Let Tatarstan Airlines 363 - Tatarstan Airlines Flight 363

Let Tatarstan Airlines 363
Boeing 737-53A, Tatarstan Airlines JP7127704.jpg
VQ-BBN, letadlo účastnící se nehody, fotografovalo v roce 2011
Nehoda
datum17. listopadu 2013 (2013-11-17)
souhrnHavaroval během přerušeného přistání; prostorová dezorientace
StránkyKazanské mezinárodní letiště, Kazaň, Rusko
55 ° 36'32 ″ severní šířky 49 ° 16'37 ″ východní délky / 55,60889 ° N 49,27694 ° E / 55.60889; 49.27694Souřadnice: 55 ° 36'32 ″ severní šířky 49 ° 16'37 ″ východní délky / 55,60889 ° N 49,27694 ° E / 55.60889; 49.27694
Letadlo
Typ letadlaBoeing 737-53A
OperátorTatarstan Airlines
Číslo letu IATAU9363
Číslo letu ICAOTAK363
Volací značkaTATARSTAN 363
RegistraceVQ-BBN
Počátek letuMezinárodní letiště Domodědovo, Moskva, Rusko
DestinaceKazanské mezinárodní letiště, Kazaň, Rusko
Obyvatelé50
Cestující44
Osádka6
Úmrtí50
Pozůstalí0

Let Tatarstan Airlines 363 byl plánovaný vnitrostátní let cestujících, provozovaný společností Tatarstan Airlines jménem Ak Bars Aero z Moskvy do Kazaň, Rusko. Dne 17. listopadu 2013 v 19:24 místní čas (UTC + 4 ), Boeing 737-500 havaroval během přerušeno přistání na Kazanské mezinárodní letiště, zahynulo všech 44 cestujících a 6 členů posádky na palubě.[1][2]

Podle oficiální vyšetřovací zprávy Mezistátní letecký výbor (IAC), k havárii došlo chyba pilota, vyplývající z nedostatku dovedností zotavit se z nadměrného nosem nahoru během a jít kolem postup. Nedostatky pilotů byly způsobeny problémem s řízením bezpečnosti letecké společnosti a nedostatkem regulační přehlédnutí. Jeden člen komise podal alternativní posudek, avšak tvrdil, že komise ignorovala možnou poruchu funkce letadla výtah řízení.[3]

Nehoda

Crash profil

Let 363 vzlétl z Mezinárodní letiště Domodědovo v Moskvě v 18:25 místního času, určeno pro Kazanské mezinárodní letiště, asi 800 kilometrů (500 mil; 430 NMI) východně od Moskvy.[4]

Zatímco na konečný přístup na mezinárodní letiště v Kazani zahájila posádka a jít kolem v důsledku nestabilního přiblížení, ale narazil na přistávací dráhu v poloze 75 stupňů směrem dolů, rychlostí 242 uzlů (448 km / h; 278 mph), okamžiků později a explodoval při nárazu do země.[5] Druhá exploze nastala 40 sekund po nárazu. Jedna z letištních kamer zachytila ​​nehodu na videu. Všech 44 cestujících a 6 členů posádky bylo zabito; na zemi nebyly žádné oběti. V době havárie byly na letišti hlášeny silné větry a zamračené podmínky.[6][7]

Kazanské mezinárodní letiště bylo uzavřeno asi 24 hodin a sloužilo pouze tranzitním letům, než bylo 18. listopadu zcela znovu otevřeno.[5][8]

Letadlo

The Boeing 737-53A, registrační číslo VQ-BBN, je v provozu více než 23 let. Provozovalo jej sedm leteckých společností.[9] Ve vlastnictví AWAS od jeho výroby (Zákaznický kód Boeingu 3A představuje AWAS), byla pronajata Euralair (1990 až 1992, registrovaná F-GGML), Air France (1992 až 1995, stále jako F-GGML), Uganda Airlines (1995 až 1999, registrováno 5X-USM), Rio Sul (2000 až 2005, registrovaný PT-SSI), Modrý vzduch (2005 až 2008, registrovaná YR-BAB), Bulharsko Air (několik měsíců v roce 2008, registrovaná LZ-BOY) a Tatarstan Airlines (koncem roku 2008, dokud nepadla).[9][10]

Drak draku byl účastníkem dvou předchozích incidentů:[11]

