Purpura fulminans - Purpura fulminans

Purpura fulminans
Ostatní jménapurpura gangrenosa[1]:825
SpecialitaHematologie  Upravte to na Wikidata

Purpura fulminans je akutní, často smrtelná, trombotické porucha, která se projevuje jako krevní skvrny, podlitiny a změna barvy kůže způsobené koagulace v malých krevních cévách uvnitř kůže a rychle vede k kožní nekróza a Diseminovaná intravaskulární koagulace.[2][3]

Příčiny

Hlavní článek: Nedostatek proteinu C.

Purpura fulminans je způsobena vadami v protein C. antikoagulační cesta. Identifikace příčiny purpura fulminans často závisí na věku pacienta a okolnostech jeho prezentace.[2]

Vrozený nedostatek proteinu C.

Kongenitální (zděděné) defekty v aktivitě proteinu C jsou autozomálně dominantní a mohou to být částečné nebo závažné ztráty funkce.[2][4] Stovky přírodních mutace genu proteinu C (PROC).[5][6]

Získaný nedostatek proteinu C.

Získaný nedostatek proteinu C je způsoben buď vyčerpáním dostupného proteinu C v plazmě, nebo sníženou syntézou proteinu C (způsobenou podáním antagonisté vitaminu K., těžké selhání jater nebo komplikace nedonošených).[7]

Těžká akutní sepse

Purpura fulminans je charakteristickým rysem těžké akutní sepse, jako je Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae, Skupina A a B Streptokoky a méně často s Haemophilus influenzae, Zlatý stafylokok nebo Plasmodium falciparum (malárie) infekce, zejména u jedinců s asplenia.[2]

Kombinace sepse a částečné vrozené vady

V některých případech iniciuje purpura fulminans kombinace sepse a částečného vrozeného defektu v antikoagulační dráze proteinu C.[8]

Neznámý

Ve vzácných případech je purpura fulminans autoimunitní projev proti proteinu C nebo protein S. po normálně benigních infekcích, jako je Plané neštovice.[2][9] Někdy má purpura fulminans neznámou příčinu.[2]

Patofyziologie

Bez ohledu na základní příčinu purpura fulminans je mechanismus onemocnění podobný s nedostatkem koncentrace proteinu C nebo snížením aktivity proteinu C, která podporuje srážení krve (trombóza ).[10]

V případech závažné sepse dochází k rozsáhlé aktivaci akutního systémového systému zánětlivá reakce, včetně aktivace koagulace a doplněk cesty, stejně jako endoteliální dysfunkce. Aktivovaný protein C pomáhá regulovat systémovou zánětlivou reakci. Během sepse signalizace zánětlivá cytokiny, interleukin-1 a faktor nekrózy nádorů, zprostředkovat změněno transkripce bílkovin v systémové zánětlivé reakci, což má za následek sníženou syntézu regulačních proteinů antitrombin, protein C a protein S, se zvýšenou syntézou protrombotických proteinů Faktor VIII, von Willebrandův faktor, a fibrinogen. Aktivovaný protein C se váže na receptor endoteliálního proteinu C a následně štěpí receptor 1 aktivovaný proteázou endoteliálních buněk, a to nejen změnou koagulačních profilů, ale i downregulací prozánětlivých a pro-apoptotických mediátorů, zvýšenou regulací protizánětlivých a antiapoptotických dráhy a stabilizace bariérových funkcí endoteliálních buněk.[11]

Systémová aktivace koagulace může vést k vyčerpání cirkulujících koagulačních faktorů a krevní destičky, které následně vedou ke krvácení.[12] U časných purpura fulminanů progrese léze koreluje s histologickým výskytem zablokování malých krevních cév s tvorbou krevních sraženin kapilární dilatace a přetížení červenými krvinkami. V pozdějších stadiích lézí existuje ireverzibilní endotel ischemická zranění s extravazace krvinek do dermis a gangrenózní nekrózy, někdy se sekundární infekcí.[13]

Vyčerpání antikoagulačních a protizánětlivých proteinů, zejména proteinu C a jeho kofaktoru, protein S., může také propagovat trombus inhibují fibrinolýzu a vedou k další aktivaci zánětlivých cest.[14][15]

