslušná anatomie zahrnuje: konečník, řitní otvor a svaly pánevní dno, zvláště puborectalis a externí anální svěrač.^{[Citace je zapotřebí ]}

The konečník je část střeva umístěná těsně nad řitním kanálem a distálně od sigmoidní dvojtečka z tlusté střevo. Předpokládá se, že působí jako rezervoár pro ukládání stolice, dokud nenaplní určitý objem, kdy jsou stimulovány defekační reflexy.^[4] U zdravých jedinců lze defekaci dočasně odložit, dokud to není společensky přijatelné vyprázdnit. U kontinentálních jedinců může konečník expandovat do určité míry, aby vyhověl této funkci.^{[Citace je zapotřebí ]}

Anální kanál je krátká rovná část střeva mezi konečníkem a řiť. Může být funkčně definována jako vzdálenost mezi anorektálním prstencem a koncem vnitřní anální svěrač. Vnitřní anální svěrač tvoří stěny análního kanálu. Vnitřní anální svěrač není pod dobrovolnou kontrolou a u normálních osob je stahován vždy, kromě případů, kdy je potřeba se vyprázdnit. To znamená, že vnitřní anální svěrač přispívá více k klidovému tónu análního kanálu než externí anální svěrač. Vnitřní svěrač je zodpovědný za vytvoření vodotěsného těsnění, a proto zajišťuje kontinuitu prvků tekuté stolice.^{[Citace je zapotřebí ]}

The puborectalis sval je jedním ze svalů pánevního dna. to je kosterní sval a je tedy pod dobrovolnou kontrolou. Puborectalis pochází ze zadní strany stydká kost, a běží dozadu, krouží kolem střeva.

Bod, ve kterém se konečník spojuje s análním kanálem, je známý jako anorektální prstenec, který je na úrovni, kterou sval puborectalis obíhá kolem střeva zepředu. Toto uspořádání znamená, že když je puborectalis kontrahován, táhne spojení konečníku a řitního kanálu dopředu a vytváří úhel ve střevě nazývaný anorektální úhel. Tento úhel brání pohybu stolice uložené v konečníku do análního kanálu. Předpokládá se, že je zodpovědný za hrubou kontinenci pevné stolice. Někteří věří, že anorektální úhel je jedním z nejdůležitějších přispěvatelů ke kontinenci.^[5]

Naopak relaxace puborectalis snižuje tlak na spojení konečníku a řitního kanálu, což způsobí narovnání anorektálního úhlu. A držení těla v podřepu je také známo, že narovnává anorektální úhel, což znamená, že je potřeba menšího úsilí na vyprázdnění, když jste v této poloze.^[6]

Roztažení konečníku obvykle způsobí uvolnění vnitřního análního svěrače (rektoanální inhibiční odpověď, RAIR) a vnějšího análního svěrače zpočátku ke kontrakci (rektoanální excitační reflex, RAER). Uvolnění vnitřního análního svěrače je nedobrovolnou reakcí. Externí anální svěrač je naopak tvořen kosterním (nebo příčně pruhovaným svalem), a je proto pod dobrovolnou kontrolou. Může krátkodobě energicky kontrahovat. Kontrakce vnějšího svěrače může na čas odložit defekaci zatlačením stolice z análního kanálu zpět do konečníku. Jakmile je dobrovolný signál k defekaci vyslán zpět z mozku, břišní svaly se stáhnou (napínají), což způsobí nitrobřišní tlak zvýšit. Pánevní dno je sníženo, což způsobí narovnání anorektálního úhlu od ~ 90^Ó do <15^Ó a vnější anální svěrač se uvolní. Konečník se nyní smršťuje a zkracuje peristaltické vlny, čímž vytlačuje fekální materiál z konečníku, análním kanálem a z konečníku. Vnitřní a vnější anální svěrače spolu se svalem puborectalis umožňují průchod výkalů tahem konečníku nahoru přes vystupující výkaly při zkrácení a smrštění.^{[Citace je zapotřebí ]}

U pacientů s anismem se puborectalis a svaly vnějšího análního svěrače neuvolní, což má za následek selhání anorektálního úhlu, aby se narovnaly a usnadnily evakuaci výkalů z konečníku. Tyto svaly se mohou dokonce stahovat, když by se měly uvolnit (paradoxní kontrakce), a to nejen nedokáže vyrovnat anorektální úhel, ale také způsobí, že se stane akutnější a nabídne větší překážku evakuaci.

Jelikož jsou tyto svaly pod dobrovolnou kontrolou, lze selhání svalové relaxace nebo paradoxní kontrakce charakteristické pro anismus považovat buď za maladaptivní chování, nebo za ztrátu dobrovolné kontroly nad těmito svaly. Jiní tvrdí, že se puborectalis může stát hypertrofovaný (zvětšený) nebo fibróza (nahrazení svalové tkáně vláknitější tkání), což snižuje dobrovolnou kontrolu nad svalem.