  1. Zatímco v provozu s Rio Sul, dne 17. prosince 2001, letadlo havarovalo asi 70 metrů (230 ft) krátké dráhy při přistání na Mezinárodní letiště Tancredo Neves za nepříznivých povětrnostních podmínek poškození jeho podvozku. Všech 108 cestujících a členů posádky na palubě přežilo.[12][13]
  2. Dne 26. listopadu 2012 letadlo nouzově přistálo v Kazani kvůli problémům s odtlakování kabiny krátce po vzletu.[14]

Osádka

Kapitánem byl 47letý Rustem Gabdrakhmanovich Salikhov, který v letecké společnosti působil od roku 1992. Měl 2 755 letových hodin, z toho 2 509 hodin v Boeingu 737. Prvním důstojníkem byl Viktor Nikiforovič Gutsul, kterému bylo rovněž 47 let. u letecké společnosti působí od roku 2008 a měla 2 093 letových hodin, z toho 1 943 hodin na Boeingu 737.[15][jsou zapotřebí další citace ]

Oběti

NárodnostCestujícíOsádkaCelkový
Rusko42648
Spojené království101
Ukrajina101
Celkový44650

Úplný seznam cestujících a členů posádky zveřejnil Ministerstvo pro mimořádné situace. Jednou z obětí byl Irek Minnikhanov, syn držitele Prezident republiky Tatarstán, Rustam Minnikhanov.[16]

Vyšetřování

Havarijní stránka letu 363

IAC zahájil vyšetřování havárie a na místo dorazil 18. listopadu. Oba letové zapisovače zapisovač letových údajů (FDR) a hlasový záznamník v kokpitu (CVR), byly získány z trosek.[17][18] Státní zastupitelství pro dopravu v Tatarstánu zahájilo trestní stíhání nehody.[5] Američan Národní rada pro bezpečnost dopravy (NTSB) vyslal na místo havárie tým vyšetřovatelů.[19][20]

Dne 19. listopadu Aksan Giniyatullin, ředitel společnosti Tatarstan Airlines, prohlásil, že ačkoli posádka v kokpitu byla zkušená, kapitánovi letadla možná chyběly zkušenosti s prováděním jít kolem manévr.[21] O chvíli před srážkou pilot informoval řídící věž, že letadlo není správně nakonfigurováno pro přistání, a zahájil průlet, než se vrhl do země, jako by se zastavil. Vyšetřovatelé uvedli, že možné příčiny nehody zahrnovaly technickou poruchu i chybu pilota.[21][22]

Dne 22. listopadu Britové Větev pro vyšetřování leteckých nehod oznámili, že se připojili k vyšetřování, a vyslali vyšetřovatele do Kazaně.[23]

Oficiální zprávy

Podle trestního oznámení zveřejněného vyšetřovacím výborem Ruska ze dne 14. listopadu 2019 vyšetřování zjistilo, že nehoda byla přímým důsledkem chybných činů kapitána (Salikhova) a prvního důstojníka (Gutsul). Na základě informací získaných během vyšetřování chyběly Salikhovovi dostatečné pilotní dovednosti a bylo mu pilotování uděleno na základě padělaných dokumentů.[24]

Dne 19. listopadu 2013 vyšetřovací výbor IAC po získání některých informací ze zapisovače letových údajů oznámil následující předběžné podrobnosti:[25][26]

Rada pro technické vyšetřování nehod Boeing 737-500 společnosti Tatarstan Airlines informuje o předběžných výsledcích obnovy informací ze zapisovače letových údajů.

Během konečný přístup the posádka letadla nebyli schopni dodržovat standard vzor přistání definovaná regulační dokumentací. Poté, co si posádka uvědomila, že letadlo není řádně seřazené vzhledem k dráze, se posádka ohlásila ATC a začal jít kolem za použití TÓGA (vzlétnout / projet) režim. Jeden ze dvou autopiloti, který byl aktivní při konečném přiblížení, byl vypnut a let byl řízen ručně.

Motory dosáhly úrovně tahu téměř úplně. Posádka zatáhla klapky od 30 stupňů do 15 stupňů polohy.

Ovlivněno momentem vzestupu generovaným tahem motoru, letadlo začalo šplhat, dosáhl úhel stoupání asi 25 stupňů. Indikovaná rychlost letu začala klesat. Posádka zatáhla podvozek. Od zahájení průjezdného manévru až do tohoto okamžiku posádka neprováděla kontrolní akce přes jho.

Poté, co rychlost klesla ze 150 na 125 uzly, posádka zahájila kontrolní akce přes jho, naklonila nos dolů, což vedlo k zastavení stoupání, poté k zahájení sestupu a zvýšení rychlosti letu. Maximum úhly útoku během letu nepřekročili provozní limity.