Diagnóza

Časné léze purpura fulminans vypadají podobně jako traumatické krvácení z kůže nebo purpurový vyrážky, například imunitní trombocytopenický purpura nebo trombotická trombocytopenická purpura; nicméně, purpura fulminans bude rychle postupovat k nekróze, zatímco jiné purpurové vyrážky ne.[2] Ve většině případů lze diferenciální diagnózy odlišit od purpura fulminans jinými klinickými a laboratorními nálezy.[2]

Počáteční výskyt lézí purpura fulminans je dobře ohraničený erytematózní léze které rychle postupují k rozvoji nepravidelných centrálních oblastí modročerné hemoragické nekrózy.[2] Postupující oblasti nekrózy jsou často obklopeny tenkým okrajem erytém který vybledne do sousedící nedotčené kůže. Krvácení do nekrotické kůže způsobí, že léze purpura fulminans budou bolestivé, tmavé a vyvýšené, někdy s váček nebo tvorba puchýřů (bulla).[16]

Distribuce lézí purpura fulminans se může lišit podle základní patogeneze.[2] Purpura fulminans u těžké sepse se obvykle vyvíjí v distálních končetinách a postupuje proximálně nebo se jeví jako generalizovaná nebo difúzní vyrážka postihující celý povrch těla.[16] V případech závažného dědičného deficitu proteinu C se purpura fulminans s diseminovanou intravaskulární koagulací projeví během několika hodin nebo dnů po narození.[7][17]

Laboratorní vyšetřování

Kardinální rysy vyšetřování purpury jsou stejné jako rysy diseminované intravaskulární koagulace: prodloužená doba srážení plazmy, trombocytopenie, snížená koncentrace fibrinogenu v plazmě, zvýšené produkty degradace fibrinu v plazmě a příležitostně mikroangiopatická hemolýza.[2]

Prevence

Pro lidi, kteří mají závažný vrozený nedostatek proteinu C, jsou k dispozici substituční terapie proteinem C, které jsou indikovány a schváleny pro použití ve Spojených státech a Evropě pro prevenci purpura fulminans. Náhrada proteinu C je často v kombinaci s antikoagulační terapií injekční nízkou molekulovou hmotností heparin nebo orálně warfarin.[18][19][20][21][22] Před zahájením léčby warfarinem lze jako prevenci podat několik dní terapeutického heparinu nekróza warfarinu a další progresivní nebo opakující se trombotické komplikace.[7][22]

Komplikace prevence

Množství čerstvé zmrazené plazmy potřebné k zvrácení diseminované intravaskulární koagulace spojené s purpura fulminans může vést ke komplikacím přetížení tekutinami a smrti, zejména u novorozenců,[7] jako akutní poškození plic související s transfuzí. Expozice několika dárcům plazmy v průběhu času zvyšuje kumulativní riziko virové infekce spojené s transfuzí a alergické reakce na dárcovské proteiny nalezené v čerstvé zmrazené plazmě.[7]

Alergické reakce a aloprotilátka formace jsou také potenciálními komplikacemi, jako u jakékoli jiné proteinové substituční terapie.[7]

Souběžná léčba warfarinem u pacientů s vrozeným nedostatkem proteinu C je spojena se zvýšeným rizikem warfarinová kožní nekróza.[7]

Léčba

Purpura fulminans spojená se sepsí v raném stadiu může být reverzibilní rychlou terapeutickou intervencí.[2][7] Léčba odstraňuje hlavně základní příčinu a stupeň abnormalit srážlivosti a podpůrnou léčbu (antibiotika, expanze objemu, okysličování tkání atd.). Léčba tedy zahrnuje agresivní léčbu septického stavu.

