D-dimer - D-dimer

D-dimer (nebo D dimer) je produkt degradace fibrinu (nebo FDP), malý proteinový fragment přítomný v krvi po a krevní sraženina je degradován fibrinolýza. Je pojmenován tak, protože obsahuje dva D fragmenty fibrin protein spojený a křížový odkaz.[1]

Koncentraci D-dimeru lze určit pomocí a krevní test pomoci diagnostikovat trombóza.[2] Od svého zavedení v 90. letech se stal důležitým testem prováděným u pacientů s podezřením na trombotické poruchy. Zatímco negativní výsledek prakticky vylučuje trombózu, pozitivní výsledek může naznačovat trombózu, ale nevylučuje další potenciální příčiny. Jeho hlavním použitím je proto vyloučení tromboembolické choroby, kde je pravděpodobnost nízká. Kromě toho se používá při diagnostice krevní poruchy Diseminovaná intravaskulární koagulace.[1] Čtyřnásobné zvýšení proteinu je silným prediktorem úmrtnosti u pacientů trpících COVID-19.[3][4]

Zásady

Tvorba D-dimeru. Zobrazené jsou fibrinogen, s jeho jedním E doména a dvě D domén, na které se postupuje v kaskádě, následujícím způsobem enzymy: Trombin, vytvořit fibrin protofibrily; Faktor XIII na zesíťovat fibrinovou síť (spojující protofibrilové D domény), lešení pro sraženina formace; Plasmin, jehož působení v fibrinolýza vyrábí produkty degradace fibrinu (FDP), z nichž nejmenší jsou D-dimery, proteinové fragmenty s jednou E a dvěma zesítěnými D doménami z původního fibrinogenu.[1]

Koagulace, tvorba krevní sraženiny nebo trombus, nastane, když proteiny z koagulační kaskáda jsou aktivovány, buď kontaktem s poškozenou stěnou cév a vystavením kolagenu v tkáňovém prostoru (vnitřní dráha), nebo aktivací faktor VII podle faktory aktivující tkáň (vnější cesta). Obě cesty vedou ke generování trombin, enzym, který mění rozpustný krevní protein fibrinogen na fibrin, který se agreguje do proteofibril. Další enzym generovaný trombinem, faktor XIII, poté zesíťuje fibrinové proteofibrily v místě D fragmentu, což vede k tvorbě nerozpustného gelu, který slouží jako kostra pro tvorbu krevní sraženiny.[1]

Cirkulující enzym plasmin, hlavní enzym z fibrinolýza, štěpí fibrinový gel na mnoha místech. Výsledné fragmenty, „polymery s vysokou molekulovou hmotností“, jsou několikrát více tráveny plazminem, což vede k meziproduktům a poté k malým polymerům (produkty degradace fibrinu nebo FDP). Zesíťování mezi dvěma fragmenty D však zůstává nedotčené a tyto jsou vystaveny na povrchu, když jsou fragmenty fibrinu dostatečně štěpeny. Struktura D-dimeru je buď 180 kDa[5] nebo 195 kDa[6] molekula dvou D domén nebo 340 kDa[6] molekula dvou domén D a jedné domény E původní molekuly fibrinogenu.[1]

D-dimery nejsou normálně přítomny v lidské krevní plazmě, kromě případů, kdy byl aktivován koagulační systém, například z důvodu přítomnosti trombóza nebo Diseminovaná intravaskulární koagulace. Stanovení D-dimeru závisí na vazbě a monoklonální protilátka na konkrétní epitop na fragmentu D-dimeru. Několik detekčních souprav je komerčně dostupných; všichni spoléhají na jinou monoklonální protilátku proti D-dimeru. U některých z nich je známá oblast D-dimeru, na kterou se protilátka váže. Vazba protilátky se poté kvantitativně měří jednou z různých laboratorních metod.[1]

Indikace

Testování D-dimeru má klinické použití, pokud existuje podezření na něj hluboká žilní trombóza (DVT), plicní embolie (PE) nebo Diseminovaná intravaskulární koagulace (DIC).[7] Probíhá vyšetřování v diagnostice aortální disekce.[8][9]

Pro DVT a PE jsou možné různé bodovací systémy, které se používají k určení a priori klinická pravděpodobnost těchto onemocnění; nejznámější je Wells skóre.[10]