Po dosažení nadmořská výška 700 metrů, letadlo zahájilo strmý výběžek s úhlem náklonu dosahujícím -75 ° na konci letu (konec záznamu).

Letoun se srazil s terénem při vysoké rychlosti (vyšší než 450 km / h) a při velmi negativním úhlu sklonu.

Mezi okamžikem zahájení manévru průletu a okamžikem, kdy se záznam zastavil, uplynulo asi 45 sekund, sestup trval asi 20 sekund.

Pohonné systémy fungovaly až do srážky s terénem. Předběžná analýza nezjistila žádné jednotlivé příkazy, které by naznačovaly poruchy systémů nebo jednotek letadla nebo motory.

Konečná zpráva

Dne 24. prosince 2015 zveřejnila IAC svou závěrečnou zprávu, v níž uvedla, že havárii způsobila nedostatečně kvalifikovaná posádka, která postrádala dovednosti, aby se vzpamatovala z nadměrného postoje nosem během postupu kolem dokola. Průjezd byl nutný kvůli poziční chybě v navigačním systému, posunu mapy. Nedostatky pilotů byly způsobeny nedostatečným řízením bezpečnosti leteckých společností a nedostatkem dohledu regulačních orgánů.[27][28][29]

Podle závěrečné zprávy zahájila posádka během konečného přiblížení a jít kolem, ale být pod vysokou pracovní zátěž, což pravděpodobně způsobilo „tunelové vidění efekt ", nevnímali varovné zprávy týkající se odpojení autopilota. Když letadlo vystoupalo na 700 m, jeho úhel sklonu dosáhl 25 stupňů a rychlost letu klesla na 230 km / h. V tu chvíli kapitán, který nevykonal průlet mimo trénink, posunul jho a sklonil nos dolů, což vedlo k zastavení stoupání a zahájilo klesání a zvyšování rychlosti letu letadla. Po dosažení výšky 700 m zahájilo letadlo strmý střemhlav se stoupáním úhel dosahující -75 °, když letadlo narazilo na zem. Letadlo se zřítilo na přistávací dráhu letiště rychlostí vyšší než 450 km / h. Čas od začátku průjezdního manévru do nárazu byl asi 45 sekund, z toho 20 sekund sestupu letadla.[Citace je zapotřebí ]

Alternativní názorová zpráva

Nikolay Studenikin, oficiální zástupce Rosaviatsiya v komisi pro vyšetřování leteckých nehod podal alternativní posudek, ve kterém vyjádřil svůj nesouhlas se závěry komise.[3]

V něm uvedl, že komise IAC soustředila vyšetřování na hledání nedostatků ve výcviku letových posádek v Rusku a že ve skutečnosti nebyla zjištěna žádná přímá souvislost mezi těmito nedostatky a havárií letu 363. Kritizoval také, že vyšetřování možné poruchy letounu výtahy „kontroly byly svěřeny jejich výrobci se sídlem v USA Parker Aerospace, který rozhodl, že jejich ovládací prvky během nehody fungovaly normálně. Podle Studenikin, letová simulace havarovaného letu, která byla provedena na Boeing zařízení, byla zaměřena pouze na prokázání chyby posádky a nesimulovala možnou mechanickou poruchu v letadle Boeing.[3]

Pozastavení osvědčení letadla

Rosaviatsiya odmítl přijmout výsledky vyšetřování nehod IAC Flight 363 s odvoláním na jejich znepokojení nad Boeingem 737 výtahy ' řízení.[30] IAC obvinil Rosaviatsiya, že jejich pozice je ve skutečnosti způsobena neochotou akceptovat nedostatky regulačního dohledu Rosaviatsiya nad výcvikem pilotů v Rusku, která byla odhalena ve zprávě. Dne 4. listopadu 2015 IAC neočekávaně oznámil pozastavení platnosti letových osvědčení Boeing 737 v Rusku, což vysvětlil odmítnutím Rosaviatsiya přijmout absenci bezpečnostních problémů s ovládacími prvky výtahu 737.[31]