Anismus lze považovat za pacienta, který „zapomíná“ na to, jak správně tlačit, tj. Namáhá se proti smrštěnému pánevnímu dnu, místo aby zvyšoval tlaky v břišní dutině a snižoval tlaky v pánevní dutině. Je možné, že se tento scénář vyvíjí v důsledku stresu. Například jedna studie uvádí, že anismus byl silně spojen se sexuálním zneužíváním u žen.^[7] Jeden dokument uvedl, že události, jako je těhotenství, porod, gynekologický sestup nebo neurogenní poruchy osy mozek-střevo, mohou vést k „funkčnímu syndrom obstrukční defekace "(včetně anismu).^[8] Anismus se může vyvinout u osob s extrapyramidové poruchy motoru kvůli Parkinsonova choroba.^[9] To představuje typ fokální dystonie.^[10] Anismus se může také objevit u anorektální malformace, rektokéla,^[11] rektální výhřez^[12] a rektální vřed.^[12]

V mnoha případech však nelze určit základní patofyziologii u pacientů s obstrukční defekací.^[13]

Někteří autoři poznamenali, že koncepty „puborectalis paradox“ a „spastické pánevní dno“ nemají žádné objektivní údaje podporující jejich platnost. Tvrdí, že „nové důkazy o tom, že defekace je integrovaným procesem vyprazdňování tlustého střeva a konečníku, naznačují, že anismus může být mnohem složitější než jednoduchá porucha svalů pánevního dna.“^[13]

Komplikace

Trvalé selhání úplné evakuace stolice může vést k zadržení hromadné stolice v konečníku (fekální zátěž), ​​která může ztvrdnout a vytvořit fekální impakce nebo dokonce fecolithové.^{[Citace je zapotřebí ]}

Kolem zadržené fekální hmoty mohou unikat prvky tekuté stolice, což může vést k paradoxnímu průjmu a / nebo úniku fekálií (obvykle znám jako encopresis u dětí a únik stolice u dospělých).^{[14][15][16][17]}

Když anismus nastane v kontextu neřešitelné encopresis (jak to často dělá), rozlišení anismu nemusí být dostatečné k vyřešení encopresis.^[18] Z tohoto důvodu a protože trénink biofeedbacku je invazivní, nákladný a pracný, trénink biofeedbacku se nedoporučuje pro léčbu enkoprese s anismem.

Stěny konečníku se mohou natáhnout, známé jako megarectum.^[19]

Diagnóza

Diagnostická kritéria klasifikace Říma pro poruchy funkční defekace jsou následující:^[20]

Diagnostická kritéria pro dyssynergickou defekaci jsou uvedena jako „nevhodná kontrakce pánevního dna nebo méně než 20% uvolnění tlaku bazálního klidového svěrače s přiměřenými hnacími silami během pokusu o defekaci.“^[20]

Diagnostická kritéria pro nedostatečný defekační pohon jsou uvedena jako „nedostatečné pohonné síly s nebo bez nevhodné kontrakce nebo méně než 20% relaxace análního svěrače při pokusu o defekaci.“^[20]

Římská kritéria doporučují, aby anorektální testy nebyly obvykle indikovány u pacientů se symptomy, dokud u pacientů selhala konzervativní léčba (např. Zvýšené množství vlákniny a tekutin; kdykoli je to možné, eliminace léků se zácpou vedlejších účinků). V diagnostice anismu byla doporučena různá vyšetření.^{[Citace je zapotřebí ]}

Definice

Bylo nabídnuto několik definic:

• "Absence normální relaxace svalů pánevního dna během defekace, která vede k obstrukci výtoku z konečníku".^[21]
• „Porucha (a fokální dystonie ) z externí anální svěrač a puborectalis sval v době defekace ".
• "[...] selhání [ externí anální svěrač a puborectalis ] sval [y] relaxovat, což má za následek udržení anorektálního úhlu a potíže se zahájením a dokončením stolice “.^[3]
• „[...] selhání relaxace (nebo paradoxní kontrakce) svalového svalstva puborectalis během defekace, pokusu o defekaci nebo namáhání.“^[22]

Digitální rektální vyšetření

Fyzikální vyšetření může vyloučit anismus (zjištěním jiné příčiny), ale nestačí k diagnostice anismu.

Anorektální manometrie

Měření tlaky v konečníku a konečníku s a manometr (sonda pro snímání tlaku).

Evakuační proktografie

vyprazdňovací proktogram, a MRI defektografie

Klasifikace

Anismus je klasifikován jako funkční defekační porucha. Je to také typ obstrukce rektálního vývodu (funkční překážka výstupu). Tam, kde anismus způsobuje zácpu, je to příklad funkční zácpa. Někteří autoři popisují „syndrom obstrukční defekace ", jehož příčinou je anismus.^[22]

The Římská klasifikace rozděluje funkční defekační poruchy na 3 typy,^[20] příznaky, které pacient pociťuje, jsou však identické.^[23]

• Typ I: paradoxní kontrakce svalů pánevního dna při pokusu o defekaci
• Typ II: nedostatečné pohonné síly během pokusu o defekaci (nedostatečný defekativní pohon)
• Typ III: zhoršená relaxace s odpovídajícím pohonem

Z výše uvedené klasifikace je patrné, že mnoho termínů, které se používají zaměnitelně s anismem, je nepřiměřeně konkrétní a opomíná koncept narušeného pohonu. Podobně jsou některé z definic, které byly nabídnuty, také příliš omezující.

