Malabsorpce žlučových kyselin - Bile acid malabsorption

Malabsorpce žlučových kyselin (BAM), známý také jako průjem žlučových kyselin, je příčinou několika problémů souvisejících se střevem, z nichž hlavní je chronický průjem. Také se jí říká průjem vyvolaný žlučovými kyselinami, cholerická nebo choleretická enteropatie a malabsorpce žlučových solí. Může to vyplynout z malabsorpce sekundární k gastrointestinální onemocnění nebo být primární poruchou spojenou s nadměrným množstvím žlučová kyselina Výroba. Léčba sekvestranty žlučových kyselin je často efektivní.

Příznaky a symptomy

Trvalá (chronická) historie průjem, s vodnatou nebo kašovitou, neformovanou stolicí (typy 6 a 7 na Bristolská stupnice stolice ), někdy s steatorea, zvýšená frekvence a naléhavost defekace jsou běžné projevy, často s fekální inkontinence a další gastrointestinální příznaky, jako je otok břicha, nadýmání a bolest břicha.^[2][3][1][4] Lidé s touto poruchou často hlásí zhoršení duševní zdraví a pohoda, počítaje v to únava, závrať, úzkost o odchodu z domova, Deprese a zpoždění diagnostiky.^[1]

Patogeneze

Enterohepatální oběh žlučových solí

Žlučové kyseliny (také zvaný žlučové soli ) se vyrábějí v játra, vylučovaný do žlučový systém, uložené v žlučník a jsou uvolňovány po jídle stimulovaném cholecystokinin. Jsou důležité pro trávení a vstřebávání tuků (lipidů) v tenké střevo. V terminálu je obvykle absorbováno více než 95% žlučových kyselin ileum a jsou absorbovány játry a resekrovány. Tento enterohepatální oběh žlučových kyselin se uskuteční 4-6krát za 24 hodin a obvykle do nich vstoupí méně než 0,5 g žlučových kyselin tlusté střevo za 24 hodin. Při vstupu většího množství žlučových kyselin do tlusté střevo stimulují vylučování vody a intestinální motilita v dvojtečka, který způsobuje příznaky chronické průjem.^{[Citace je zapotřebí ]}

Střevní absorpce žlučových kyselin

The ileum je velmi efektivní při vstřebávání glyko- a taurin -konjugované formy žlučové soli. The apikální transportér žlučové soli závislý na sodíku (ASBT, IBAT, genový symbol SLC10A2) je prvním krokem absorpce na membráně okraje kartáče. Cytoplazmatický ileální protein vázající žlučové kyseliny (IBABP, ILBP, genový symbol FABP6) a bazolaterální heterodimer z OSTα a OSTβ přenášet žlučové kyseliny skrz a ven z buňky, kde nakonec vstoupí do portální žíla. Všechny tyto transportéry žlučových kyselin jsou vysoce exprimovány v ileu, ale ne v játrech, jejunu nebo tlustém střevě.^[5] Když je exprese těchto specializovaných transportérů snížena, střevo je méně účinné při reabsorpci žlučových kyselin (malabsorpce žlučových kyselin typu 1). Li intestinální motilita je ovlivněn gastrointestinálním chirurgickým zákrokem nebo jsou žlučové kyseliny dekonjugovány nadměrný růst bakterií v tenkém střevě, absorpce je méně účinná (malabsorpce žlučových kyselin typu 3). Velmi malá část pacientů bez zjevného onemocnění (malabsorpce žlučových kyselin typu 2) může mít mutace v ASBT,^[6] ale tato mutace není u většiny pacientů častější a neovlivňuje funkci.^[7]

Nadprodukce žlučových kyselin

Primární průjem žlučových kyselin („malabsorpce“ žlučových kyselin typu 2) může být způsoben nadprodukcí žlučových kyselin.^[8][9] Několik skupin pracovníků neprokázalo žádnou poruchu absorpce žlučových kyselin ileou u těchto pacientů a mají zvětšenou zásobu žlučových kyselin, spíše než sníženou zásobu očekávanou u malabsorpce.^[10] Syntéza žlučových kyselin v játrech je negativně regulována růstovým faktorem ileálního hormonu fibroblastů 19 (FGF19 ) a nižší hladiny tohoto hormonu vedou k nadprodukci žlučových kyselin, které jsou více, než může ileum absorbovat.^[9]

