Malabsorpce - Malabsorption

Malabsorpce
Whipple2.jpg
Whippleova choroba: Alcianská modrá se zjevně eosin kontrastní barva zvětšena villus s mnoha makrofágy
SpecialitaGastroenterologie
KomplikacePodvýživa; anémie; steatorea; průjem
PříčinyCeliakie; syndrom krátkého střeva; nedostatek laktázy; exokrinní nedostatečnost pankreatu; nadměrný růst bakterií v tenkém střevě; Whippleova choroba; genetické nemoci; některé léky[1]
LéčbaZáleží na příčině

Malabsorpce je stav vyplývající z abnormality v vstřebávání z potravinové živiny přes gastrointestinální (GI) trakt. Poruchou může být jedna nebo více živin v závislosti na abnormalitě. To může vést k podvýživa a různé anémie.[1]

Za normálních okolností lidský gastrointestinální trakt tráví a vstřebává výživné látky s pozoruhodnou účinností. Typická západní strava přijímaná dospělým za jeden den zahrnuje přibližně 100 g tuku, 400 g sacharidů, 100 g bílkovin, 2 l tekutin a potřebné sodík, draslík, chlorid, vápník, vitamíny a další prvky.[Citace je zapotřebí ] Slinné, žaludeční, střevní, jaterní, a pankreatické sekrece přidávají do střevního obsahu dalších 7–8 litrů tekutiny obsahující proteiny, lipidy a elektrolyty. Tato masivní zátěž je tenkým a tlustým střevem snížena na méně než 200 g stolice, která obsahuje méně než 8 g tuku, 1–2 g dusíku a méně než 20 mmol každého Na+, K.+, Cl–, HCO3–, Ca2+nebo Mg2+.

Pokud dojde k narušení některého z mnoha kroků zapojených do složitého procesu trávení a vstřebávání živin, střevní malabsorpce může následovat. Pokud abnormalita zahrnuje jediný krok v absorpčním procesu, jako v primárním případě nedostatek laktázy, nebo pokud je chorobný proces omezen na velmi proximální tenké střevo, může dojít k selektivní malabsorpci pouze jedné živiny. Zobecněno malabsorpce více potravinových živin se vyvíjí, když je chorobný proces rozsáhlý, což narušuje několik trávicích a absorpčních procesů, jaké se vyskytují v celiakie s rozsáhlým zapojením tenké střevo.[1]

Příznaky a symptomy

Gastrointestinální projevy

V závislosti na povaze chorobného procesu způsobujícího malabsorpci a jeho rozsahu se mohou gastrointestinální příznaky pohybovat od těžkých po jemné nebo dokonce mohou zcela chybět. Průjem, ztráta váhy, nadýmání, břišní nadýmání, břišní křeče a může být přítomna bolest. Ačkoli je průjem častým problémem, charakter a frekvence stolice se mohou značně lišit, od více než 10 vodnatých stolic denně po méně než jednu objemnou tmelovou stolici, což u některých pacientů způsobuje stížnost na zácpu. Na druhou stranu je u pacientů s steatorea a generalizovaná malabsorpce nad normální hodnotu 150–200 g / den. Nejen, že neabsorbované živiny přispívají k hromadění stolice, ale také se zvyšuje sekrece slizniční tekutiny a elektrolytů u onemocnění spojených se záněty sliznic, jako je celiakie. Kromě toho neabsorbované mastné kyseliny, přeměněné tlustou flórou na hydroxymastné kyseliny, stejně jako neabsorbované žlučové kyseliny oba zhoršují vstřebávání a indukují sekreci vody a elektrolytů přidáním tlustého střeva k hmotě stolice. Úbytek hmotnosti je běžný u pacientů s významnou střevní malabsorpcí, ale musí být hodnocen v kontextu kalorického příjmu. Někteří pacienti kompenzují plicní plýtvání neabsorbovanými živinami významným zvýšením jejich perorálního příjmu. Vyvolání pečlivé stravovací historie u pacientů s podezřením na malabsorpci je proto zásadní. Nadměrné nadýmání a nadýmání v břiše mohou odrážet nadměrnou produkci plynů v důsledku fermentace neabsorbovaných sacharidů, zejména u pacientů s primárním nebo sekundárním disacharidáza nedostatek, jako je laktózová intolerance nebo nesnášenlivost sacharózy. Malabsorpce dietních živin a nadměrné vylučování tekutin zaníceným tenkým střevem také přispívají k roztažení břicha a nadýmání. Prevalence, závažnost a charakter bolesti břicha se mezi různými chorobnými procesy spojenými s intestinální malabsorpcí značně liší. Například bolest je běžná u pacientů s chronickou pankreatitidou nebo rakovinou pankreatu a Crohnova nemoc, ale chybí u mnoha pacientů s celiakií nebo postgastrektomickou malabsorpcí.[1]

