Diseminovaná intravaskulární koagulace - Disseminated intravascular coagulation

Diseminovaná intravaskulární koagulace
Ostatní jménaDiseminovaná intravaskulární koagulopatie, konzumní koagulopatie, defibrinční syndrom[1]
Akutní trombotická mikroangiopatie - pas - velmi vysoká mag.jpg
Mikrograf ukazující akutní trombotická mikroangiopatie kvůli DIC v a biopsie ledvin. A sraženina je přítomen v hilum z glomerulus (střed obrazu).
SpecialitaHematologie
PříznakyBolest na hrudi, dušnost, bolesti nohou, problémy s mluvením, problémy s pohybem části těla, krvácení[1]
KomplikaceSelhání orgánů[2]
TypyAkutní, chronické[1]
PříčinySepse, chirurgická operace, velké trauma, rakovina, komplikace těhotenství, hadí kousnutí, omrzlina, popáleniny[1]
Diagnostická metodaKrevní testy[2]
Diferenciální diagnostikaTrombotická trombocytopenická purpura, hemolyticko-uremický syndrom[1]
LéčbaZaměřeno na základní stav[3]
LékyTrombocyty, kryoprecipitovat, čerstvá zmrazená plazma, heparin[2]
Prognóza20–50% riziko úmrtí[4]
Frekvence1% lidí přijatých do nemocnice[4]

Diseminovaná intravaskulární koagulace (DIC) je stav, ve kterém krevní sraženiny tvoří v celém těle, blokuje malé krevní cévy.[1] Příznaky mohou zahrnovat bolest na hrudi, dušnost, bolesti nohou, problémy s mluvením nebo problémy s pohybem částí těla.[1] Tak jako koagulační faktory a krevní destičky jsou vyčerpány, krvácející může nastat.[1] To může zahrnovat krev v moči, krev ve stolici nebo krvácení do kůže.[1] Komplikace mohou zahrnovat selhání orgánů.[2]

Mezi relativně běžné příčiny patří sepse, chirurgická operace, velké trauma, rakovina, a komplikace těhotenství.[1] Méně časté příčiny zahrnují hadí kousnutí, omrzlina, a popáleniny.[1] Existují dva hlavní typy: akutní (rychlý nástup) a chronický (pomalý nástup).[1] Diagnóza je obvykle založena na krevní testy.[2] Nálezy mohou zahrnovat nízké krevní destičky nízká fibrinogen, vysoká INR nebo vysoká D-dimer.[2]

Léčba je zaměřena hlavně na základní stav.[2][3] Další opatření mohou zahrnovat dávání krevní destičky, kryoprecipitovat nebo čerstvá zmrazená plazma.[2] Důkazy podporující tuto léčbu jsou však špatné.[2] Heparin může být užitečné v pomalu se rozvíjející formě.[2] Asi 1% lidí přijatých do nemocnice je postiženo tímto onemocněním.[4] U pacientů se sepsí jsou sazby mezi 20% a 50%.[4] Riziko úmrtí u postižených se pohybuje od 20 do 50%.[4]

Příznaky a symptomy

U DIC hlavní příčina obvykle vede k příznakům a známkám a DIC je objeven při laboratorním testování. Nástup DIC může být náhlý, jako u endotoxického šoku nebo embolie plodové vody, nebo to může být zákeřné a chronické, jako u rakoviny. DIC může vést k multiorgánovému selhání a rozsáhlému krvácení.[5]

Příčiny

DIC může nastat za následujících podmínek:[5][6][7][8]

Nemoc jater, HELLP syndrom, trombotická trombocytopenická purpura, hemolyticko-uremický syndrom, a maligní hypertenze může napodobovat DIC, ale pochází z jiných cest.[Citace je zapotřebí ]

Patofyziologie

Koagulační kaskáda sekundární hemostázy.