Purpura fulminans s diseminovanou intravaskulární koagulací by měla být urgentně léčena čerstvá zmrazená plazma (10–20 ml / kg každých 8–12 hodin) a / nebo koncentrát proteinu C, který nahradí prokoagulační a antikoagulační plazmatické proteiny, které byly vyčerpány procesem diseminované intravaskulární koagulace.[2][3][4][7]

Protein C v plazmě v ustáleném stavu má poločas 6 až 10 hodin, proto mohou být pacienti se závažným nedostatkem proteinu C a vykazující purpura fulminans akutně léčeni úvodním bolusem koncentrátu proteinu C 100 IU / kg následovaným o 50 IU / kg každých 6 hodin.[7] Celkově 1 IU / kg koncentrátu proteinu C nebo 1 ml / kg čerstvé zmrazené plazmy zvýší plazmatickou koncentraci proteinu C o 1 IU / dl.[7] Případy s komorbid patologické krvácení může vyžadovat další transfuze s destička koncentrát (10–15 ml / kg) nebo kryoprecipitovat (5 ml / kg).[2]

Zjištěná nekróza měkkých tkání může vyžadovat chirurgické odstranění mrtvé tkáně, fasciotomie, amputace nebo rekonstrukční chirurgie.[2]

Prognóza

Jakmile se léze Purpura fulminans vytvoří, často progredují během 24 až 48 hodin k nekróze kůže v plné tloušťce nebo k nekróze měkkých tkání. Jakmile léze purpura fulminans postupují k nekróze kůže v plné tloušťce, hojení trvá 4–8 týdnů a zanechává velké jizvy.[2]

Bez léčby se nekrotická měkká tkáň může stát gangrenózní, což vede ke ztrátě končetin.[2] Purpura fulminans je často doprovázena mikrovaskulárními trombóza a hemoragický infarkt v jiných tkáních, jako je plíce, ledviny, centrální nervový systém a nadledviny, což vede k selhání více orgánů a způsobuje přeživší počáteční vysokou úmrtnost a dlouhodobou morbiditu. Purpura fulminans může také vést k těžké velké cévě žilní trombóza pokud není léčen v raných fázích.[2]

Purpura fulminans sekundární po těžké infekci je sama odezní.[2] V případě nedostatku homozygotního proteinu C se epizody purpura fulminans a další trombotické příhody opakují.[4] Navíc přežití kojenců v důsledku udržovací substituční terapie je často spojeno s mentální retardací a / nebo zrakovým postižením.[2][23] U poinfekční purpura fulminans se objeví nové léze, zatímco jsou přítomny neutralizující autoprotilátky (1–2 týdny po prezentaci).[9]

Pro rehabilitaci po purpura fulminans je obvykle nutný multidisciplinární tým péče.[2]

Epidemiologie

Purpura fulminans je vzácná a nejčastěji se vyskytuje u kojenců a malých dětí[24] ale může to být také vzácný projev u dospělých, pokud je spojen s těžkými infekcemi.[25] Například, Meningokoková septikémie je komplikována purpura fulminans v 10–20% případů u dětí.[26] Purpura fulminans spojená s kongenitální (zděděný) nedostatek proteinu C se vyskytuje u 1: 500 000–1 000 000 živě narozených dětí.[27]

Výzkum

Vzhledem ke vzácnosti purpura fulminans a jejímu výskytu u zranitelných skupin pacientů, jako jsou děti, je výzkum tohoto stavu velmi omezený a znalosti založené na důkazech jsou vzácné. V současné době existuje pouze jeden projekt klinického výzkumu souvisejícího s purpura fulminans, http://www.sapfire-registry.org/, který je registrován u ClinicalTrials.gov.

Dějiny

Purpura fulminans byla poprvé popsána Guelliotem v roce 1884.[28]