Test rektálního chlazení

Zkouška rektálního chlazení je navržena k rozlišení mezi rektální setrvačností a zhoršenou relaxací / paradoxní kontrakcí ^[24]

Mezi další techniky patří manometrie, zkouška vypuzení balónu, evakuační proktografie (vidět vyprazdňovací proktogram ) a defektografie MRI.^[25] Diagnostická kritéria jsou: splnění kritérií pro funkční zácpa, manometrické a / nebo EMG a / nebo radiologické důkazy (2 ze 3), důkazy o přiměřené vypuzovací síle a důkazy o neúplné evakuaci.^[25] Nedávné studie dynamického zobrazování ukázaly, že u osob s diagnostikovaným anismem anorektální úhel během pokusu defekace je abnormální a je to způsobeno abnormálním (paradoxním) pohybem puborectalis sval.^[26][27][28]

Léčba

Počáteční kroky ke zmírnění anismu zahrnují dietní úpravy a jednoduché úpravy při pokusu o defekaci. Doplněk s a objemový prostředek jako psyllium 3 500 mg denně způsobí, že stolice bude objemnější, což snižuje úsilí potřebné k evakuaci.^[21] Podobně může optimalizovat cvičení a přiměřená hydratace forma stolice. Ukázalo se, že anorektální úhel se v a pozice v podřepu, a proto se doporučuje u pacientů s funkční obstrukcí vývodů, jako je anismus.^[5] Pokud pacient není schopen zaujmout dřepící polohy kvůli problémům s pohyblivostí, lze použít nízkou stolici ke zvednutí chodidel při sezení, čímž se účinně dosáhne podobné polohy.^{[Citace je zapotřebí ]}

Léčba anismu zahrnuje rekvalifikaci biofeedbacku, injekce botoxu a chirurgickou resekci. Anismus se někdy vyskytuje společně s dalšími podmínkami, které omezují (viz kontraindikace ) výběr léčby. Před léčbou se proto doporučuje důkladné zhodnocení.^[29]

Biofeedback školení pro léčbu anismu je vysoce efektivní a mnozí jej považují za terapii zlatým standardem.^[18][30][31]Jiní však uvedli, že biofeedback měl omezený terapeutický účinek.^[32]

Injekce botulotoxin typu A do puborectalis sval jsou velmi efektivní z krátkodobého hlediska a do jisté míry dlouhodobé.^[33] Injekce mohou být užitečné, pokud se používají společně s tréninkem biofeedbacku.^[34][35]

Historicky byla standardní léčba chirurgická resekce svalu puborectalis, což někdy vedlo k fekální inkontinenci. V poslední době se uvádí, že v některých případech je účinná částečná resekce (částečné dělení).^[32][36]

Etymologie a synonyma

Paradoxní anální kontrakce během pokusu o defekaci u pacientů se zácpou byla poprvé popsána v článku v roce 1985, kdy byl poprvé použit termín anismus.^[37] Vědci nakreslili analogie s tzv. Stavem vaginismus, která zahrnuje paroxysmální (náhlou a krátkodobou) kontrakci pubococcygeus (další sval pánevního dna). Tito vědci se domnívali, že tento stav byl spastickou dysfunkcí konečníku, obdobou „vaginismu“. Termín anismus však implikuje psychogenní etiologii, což není pravda, přestože u těchto pacientů byla popsána psychická dysfunkce. Proto:

latinský ani - "konečníku"
latinský křeče - "křeč"

(Odvozeno extrapolací s termínem vaginismus, který je zase z latiny pochva - "pochva" + křeče - "křeč")

Mnoho termínů bylo použito synonymně k označení této podmínky, některé nevhodně. Termín „anismus“ byl kritizován, protože naznačuje a psychogenní způsobit.^[38] Jak je uvedeno v kritériích Řím II, termín „dyssynergická defekace“ je upřednostňován před „dyssynergií pánevního dna“, protože mnoho pacientů s dyssynergickou defekací neuvádí sexuální nebo močové příznaky,^[20] což znamená, že je ovlivněn pouze defekační mechanismus.

Další synonyma zahrnují:

• Dyskinetic puborectalis ^[21]
• Puborectalis syndrom ^[3]
• Paradoxní puborectalis ^[21]
• Nonrelaxing puborectalis ^[21]
• Paradoxní puborektální kontrakce ^[8]
• Syndrom spastického pánevního dna,^[39]
• Dyssynergie análního svěrače ^[40]
• Paradoxní kontrakce pánevního dna ^[21]

Viz také

• Defekační polohy
• Dystonie
• Parcopresis

Reference

externí odkazy