  • Pro velmi vysoké skóre nebo pravděpodobnost pretestu bude D-dimer malý rozdíl a antikoagulant léčba bude zahájena bez ohledu na výsledky testu a mohou být provedeny další testy na DVT nebo plicní embolii.
  • Pro střední nebo nízké skóre nebo pravděpodobnost předběžného testu:
    • Negativní test D-dimeru prakticky vylučuje tromboembolismus: míra, do jaké D-dimer snižuje pravděpodobnost trombotického onemocnění, závisí na vlastnostech testu konkrétního testu použitého v klinickém prostředí: většina dostupných testů D-dimeru s negativní výsledek sníží pravděpodobnost tromboembolické nemoci na méně než 1%, pokud je pravděpodobnost předběžného testu menší než 15-20%. K hodnocení by se neměla používat počítačová tomografie hrudníku (CT angiografie) plicní embolie pro osoby s negativními výsledky testu na D-dimeru.[11] Nízká pravděpodobnost předběžného testu je také cenná pro vyloučení PE.[12]
    • Pokud D-dimer čte vysoko, pak další testování (ultrazvuk žil na nohou nebo plic scintigrafie nebo CT skenování ) je vyžadován k potvrzení přítomnosti trombus. Antikoagulant léčba může být zahájena v tomto bodě nebo pozastavena, dokud další testy nepotvrdí diagnózu, v závislosti na klinické situaci.

V některých nemocnicích jsou měřeny laboratořemi po vyplnění formuláře se skóre pravděpodobnosti a pouze v případě, že je skóre pravděpodobnosti nízké nebo střední. To snižuje potřebu zbytečných testů u pacientů s vysokou pravděpodobností.[13] Nejprve provedením testu D-dimeru se můžete vyhnout významné části zobrazovacích testů a je méně invazivní. Protože D-dimer může vyloučit potřebu zobrazování, specialita profesní organizace doporučte lékařům, aby jako počáteční diagnostiku použili testování D-dimeru.[14][15][16][17]

Výklad

Referenční rozsahy

Následující jsou referenční rozsahy pro D-dimer:[18]

JednotkyNení těhotná
dospělý		První trimestrDruhý trimestrTřetí trimestr
mg / l nebo µg / ml< 0.50.05 - 0.950.32 - 1.290.13 -1.7
ug / l nebo ng / ml< 50050 - 950320 - 1290130 - 1700
nmol / l< 2.70.3 - 5.21.8 - 7.10.7 - 9.3

D-dimer se zvyšuje s věkem. Proto bylo navrženo použít mezní hodnotu rovnající se věku pacienta v letech × 10 µg / l (nebo x 0,056 nmol / l) u pacientů starších 50 let pro podezření na žilní tromboembolismus (VTE), protože snižuje falešně pozitivní rychlost bez podstatného zvýšení falešně negativní hodnotit.[19][20]

Alternativní měření D-dimeru je v jednotkách ekvivalentních fibrinogenu (FEU). Molekulová hmotnost molekuly fibrinogenu je přibližně dvakrát větší než molekula D-dimeru, a proto 1,0 mcg / ml FEU odpovídá 0,5 mcg / ml d-dimeru.[21]

Trombotická nemoc

Různé sady mají 93-95% citlivost (skutečná kladná sazba). U hospitalizovaných pacientů jedna studie zjistila: specifičnost být asi 50% (v poměru k falešně pozitivním hodnotám) v diagnostice trombotických onemocnění.[22]

  • Falešně pozitivní odečty mohou být způsobeny různými příčinami: játra nemoc, vysoká revmatoidní faktor, zánět, malignita, trauma, těhotenství, nedávný chirurgická operace stejně jako pokročilý věk.[23]
  • Falešně negativní odečty mohou nastat, pokud je vzorek odebrán buď příliš brzy po tvorbě trombu, nebo pokud je testování odloženo o několik dní. Kromě toho může přítomnost antikoagulace způsobit, že bude test negativní, protože zabrání rozšíření trombu. Antikoagulační léky dabigatran a rivaroxaban snižují hladiny D-dimeru, ale neinterferují s testem D-dimeru.[24]
  • Falešné hodnoty mohou být získány, pokud zkumavka pro odběr vzorků není dostatečně naplněna (falešně nízká hodnota, pokud je nedostatečně naplněna, a falešně vysoká hodnota, pokud je přeplněna). Je to způsobeno ředicím účinkem antikoagulancia (krev musí být odebírána v poměru krve k antikoagulantu 9: 1).
  • Poměry pravděpodobnosti jsou odvozeny z citlivosti a specificity k úpravě pravděpodobnosti předběžného testu.