Extraintestinální projevy

Značný počet pacientů s intestinální malabsorpcí se zpočátku projevuje příznaky nebo laboratorními abnormalitami, které poukazují na jiné orgánové systémy při absenci nebo zastínění příznaků souvisejících s gastrointestinálním traktem. Například se zvyšuje epidemiologický důkaz, že se vyskytuje více pacientů s celiakií anémie a osteopenie při absenci významných klasických gastrointestinálních příznaků. Mikrocytární, makrocytární nebo dimorfní anémie se může projevit narušená žehlička, folát, nebo vitamin B12 vstřebávání. Purpura, subkonjunktivální krvácení nebo dokonce upřímné krvácení může odrážet hypoprotrombinemii sekundární k malabsorpci vitaminu K. Osteopenie je častá, zejména v přítomnosti steatorea. Může k tomu přispívat zhoršená absorpce vápníku a vitaminu D a chelatace vápníku neabsorbovanými mastnými kyselinami, což vede ke ztrátě vápníku ve stolici. Pokud je nedostatek vápníku prodloužen, může se vyvinout sekundární hyperparatyreóza. Dlouhodobá podvýživa může vyvolat amenoreu, neplodnost a impotenci. Edém a dokonce i ascites mohou odrážet hypoproteinemii spojenou s enteropatií ztrátou bílkovin způsobenou lymfatická obstrukce nebo rozsáhlý zánět sliznice. Dermatitida a periferní neuropatie mohou být způsobeny malabsorpcí určitých vitaminů nebo mikroživin a esenciálních mastných kyselin.[2]

Prezentace

Tenké střevo: hlavní místo absorpce

Příznaky se mohou projevovat různými způsoby a funkce mohou poskytnout vodítko k základnímu stavu. Příznaky mohou být střevní nebo extra-intestinální - první převažuje u těžké malabsorpce.

Příčiny

Kvůli infekčním agens
Kvůli konstrukčním vadám[5]
Kvůli chirurgickým strukturálním změnám
Kvůli abnormalitám sliznice
Kvůli nedostatkům enzymů
Kvůli selhání trávení
Kvůli jiným systémové nemoci ovlivňující GI trakt
Další možné příčiny
  • Použití inhibitoru chronické protonové pumpy[6]

Patofyziologie

Hlavním účelem gastrointestinální trakt je strávit a absorbovat živiny (Tlustý, uhlohydrát, protein, mikroživiny (vitamíny a stopové minerály ), voda a elektrolyty. Trávení zahrnuje jak mechanické, tak enzymatický rozpis potravin. Mechanické procesy zahrnují žvýkání, žaludeční víření a míchání tam a zpět v tenké střevo. Enzymatická hydrolýza je iniciován intraluminálními procesy vyžadujícími žaludeční, pankreatickou a žlučovou sekreci. Konečné produkty trávení se vstřebávají střevní epitel buňky.[Citace je zapotřebí ]

Malabsorpce představuje patologický zásah do normální fyziologické sekvence trávení (intraluminální proces), absorpce (slizniční proces) a transport (postmukózní události) živin.[3]

Střevní malabsorpce může být způsobena:[7]

Diagnóza

Neexistuje jediný konkrétní test malabsorpce. Pokud jde o většinu zdravotních stavů, vyšetřování se řídí příznaky a znamení. Malabsorpce může způsobit celou řadu různých stavů a ​​je nutné hledat každou z nich konkrétně. Mnoho testů bylo obhajováno a některé, například testy na funkci pankreatu, jsou složité, liší se mezi centry a nebyly široce přijaty. Byly však k dispozici lepší testy s větší snadností použití, lepší citlivostí a specificitou pro kauzální podmínky. Rovněž jsou nutné testy k detekci systémových účinků nedostatku malabsorbovaných živin (jako je anémie s malabsorpcí vitaminu B12).[Citace je zapotřebí ]

Klasifikace

Nějaký[SZO? ] raději klinicky klasifikovat malabsorpci do tří základních kategorií:[8]

  1. selektivní, jak je vidět na malabsorpce laktózy.
  2. částečný, jak je uvedeno v abetalipoproteinemie.
  3. celkový, jako ve výjimečných případech celiakie.[9]

Krevní testy

  • Rutina krevní testy může odhalit anémie, vysoká CRP nebo nízká albumin; což ukazuje vysokou korelaci s přítomností organické nemoci.[10][11] V tomto nastavení mikrocytární anémie obvykle znamená nedostatek železa a makrocytóza může být způsobeno poškozením kyselina listová nebo B12 absorpce nebo obojí. Nízký cholesterol nebo triglycerid mohou být vodítkem pro malabsorpci tuků.[12] Nízký obsah vápníku a fosfátů může být vodítkem k osteomalace z nízkého vitaminu D.[12]
  • Specifické vitamíny jako Vitamín D nebo mikroživina jako zinek úrovně lze zkontrolovat. Vitaminy rozpustné v tucích (A, D, E a K) jsou ovlivněny malabsorpcí tuků. Prodloužené protrombinový čas může být způsobeno vitamin K. nedostatek.
  • Sérologické studie. K určení základní příčiny se provádějí specifické testy.
IgA Protilátky proti transglutamináze nebo IgA Anti-endomysiální protilátky pro Celiakie (enteropatie citlivá na lepek ).