Za homeostatických podmínek je tělo udržováno v jemně vyladěné rovnováze koagulace a fibrinolýza. Aktivace koagulační kaskády vede trombin který převádí fibrinogen na fibrin; stabilní fibrinová sraženina je konečným produktem hemostáza. Fibrinolytický systém poté funguje tak, že rozkládá fibrinogen a fibrin. Aktivace fibrinolytického systému se generuje plasmin (v přítomnosti trombinu), který je zodpovědný za lýzu fibrinových sraženin. Rozklad fibrinogenu a fibrinu vede k tzv. Polypeptidům produkty degradace fibrinu (FDP) nebo produkty štěpené fibrinem (FSP). Ve stavu homeostázy je přítomnost plazminu rozhodující, protože je to centrální proteolytický enzym koagulace a je také nezbytný pro odbourávání sraženin nebo fibrinolýzu.[Citace je zapotřebí ]

V DIC jsou procesy koagulace a fibrinolýzy dysregulované a výsledkem je rozsáhlé srážení s výsledným krvácením. Bez ohledu na spouštěcí událost DIC, jakmile je zahájena, je patofyziologie DIC za všech podmínek podobná. Jedním z kritických mediátorů DIC je uvolňování transmembránového glykoproteinu zvaného tkáňový faktor (TF). TF je přítomen na povrchu mnoha typů buněk (včetně endotelových buněk, makrofágů a monocytů) a není normálně v kontaktu s obecnou cirkulací, ale je vystaven cirkulaci po poškození cév. Například TF se uvolňuje v reakci na expozici cytokinům (zejména interleukin 1 ), faktor nekrózy nádorů, a endotoxin.[9] To hraje hlavní roli ve vývoji DIC v septických podmínkách. TF je také hojný v tkáních plic, mozku a placenty. To pomáhá vysvětlit, proč se DIC snadno vyvíjí u pacientů s rozsáhlým traumatem. Po expozici krvi a krevním destičkám se TF váže na aktivovaný faktor VIIa (obvykle přítomný ve stopových množstvích v krvi) a tvoří komplex vnější vázy. Tento komplex dále aktivuje faktor IX a X až IXa, respektive Xa, což vede ke společné koagulační cestě a následné tvorbě trombinu a fibrinu.[7]

Uvolňování endotoxinu je mechanismus, kterým Gramnegativní sepse provokuje DIC. v akutní promyelocytární leukémie Léčba způsobuje destrukci prekurzorů leukemických granulocytů, což vede k uvolňování velkého množství proteolytických enzymů z jejich zásobních granulí, což způsobuje mikrovaskulární poškození. Jiné malignity mohou zvýšit expresi různých onkogenů, které vedou k uvolňování TF a inhibitor aktivátoru plazminogenu-1 (PAI-1), který zabraňuje fibrinolýze.[10]

Přebytek cirkulujícího trombinu je výsledkem nadměrné aktivace koagulační kaskády. Přebytek trombinu štěpí fibrinogen, který nakonec zanechává v oběhu více fibrinových sraženin. Tyto přebytečné sraženiny zachycují krevní destičky, aby se staly většími sraženinami, což vede k mikrovaskulární a makrovaskulární trombóze. Toto usazování sraženin v mikrocirkulaci, ve velkých cévách a v orgánech vede k ischemii, zhoršené perfuzi orgánů a poškození koncových orgánů, ke kterému dochází při DIC.[Citace je zapotřebí ]

V tomto procesu se také spotřebovávají inhibitory koagulace. Snížené hladiny inhibitoru umožní větší srážlivost, takže a Pozitivní zpětná vazba vzniká smyčka, při které zvýšené srážení vede k většímu srážení. Současně se objevuje trombocytopenie, což se připisuje zachycení a spotřebě krevních destiček. Faktory srážení se spotřebovávají při vývoji více sraženin, což přispívá ke krvácení pozorovanému u DIC.[Citace je zapotřebí ]

Přebytek cirkulujícího trombinu současně pomáhá při přeměně plazminogenu na plazmin, což vede k fibrinolýze. Rozpad sraženin vede k nadbytku FDP, které mají silné antikoagulační vlastnosti a přispívají ke krvácení. Přebytek plazminu také aktivuje systémy komplementu a kininu. Aktivace těchto systémů vede k mnoha klinickým příznakům, které vykazují pacienti s DIC, jako je šok, hypotenze a zvýšená vaskulární permeabilita. Akutní forma DIC je považována za extrémní vyjádření procesu intravaskulární koagulace s úplným rozpadem normálních homeostatických hranic. DIC je spojena se špatnou prognózou a vysokou úmrtností.[Citace je zapotřebí ]