Diagnóza

K identifikaci poruchy bylo vyvinuto několik metod, ale u všech existují potíže.^[11] Diagnostiku malabsorpce žlučových kyselin provádí snadno a spolehlivě SeHCAT test. Tento nukleární medicína test zahrnuje dva skeny týdně od sebe, a tak měří několik cyklů vylučování a reabsorpce žlučových kyselin. Existuje omezené ozáření (0,3 mSv). Retence SeHCAT po 7 dnech je obvykle nad 15%; hodnoty nižší než 15%, 10% a 5% předpovídají mírnou, střední a závažnou abnormální retenci a zvyšující se pravděpodobnost odpovědi na sekvestranty žlučových kyselin.^[12] Tento test nemá licenci v USA a je nedostatečně využíván, i když je k dispozici.^[13][14] Starší metody, jako je ¹⁴C-glykocholický dechový test již nejsou v rutinním klinickém použití.

Měření 7α-Hydroxy-4-cholesten-3-on „(C4), prekurzor žlučových kyselin, v séru, ukazuje zvýšenou syntézu žlučových kyselin nalezenou v malabsorpci žlučových kyselin.^[15] Tento test je alternativním diagnostickým prostředkem, pokud je k dispozici. Půst nalačno FGF19 hodnoty mohou mít hodnotu při rozpoznávání nemoci a predikci odpovědi.^[16]

Různé biomarkery poskytují podobné diagnostické výtěžky kolem 25% u pacientů s funkčními poruchami střev s průjmem.^[17] V zemích, jako je USA, kde není k dispozici SeHCAT, jsou k provedení diagnózy k dispozici fekální žlučové kyseliny a C4.^[17]

Klasifikace

Malabsorpce žlučových kyselin byla poprvé rozpoznána u pacientů s ileální nemoc.^[18] Když byly rozpoznány jiné příčiny a byla popsána idiopatická primární forma,^[19] byla navržena klasifikace do tří typů:^[20]

• Typ 1: Malabsorpce žlučových kyselin, sekundární po ileální resekci nebo ileálním zánětu (např Crohnova nemoc )
• Typ 2: Idiopatická malabsorpce žlučových kyselin, primární průjem žlučových kyselin
• Typ 3: Sekundární k různým gastrointestinální onemocnění počítaje v to cholecystektomie, vagotomie, nadměrný růst bakterií v tenkém střevě, radiační enteropatie, celiakie, chronická pankreatitida, atd.

Léčba

Sekvestranty žlučových kyselin jsou hlavní látky používané k léčbě malabsorpce žlučových kyselin.^[21] Cholestyramin a colestipol, a to jak v práškové formě, se používají již mnoho let. Bohužel je pro mnoho pacientů obtížné tolerovat; i když se průjem může zlepšit, mohou se zhoršit další příznaky, jako jsou bolesti břicha a nadýmání. Colesevelam je tableta a někteří pacienti to snáší snáze.^[22][23][24] Doklad o koncepční studii farnesoidní X receptor agonista kyselina obeticholová prokázal klinický a biochemický přínos.^[25]Od 15. března 2016 společnost Novartis Pharmaceuticals provádí klinickou studii fáze II zahrnující agonistu receptoru farnesoid X s názvem LJN452.^[26]

Epidemiologie

Malabsorpce žlučových kyselin je běžná u Crohnova nemoc ale ne vždy rozpoznán. Většina lidí s předchozími ileální resekce a chronický průjem budou abnormální SeHCAT testy a mohou těžit z sekvestranty žlučových kyselin.^{[Citace je zapotřebí ]}

Lidé s primárním průjmem žlučových kyselin mají často nesprávnou diagnózu syndrom dráždivého tračníku.^[13] Když SeHCAT testování se provádí, diagnóza primárního průjmu žlučových kyselin se obvykle provádí. V přehledu 18 studií o použití testování SeHCAT u převládajících průjmů syndrom dráždivého tračníku pacientů mělo 32% z 1223 lidí 7denní retenci SeHCAT méně než 10% a 80% z nich uvedlo odpověď na cholestyramin, což je sekvestrant žlučových kyselin.^[12]

Odhady prevalence populace naznačují, že 1% dospělé populace může mít primární průjem žlučovými kyselinami (malabsorpce žlučových kyselin typu 2).^[12]

Reference

externí odkazy