Reference

  1. ^ James, William D .; Berger, Timothy G .; et al. (2006). Andrewsovy nemoci kůže: klinická dermatologie. Saunders Elsevier. ISBN  0-7216-2921-0.
  2. ^ A b C d E F G h i j k l m n Ó p q r s t u Chalmers E, Cooper P, Forman K, Grimley C, Khair K, Minford A, Morgan M, Mumford AD (2011). „Purpura fulminans: rozpoznávání, diagnostika a řízení“. Arch Dis Child. 96 (11): 1066–1071. doi:10.1136 / adc.2010.199919. PMID  21233082. S2CID  206846385.
  3. ^ A b Ghosh SK, Bandyopadhyay D, Dutta A (2009). „Purpura fulminans: kožní marker diseminované intravaskulární koagulace“. West J Emerg Med. 10 (1): 41. PMC  2672288. PMID  19561767.
  4. ^ A b C Estelles A, Garcia-Plaza I, Dasi A, Aznar J, Duart M, Sanz G, Perez-Requejo JL, Espana F, Jimenez C, Abeledo G (1984). „Závažný zděděný„ homozygotní “nedostatek proteinu C u novorozence.“ Thromb Haemost. 52 (1): 53–56. doi:10.1055 / s-0038-1661136. PMID  6548587.
  5. ^ D'Ursi P, Marino F, Caprera A, Milanesi L, Faioni EM, Rovida E (2007). „ProCMD: databáze a 3D webový zdroj pro mutanty proteinu C“. BMC bioinformatika. 8 (Suppl 1): S11. doi:10.1186 / 1471-2105-8-s1-s11. PMC  1885840. PMID  17430555.
  6. ^ Ursitti JA, Petrich BG, Lee PC, Resneck WG, Ye X, Yang J, Randall WR, Bloch RJ, Wang Y (2007). „Role alternativně sestříhané formy alfaII-spektrinu v lokalizaci konexinu 43 v kardiomyocytech a regulaci stresově aktivovanou proteinkinázou“. J Mol Cell Cardiol. 42 (3): 572–581. doi:10.1016 / j.yjmcc.2006.11.018. PMC  1983066. PMID  17276456.
  7. ^ A b C d E F G h i j k Goldenberg NA, Manco-Johnson MJ (2008). "Nedostatek proteinu C". Hemofilie. 14 (6): 1214–1221. doi:10.1111 / j.1365-2516.2008.01838.x. PMID  19141162. S2CID  2979452.
  8. ^ Gurgey A. (1999). "Klinické projevy u trombotických dětí s mutací faktoru V Leiden". Pediatr Hematol Oncol. 16 (3): 233–237. doi:10.1080/088800199277281. PMID  10326221.
  9. ^ A b Levin M, Eley BS, Louis J, Cohen H, Young L, Heyderman RS (1995). „Postinfekční purpura fulminans způsobená autoprotilátkou namířenou proti proteinu S“. J Pediatr. 127 (3): 355–63. doi:10.1016 / s0022-3476 (95) 70063-3. PMID  7658262.
  10. ^ Adcock DM, Brozna J, Marlar RA (1990). „Navrhovaná klasifikace a patologické mechanismy purpura fulminans a nekrózy kůže“. Semin Thromb Hemost. 16 (4): 333–340. doi:10.1055 / s-2007-1002686. PMID  2281322.
  11. ^ Mosnier LO, Zlokovic BV, Griffin JH (2007). „Cesta cytoprotektivního proteinu C“. Krev. 109 (8): 3161–3172. doi:10.1182 / krev-2006-09-003004. PMID  17110453.
  12. ^ Kondaveeti S, Hibberd ML, Booy R, Nadel S, Levin M (1999). "Vliv mutace faktoru V Leiden na závažnost meningokokového onemocnění". Pediatr Infect Dis J. 18 (10): 893–896. doi:10.1097/00006454-199910000-00011. PMID  10530586.
  13. ^ Adcock DM, Hicks MJ (1990). "Dermatopatologie kožní nekrózy spojené s purpura fulminans". Semin Thromb Hemost. 16 (4): 283–292. doi:10.1055 / s-2007-1002681. PMID  2281318.
  14. ^ Fourrier F, Lestavel P, Chopin C, Marey A, Goudemand J, Rime A, Mangalaboyi J (1990). „Meningokokemie a purpura fulminans u dospělých: akutní nedostatky proteinů C a S a včasná léčba koncentráty antitrombinu III“. Intenzivní péče Med. 16 (2): 121–124. doi:10.1007 / bf01699858. PMID  2139671. S2CID  10997888.