Nedávno však došlo k výzvě k základním předpokladům a interpretacím patofyziologie DIC. Studie sepse a DIC na zvířecích modelech ukázala, že vysoce exprimovaný receptor na povrchu hepatocytů, nazývaný Ashwell-Morellův receptor, je zodpovědný za trombocytopenii při bakteremii a sepse způsobené Streptococcus pneumoniae (SPN) a případně další patogeny. The trombocytopenie pozorovaný u sepse SPN nebyl způsoben zvýšenou spotřebou koagulačních faktorů, jako jsou krevní destičky, ale místo toho byl výsledkem aktivity tohoto receptoru, která umožňuje hepatocytům přijímat a rychle vylučovat krevní destičky z oběhu.[11] Odstraněním protrombotických složek před tím, než se podílejí na koagulopatii DIC, receptor Ashwell-Morell snižuje závažnost DIC, snižuje trombózu a nekrózu tkání a podporuje přežití. Krvácení pozorované u DIC a mezi některými tkáněmi bez tohoto receptoru proto může být sekundární vůči zvýšené trombóze se ztrátou mechanické vaskulární bariéry.[Citace je zapotřebí ]

Aktivace vnitřní a vnější koagulační cesty způsobuje nadměrnou tvorbu trombu v cévách. Spotřeba koagulačních faktorů v důsledku rozsáhlé koagulace zase způsobuje krvácení.[Citace je zapotřebí ]

Diagnóza

Krevní film ukazující fragmenty červených krvinek (schistocyty )

Diagnóza DIC není stanovena na základě jedné laboratorní hodnoty, nýbrž na základě konstelace laboratorních markerů a konzistentní anamnézy nemoci, o které je známo, že způsobuje DIC. Laboratorní markery shodné s DIC zahrnují:[3][7][12]

  • Charakteristická anamnéza (je to důležité, protože závažné onemocnění jater může mít v zásadě stejné laboratorní nálezy jako DIC)
  • Prodloužení protrombinový čas (PT) a aktivovaný parciální tromboplastinový čas (aPTT) odrážejí základní spotřebu a zhoršenou syntézu koagulační kaskáda.
  • Úroveň fibrinogenu byla zpočátku považována za užitečnou při diagnostice DIC, ale protože se jedná o reaktant akutní fáze, bude zvýšena v důsledku základního zánětlivého stavu. Normální (nebo dokonce zvýšená) hladina se proto může vyskytnout ve více než 57% případů. Nízká úroveň je však konzistentnější s konzumním procesem DIC.
  • Rychle klesající počet krevních destiček
  • Vysoká hladina produktů degradace fibrinu, včetně D-dimer, se nacházejí v důsledku intenzivní fibrinolytické aktivity stimulované přítomností fibrinu v oběhu.
  • The nátěr periferní krve se může zobrazit fragmentovaný červené krvinky (známý jako schistocyty ) kvůli smykovému napětí z tromby. Toto zjištění však není pro DIC ani citlivé, ani specifické

Diagnostický algoritmus byl navržen Mezinárodní společností pro trombózu a hemostázu. Tento algoritmus se zdá být 91% citlivý a 97% specifický pro diagnostiku zjevného DIC. Skóre 5 nebo vyšší je kompatibilní s DIC a doporučuje se, aby se skóre opakovalo denně, zatímco skóre pod 5 je pro DIC sugestivní, ale ne kladné, a doporučuje se, aby se opakovalo jen příležitostně:[12][13] Bylo doporučeno, aby byl v diagnostice a řízení DIC použit bodovací systém, pokud jde o zlepšení výsledku.[14]