Při interpretaci D-dimeru může být u pacientů starších 50 let hodnota (věk pacienta) x 10 μg / l abnormální.[25][26]

Dějiny

D-dimer byl původně popsán v 70. letech 20. století a jeho diagnostická aplikace byla nalezena v 90. letech.[1]

Reference

  1. ^ A b C d E F G Adam SS, Key NS, Greenberg CS (březen 2009). „Antigen D-dimeru: současné koncepty a vyhlídky do budoucna“. Krev. 113 (13): 2878–87. doi:10.1182 / krev-2008-06-165845. PMID  31594601.
  2. ^ Tasic N, Paixao T, Goncalves L (leden 2020). „Biosenzace D-dimeru, přechod z centrální nemocniční laboratoře na stanovení u postele“. Talanta. 207 (2): 120270. doi:10.1016 / j.talanta.2019.120270. PMID  19008457.
  3. ^ https://www.theatlantic.com/health/archive/2020/04/coronavirus-immune-response/610228/
  4. ^ Velavan, Thirumalaisamy P .; Meyer, Christian G. (25. dubna 2020). „Mírný versus těžký COVID-19: laboratorní markery“. International Journal of Infection Diseases. doi:10.1016 / j.ijid.2020.04.061. Citováno 25. dubna 2020.
  5. ^ Kogan AE, Mukharyamova KS, Bereznikova AV, Filatov VL, Koshkina EV, Bloshchitsyna MN, Katrukha AG (červenec 2016). „Monoklonální protilátky se stejnou specificitou k produktům degradace fibrinu D-dimeru a vysokomolekulární hmotnosti“. Srážení krve a fibrinolýza. 27 (5): 542–50. doi:10.1097 / MBC.0000000000000453. PMC  4935535. PMID  26656897.
  6. ^ A b Olson JD, Cunningham MT, Higgins RA, Eby CS, Brandt JT (srpen 2013). "D-dimer: jednoduchý test, těžké problémy". Archivy patologie a laboratorní medicíny. 137 (8): 1030–8. doi:10.5858 / arpa.2012-0296-CP. PMID  23899057.
  7. ^ Notebook s praktickou praxí> D-dimer Citováno září 2011
  8. ^ Suzuki T, Distante A, Eagle K (listopad 2010). „Diagnostika akutní disekce aorty pomocí biomarkerů: jak daleko jsme se dostali a co očekávat“. Aktuální názor na kardiologii. 25 (6): 541–5. doi:10.1097 / HCO.0b013e32833e6e13. PMID  20717014.
  9. ^ Ranasinghe AM, Bonser RS ​​(listopad 2010). „Biomarkery při akutní disekci aorty a dalších aortálních syndromech“. Journal of the American College of Cardiology. 56 (19): 1535–41. doi:10.1016 / j.jacc.2010.01.076. PMID  21029872.
  10. ^ Wells PS, Anderson DR, Rodger M, Forgie M, Kearon C, Dreyer J a kol. (Září 2003). "Hodnocení D-dimeru v diagnostice podezření na hlubokou žilní trombózu". The New England Journal of Medicine. 349 (13): 1227–35. doi:10.1056 / NEJMoa023153. PMID  14507948.
  11. ^ -->Americká vysoká škola lékařů hrudníku; Americká hrudní společnost (Září 2013), „Pět věcí, které by lékaři a pacienti měli zpochybňovat“, Moudře vybírat: iniciativa Nadace ABIM, Americká vysoká škola lékařů hrudníku a Americká hrudní společnost, vyvoláno 6. ledna 2013.
  12. ^ Crawford F, Andras A, Welch K, Sheares K, Keeling D, Chappell FM (srpen 2016). Cochraneova vaskulární skupina (ed.). „D-dimerový test pro vyloučení diagnózy plicní embolie“. Cochrane Database of Systematic Reviews (8): CD010864. doi:10.1002 / 14651858.CD010864.pub2. PMC  6457638. PMID  27494075.
  13. ^ Rathbun SW, Whitsett TL, Veselý SK, Raskob GE (březen 2004). „Klinická užitečnost D-dimeru u pacientů s podezřením na plicní embolii a nediagnostickými plicními skeny nebo negativními nálezy CT“. Hruď. 125 (3): 851–5. doi:10,1378 / hrudník. 125.3.851. PMC  1215466. PMID  15006941.
  14. ^ Americká vysoká škola lékařů, předložený Nadace ABIM, „Pět věcí, které by lékaři a pacienti měli zpochybňovat“ (PDF), Moudře vybírat, Americká vysoká škola lékařů, archivovány z originál (PDF) 24. června 2012, vyvoláno 14. srpna 2012