  15. ^ Paramo JA, Perez JL, Serrano M, Rocha E (1990). "Inhibitor aktivátoru plazminogenu typu 1 a 2 a faktor nekrózy nádorů alfa u pacientů se sepsí". Thromb Haemost. 64 (1): 3–6. doi:10.1055 / s-0038-1647143. PMID  2274926.
  16. ^ A b Francis RB (1990). "Získané purpura fulminans". Semin Thromb Hemost. 16 (4): 310–325. doi:10.1055 / s-2007-1002684. PMID  2281320.
  17. ^ Marlar RA, Montgomery RR, Broekmans AW (1989). „Diagnostika a léčba nedostatku homozygotního proteinu C. Zpráva pracovní skupiny pro nedostatek homozygotního proteinu C podvýboru pro protein C a protein S, Mezinárodního výboru pro trombózu a hemostázu“. J Pediatr. 114 (4): 528–534. doi:10.1016 / s0022-3476 (89) 80688-2. PMID  2647943.
  18. ^ Dreyfus M, Magny JF, Bridey F, Schwarz HP, Planche C, Dehan M, Tchernia G (1991). "Léčba nedostatku homozygotního proteinu C a neonatální purpura fulminans s purifikovaným koncentrátem proteinu C". N Engl J Med. 325 (22): 1565–1568. doi:10.1056 / nejm199111283252207. PMID  1944440.
  19. ^ Dreyfus M, Masterson M, David M, Rivard GE, Muller FM, Kreuz W, Beeg T, Minford A, Allgrove J, Cohen JD a kol. (1995). „Substituční léčba koncentrátem proteinu C čištěným monoklonálními protilátkami u novorozenců se závažným vrozeným nedostatkem proteinu C“. Semin Thromb Hemost. 21 (4): 371–381. doi:10.1055 / s-2007-1000658. PMID  8747700.
  20. ^ „Lidský protein C: nové přípravky. Účinná substituční léčba některých poruch srážlivosti“. Předpis Int. 12 (63): 11–13. 2003. PMID  12602374.
  21. ^ Hartman KR, Manco-Johnson M, Rawlings JS, Bower DJ, Marlar RA (1989). „Nedostatek homozygotního proteinu C: včasná léčba warfarinem“. Am J Pediatr Hematol Oncol. 11 (4): 395–401. PMID  2618972.
  22. ^ A b Monagle P, Andrew M, Halton J, Marlar R, Jardine L, Vegh P, Johnston M, Webber C, Massicotte MP (1998). „Nedostatek homozygotního proteinu C: popis nové mutace a úspěšné léčby nízkomolekulárním heparinem“. Thromb Haemost. 79 (4): 756–761. doi:10.1055 / s-0037-1615060. PMID  9569188.
  23. ^ Gladson CL, Groncy P, Griffin JH (1987). "Kumarinová nekróza, neonatální purpura fulminans a nedostatek proteinu C". Arch Dermatol. 123 (12): 1701a – 1706a. doi:10.1001 / archderm.1987.01660360157029. PMID  2961308.
  24. ^ Tuddenham, EG, Takase T, Thomas, AE, Awidi AS, Madanat FF, Abu Hajir MM, Kernoff PB Hoffbrand AV (1989). "Nedostatek homozygotního proteinu C se zpožděným nástupem příznaků o 7 až 10 měsíců". Thromb Res. 53 (5): 475–84. doi:10.1016/0049-3848(89)90202-8. PMID  2660320.CS1 maint: více jmen: seznam autorů (odkaz)
  25. ^ Lerolle N, Carlotti A, Melican K, Aubey F, Pierrot M, Diehl JL, Caille V, Hekimian G, Gandrille S, Mandet C, Bruneval P, Dumenil G, Borgel D (2013). "Hodnocení souhry mezi krevními a kožními vaskulárními abnormalitami u dospělých purpura fulminans". Am J Respir Crit Care Med. 188 (6): 684–692. doi:10,1164 / rccm.201302-0228oc. PMID  23924269.
  26. ^ Wong VK, Hitchcock W, Mason WH (1989). „Meningokokové infekce u dětí: přehled 100 případů“. Pediatr Infect Dis J. 8 (4): 224–227. PMID  2654860.
  27. ^ Manco-Johnson MJ, Abshire TC, Jacobson LJ, Marlar RA (1991). „Závažný nedostatek proteinu C u novorozenců: prevalence a trombotické riziko“. J Pediatr. 119 (5): 793–798. doi:10.1016 / s0022-3476 (05) 80305-1. PMID  1834822.
  28. ^ Guelliot A (1884). "Note sur trois cas de purpusafectieux foudroyant". Un Med Sci Nord-Est. 8: 25.

externí odkazy

Klasifikace