  • Přítomnost základní poruchy, o které je známo, že je spojena s DIC (ne = 0, ano = 2)
  • Výsledky globální koagulace
    • Počet krevních destiček (> 100k = 0, <100k = 1, <50k = 2)
    • Produkty degradace fibrinů, jako je D-dimer (žádné zvýšení = 0, střední zvýšení = 2, silné zvýšení = 3)
    • Prodloužený protrombinový čas (<3 s = 0,> 3 s = 1,> 6 s = 2)
    • Úroveň fibrinogenu (> 1,0 g / l = 0; <1,0 g / l = 1[15])

Léčba

Léčba DIC je zaměřena na léčbu základního stavu. Transfuze krevní destičky nebo čerstvá zmrazená plazma lze zvážit v případech významného krvácení nebo pacientů s plánovaným invazivním výkonem. Cílový cíl takové transfuze závisí na klinické situaci. Kryoprecipitát lze uvažovat u pacientů s nízkou fibrinogen úroveň. Léčba trombózy antikoagulancii, jako je heparin, se používá jen zřídka kvůli riziku krvácení.[Citace je zapotřebí ]

Rekombinantní člověk aktivován protein C. byl dříve doporučován u pacientů s těžkou sepsí a DIC, ale drotrekogin alfa bylo prokázáno, že nepřináší žádnou výhodu, a byl stažen z trhu v roce 2011.[16]

Rekombinantní faktor VII byl navržen jako „poslední možnost“ u pacientů s těžkým krvácením z důvodu porodnictví nebo jiných příčin, ale závěry o jeho použití jsou stále nedostatečné.[17]

Prognóza

Prognóza se liší v závislosti na základní poruše a rozsahu intravaskulárních trombóza (srážení). Prognóza u pacientů s DIC, bez ohledu na příčinu, je často ponurá: mezi 20% a 50% pacientů zemře.[18] DIC s sepse (infekce) má významně vyšší míru úmrtí než DIC spojenou s traumatem.[18]

Epidemiologie

DIC je pozorován u přibližně 1% hospitalizací na akademické půdě.[19] DIC se vyskytuje vyšší rychlostí u lidí s bakteriální sepsí (83%),[20] těžké trauma (31%),[21] a rakovina (6,8%).[22]