Studie stolice

  • Mikroskopie je zvláště užitečná při průjmech, může vykazovat podobnost s prvoky Giardia, vajíčka, cysty a další infekční agens.
  • Studie fekálního tuku diagnostikovat steatorea se dnes zřídka provádí.
  • Nízkofekální pankreas elastáza svědčí o pankreatické nedostatečnosti. Chymotrypsin a pankreolauryl lze také hodnotit[12]

Radiologické studie

Intervenční studie

Biopsie tenké střevo zobrazeno celiakie projevuje se otupením klky krypta hyperplazie, a lymfocytů infiltrace krypt.

Další vyšetřování

Zastaralé testy se již klinicky nepoužívají

Řízení

Léčba je zaměřena převážně na zvládnutí základní příčiny:[1]

Viz také

Reference

  1. ^ A b C d E „Malabsorpční syndrom“. MedlinePlus. Citováno 29. dubna 2018.
  2. ^ Fajn, KD; Schiller, LR (1999). „technický přehled o hodnocení a léčbě chronického průjmu“. Gastroenterologie. 116 (6): 1464–1486. doi:10.1016 / s0016-5085 (99) 70513-5. PMID  10348832.
  3. ^ A b C Bai J (1998). "Malabsorpční syndromy". Trávení. 59 (5): 530–46. doi:10.1159/000007529. PMID  9705537. S2CID  46786949.
  4. ^ zdraví od a do z"Malabsorpční syndrom". Archivovány od originál dne 22.05.2007. Citováno 2007-05-10.
  5. ^ Losowsky, M.S. (1974). Malabsorpce v klinické praxi. Edinburgh: Churchill Livingstone. ISBN  0-443-01007-2.
  6. ^ Heidelbaugh, Joel J. (červen 2013). „Inhibitory protonové pumpy a riziko nedostatku vitamínů a minerálů: důkazy a klinické důsledky“. Terapeutické pokroky v bezpečnosti léčiv. 4 (3): 125–133. doi:10.1177/2042098613482484. ISSN  2042-0986. PMC  4110863. PMID  25083257.
  7. ^ Walker-Smith J, Barnard J, Bhutta Z, Heubi J, Reeves Z, Schmitz J (2002). „Chronický průjem a malabsorpce (včetně syndromu krátkého střeva): Zpráva pracovní skupiny z prvního světového kongresu dětské gastroenterologie, hepatologie a výživy“. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 35 Suppl 2: S98–105. doi:10.1097/00005176-200208002-00006. PMID  12192177. S2CID  10373517.
  8. ^ Gasbarrini G, Frisono M: Kritické hodnocení malabsorpčních testů; v Dobrilla G, Bertaccini G (1986). Langman G (ed.). Problémy a diskuse v gastroenterologii. New York: Raven Pr. str. 123–130. ISBN  88-85037-75-5.
  9. ^ Newnham ED (2017). „Celiakie v 21. století: paradigma se mění v moderní době“. J Gastroenterol Hepatol (Posouzení). 32 Suppl 1: 82–85. doi:10.1111 / jgh.13704. PMID  28244672.
  10. ^ Bertomeu A, Ros E, Barragán V, Sachje L, Navarro S (1991). „Chronický průjem s normálním vyšetřením stolice a tlustého střeva: organický nebo funkční?“. J. Clin. Gastroenterol. 13 (5): 531–6. doi:10.1097/00004836-199110000-00011. PMID  1744388.
  11. ^ Číst N, Krejs G, Číst M, Santa Ana C, Morawski S, Fordtran J (1980). „Chronický průjem neznámého původu“. Gastroenterologie. 78 (2): 264–71. doi:10.1016/0016-5085(80)90575-2. PMID  7350049.
  12. ^ A b C Thomas P, Forbes A, Green J, Howdle P, Long R, Playford R, Sheridan M, Stevens R, Valori R, Walters J, Addison G, Hill P, Brydon G (2003). „Pokyny pro vyšetřování chronického průjmu, 2. vydání“. Střevo. 52 Suppl 5 (90005): v1–15. doi:10.1136 / gut.52.suppl_5.v1. PMC  1867765. PMID  12801941.

externí odkazy

Klasifikace
Externí zdroje