  15. ^ Fesmire FM, Brown MD, Espinosa JA, Shih RD, Silvers SM, Wolf SJ, Decker WW (červen 2011). „Kritické problémy při hodnocení a léčbě dospělých pacientů přítomných na pohotovost s podezřením na plicní embolii“. Annals of Emergency Medicine. 57 (6): 628–652.e75. doi:10.1016 / j.annemergmed.2011.01.020. PMID  21621092.
  16. ^ Torbicki A, Perrier A, Konstantinides S, Agnelli G, Galiè N, Pruszczyk P a kol. (Září 2008). „Pokyny k diagnostice a léčbě akutní plicní embolie: pracovní skupina pro diagnostiku a léčbu akutní plicní embolie Evropské kardiologické společnosti (ESC)“. European Heart Journal. 29 (18): 2276–315. doi:10.1093 / eurheartj / ehn310. PMID  18757870.
  17. ^ Qaseem A, Snow V, Barry P, Hornbake ER, Rodnick JE, Tobolic T a kol. (2007). „Současná diagnóza žilní tromboembolie v primární péči: směrnice klinické praxe od Americké akademie rodinných lékařů a Americké vysoké školy lékařů“. Annals of Family Medicine. 5 (1): 57–62. doi:10,1370 / afm 667. PMC  1783928. PMID  17261865.
  18. ^ Referenční hodnoty během těhotenství na perinatology.com. Vyvolány October 2014.
  19. ^ Urban K, Kirley K, Stevermer JJ (březen 2014). „PURL: Je čas použít na D-dimer přístup založený na věku“. The Journal of Family Practice. 63 (3): 155–8. PMC  4042909. PMID  24701602.
  20. ^ Raja AS, Greenberg JO, Qaseem A, Denberg TD, Fitterman N, Schuur JD (listopad 2015). „Hodnocení pacientů s podezřením na akutní plicní embolii: Poradenství v oblasti osvědčených postupů od Výboru pro klinické pokyny Americké vysoké školy lékařů“. Annals of Internal Medicine. 163 (9): 701–11. doi:10,7326 / M14-1772. PMID  26414967.
  21. ^ „Centrum klinického vzdělávání“. Diagnostika úkolu. Dokument FAQS.149 Verze: 3 s platností od 23. 7. 2019 do současnosti
  22. ^ Schrecengost JE, LeGallo RD, Boyd JC, Moons KG, Gonias SL, Rose CE, Bruns DE (září 2003). „Porovnání diagnostických přesností ambulantních a hospitalizovaných pacientů s testováním D-dimeru pro hodnocení podezření na plicní embolii“. Klinická chemie. 49 (9): 1483–90. doi:10.1373/49.9.1483. PMID  12928229.
  23. ^ Kabrhel C, Mark Courtney D, Camargo CA, Plewa MC, Nordenholz KE, Moore CL a kol. (Červen 2010). „Faktory spojené s pozitivními výsledky D-dimeru u pacientů hodnocených na plicní embolii“. Akademická pohotovostní medicína. 17 (6): 589–97. doi:10.1111 / j.1553-2712.2010.00765.x. PMC  3538031. PMID  20624138.
  24. ^ Baglin T, Keeling D, Kitchen S (listopad 2012). „Účinky na rutinní koagulační vyšetření a hodnocení intenzity antikoagulancia u pacientů užívajících perorálně dabigatran nebo rivaroxaban: pokyny Britského výboru pro standardy v hematologii“. British Journal of Hematology. 159 (4): 427–9. doi:10.1111 / bjh.12052. PMID  22970737.
  25. ^ van Es J, Mos I, Douma R, Erkens P, Durian M, Nizet T a kol. (Leden 2012). „Kombinace čtyř různých pravidel klinického rozhodování a omezení věku podle D-dimeru zvyšuje počet pacientů, u kterých lze bezpečně vyloučit akutní plicní embolii.“ Trombóza a hemostáza. 107 (1): 167–71. doi:10.1160 / TH11-08-0587. PMID  22072293.
  26. ^ Douma RA, le Gal G, Söhne M, Righini M, Kamphuisen PW, Perrier A, et al. (Březen 2010). „Potenciál věkově upravené mezní hodnoty D-dimeru ke zlepšení vyloučení plicní embolie u starších pacientů: retrospektivní analýza tří velkých kohort“. BMJ. 340: c1475. doi:10.1136 / bmj.c1475. PMC  2847688. PMID  20354012.

externí odkazy

  • D-dimer - Laboratorní testy online