Reference

  1. ^ A b C d E F G h i j k l "Diseminovaná intravaskulární koagulace | NHLBI, NIH". www.nhlbi.nih.gov. Citováno 20. prosince 2017.
  2. ^ A b C d E F G h i j „Diseminovaná intravaskulární koagulace (DIC) - hematologie a onkologie“. Příručka Merck Professional Edition. Září 2016. Citováno 20. prosince 2017.
  3. ^ A b C Levi, M (2007). "Diseminovaná intravaskulární koagulace". Léčba kritické péče. 35 (9): 2191–2195. doi:10.1097 / 01.CCM.0000281468.94108.4B. PMID  17855836. S2CID  7158989.
  4. ^ A b C d E Gando, Satoshi; Levi, Marcel; Toh, Cheng-Hock (2. června 2016). "Diseminovaná intravaskulární koagulace". Nature Reviews Disease Primers. 2: 16037. doi:10.1038 / nrdp.2016.37. PMID  27250996. S2CID  4059451.
  5. ^ A b Robbins, Stanley L .; Cotran, Ramzi S .; Kumar, Vinay; Collins, Tucker (1999). Robbinsův patologický základ nemoci (6. vyd.). Philadelphia: Saunders. ISBN  0-7216-7335-X.
  6. ^ Davidsonovy principy a praxe v medicíně (19 ed.). Churchill Livingstone. 2002. ISBN  0-443-07036-9.
  7. ^ A b C Hematologie: Základní principy a praxe (6. vyd.). Elsevier Saunders. 2012. ISBN  978-1437729283.
  8. ^ Clark, Michael; Kumar, Parveen J. (1998). Klinická medicína: Učebnice pro studenty medicíny a lékaře (4. vyd.). Philadelphia: W.B. Saunders. ISBN  0-7020-2458-9.
  9. ^ Kumar, Vinay; Abbas, Abul K .; Fausto, Nelson; & Mitchell, Richard N. (2007). Robbinsova základní patologie (8. vydání). Saunders Elsevier. 469-471 ISBN  978-1-4160-2973-1
  10. ^ Rak J, Yu JL, Luyendyk J, Mackman N (2006). „Onkogeny, trousseauův syndrom a změny související s rakovinou v koagulomu myší a lidí“. Cancer Res. 66 (22): 10643–6. doi:10.1158 / 0008-5472.CAN-06-2350. PMID  17108099.
  11. ^ Grewal, PK; Uchiyama, S; Totéž, D; Varki, N; Le, DT; Nizet, V; Marth, JD (červen 2008). „Ashwellův receptor zmírňuje smrtelnou koagulopatii sepse“. Přírodní medicína. 14 (6): 648–55. doi:10,1038 / nm1760. PMC  2853759. PMID  18488037.
  12. ^ A b Levi, M; Toh, C-H; et al. (2009). „Pokyny pro diagnostiku a řízení diseminované intravaskulární koagulace“. British Journal of Hematology. 145 (5): 24–33. doi:10.1111 / j.1365-2141.2009.07600.x. PMID  19222477.
  13. ^ Taylor, F; Toh, C-h; et al. (2001). „Směrem k definici, klinickým a laboratorním kritériím a systému hodnocení diseminované intravaskulární koagulace“. Trombóza a hemostáza. 86 (5): 1327–30. doi:10.1055 / s-0037-1616068. PMID  11816725. S2CID  39696424.
  14. ^ Gando, S (2012). „Využití diagnostického skórovacího systému pro diseminovanou intravaskulární koagulaci“. Kliniky kritické péče. 28 (3): 378–88. doi:10.1016 / j.ccc.2012.04.004. PMID  22713612.
  15. ^ Levi, M .; Toh, C. H .; Thachil, J .; Watson, H. G. (2009). „Pokyny pro diagnostiku a řízení diseminované intravaskulární koagulace“. British Journal of Hematology. 145 (1): 24–33. doi:10.1111 / j.1365-2141.2009.07600.x. PMID  19222477.
  16. ^ Armstrong, Drew (25. října 2011). „Lilly stahuje Xigris z trhů poté, co studie sepsí selže“. Bloomberg News. Citováno 26. června 2020.
  17. ^ Franchini, M; Manzato, F; Salvagno GL; et al. (2007). „Potenciální role rekombinantního aktivovaného faktoru VII pro léčbu závažného krvácení spojeného s diseminovanou intravaskulární koagulací: systematický přehled“. Fibrinolýza krevních koagulů. 18 (7): 589–93. doi:10.1097 / MBC.0b013e32822d2a3c. PMID  17890943. S2CID  37247533.
  18. ^ A b Becker, Joseph U a Charles R Wira. Diseminovaná intravaskulární koagulace na eMedicína, 10. září 2009
  19. ^ Matsuda, T (leden – únor 1996). "Klinické aspekty DIC - diseminovaná intravaskulární koagulace". Pol J Pharmacol. 48 (1): 73–5. PMID  9112631.
  20. ^ Smith, OP (1997). "Použití koncentrátu proteinu-C, heparinu a hemodiafiltrace u meningokoků vyvolané purpury fulminans". Lanceta. 350 (9091): 1590–1593. doi:10.1016 / s0140-6736 (97) 06356-3. PMID  9393338.
  21. ^ Gando, S (1999). „Diseminovaná intravaskulární koagulace a syndrom trvalé systémové zánětlivé odpovědi předpovídají orgánové dysfunkce po traumatu: použití analýzy klinického rozhodnutí“. Ann Surg. 229 (1): 121–127. doi:10.1097/00000658-199901000-00016. PMC  1191617. PMID  9923809.
  22. ^ Sallah, S (2001). „Diseminovaná intravaskulární koagulace u solidních nádorů: klinická a patologická studie“. Tromb. Haemost. 86 (3): 828. doi:10.1055 / s-0037-1616139. PMID  11583315.

externí odkazy

Klasifikace
Externí zdroje