Vzhledem k tomu, že Boeing 737 byl pracovním koněm několika ruských leteckých společností, pozastavení způsobilo, že během několika dní mohla být významná část osobní flotily v zemi na nejistou dobu uzemněna. Dmitrij Peskov, mluvčí organizace Ruský prezident uvedl, že Kreml si byl vědom rozhodnutí IAC pozastavit provoz Boeingu 737 v Rusku a věřil, že specializované agentury a kabinet provedou nezbytnou analýzu situace.[31] Ministerstvo dopravy uvedl, že pouze šest ze 150 letadel Boeing 737 v Rusku má osvědčení vydané IAC, zbytek získal osvědčení v jiných zemích, a proto IAC nemá právo je pozastavit.[30] Rosaviatsiya oznámila, že IAC nemá právo zakázat jakoukoli operaci Boeingu 737 v Rusku, protože takové rozhodnutí mohou učinit pouze federální výkonné orgány.[31] Svolalo mimořádnou schůzku za účelem projednání budoucnosti Boeingu 737 v Rusku za účasti ministerstva dopravy, Rostransnadzor, zástupci leteckých společností a zástupce společnosti Boeing v Rusku, ale IAC se ho odmítl zúčastnit.[30] Následujícího dne IAC zrušila pozastavení platnosti certifikátů Boeing 737.[30]

Dne 10. prosince 2015 se IAC setkalo a oficiálně přijalo svoji závěrečnou zprávu o vyšetřování nehod č. 363.[32] Rosaviatsiya a Studenikin se odmítly zúčastnit tohoto setkání nebo poskytnout svůj souhlas se zprávou.[32]

Následky

Na začátku prosince 2013 (2013-12), Rusko Federální agentura pro leteckou dopravu doporučil, aby letecká společnost osvědčení by mělo být zrušeno.[33][34][35] Odvolání bylo oznámeno dne 31. prosince 2013 a letadla společnosti byla převedena do Ak Bars Aero.[36]

Viz také

Reference

  1. ^ "'Desítky mrtvých "při havárii ruského letadla" ". BBC novinky. 17. listopadu 2013. Citováno 17. listopadu 2013.
  2. ^ "Ruská letecká společnost havaruje v Kazani a zabila desítky". Zprávy CBS. 17. listopadu 2013. Archivovány od originál dne 17. listopadu 2013. Citováno 17. listopadu 2013.
  3. ^ A b C Studenikin, Nikolay. Особое мнение представителя Росавиации [Alternativní názor zástupce Rosaviatsiya] (PDF) (v Rusku). Mezistátní letecký výbor. Citováno 27. března 2016.
  4. ^ "Havaruje dopravní letadlo Boeing v Rusku, 50 zabito". Reuters. 17. listopadu 2013. Citováno 18. listopadu 2013.
  5. ^ A b C Hradecký, Simon (17. listopadu 2013). „Crash: Tatarstan B735 v Kazani 17. listopadu 2013, havaroval při přistání“. The Aviation Herald. Citováno 17. listopadu 2013.
  6. ^ „Desítky lidí byly zabity při havárii letadla v Rusku“. Sky News. 17. listopadu 2013. Citováno 17. listopadu 2013.
  7. ^ "Boeing 737 havaroval v ruském městě Kazaň, 50 zabito". Toronto Sun. 17. listopadu 2013. Citováno 17. listopadu 2013.
  8. ^ В Казани разбился самолет [Letadlo se zřítilo v Kazani]. Interfax (v Rusku). 17. listopadu 2013. Citováno 17. listopadu 2013.
  9. ^ A b „Boeing 737 - MSN 24785 - VQ-BBN“. airfleets.net. Letectví letadel. Citováno 17. listopadu 2013.
  10. ^ „VQ-BBN Tatarstan Air Boeing 737-500“. www.planespotters.net. Citováno 25. května 2020.
  11. ^ 50 mrtvých při pádu tryskového letadla ve středním Rusku (FOTKY, VIDEO). RT. 17. listopadu 2013.
  12. ^ Ranter, Harro. „Popis nehody“. aviation-safety.net. Síť pro bezpečnost letectví. Citováno 5. července 2015.
  13. ^ Ranter, Harro. „Letecká nehoda ASN Boeing 737-53A PT-SSI Mezinárodní letiště Belo Horizonte-Tancredo Neves, MG (CNF)“. aviation-safety.net. Síť pro bezpečnost letectví. Citováno 22. dubna 2019.
  14. ^ „Incident: Tatarstan B735 near Kazan 26. listopadu 2012, ztráta tlaku v kabině“. The Aviation Herald. 27. listopadu 2012. Citováno 18. listopadu 2013.
  15. ^ „Rusko viní smrtelné letecké neštěstí z pilotů, včetně jednoho, který lhal, aby získal licenci“. Reuters. 14. listopadu 2019. Citováno 25. května 2020.
  16. ^ Авиакатастрофа в Казани: опубликован список 50 погибших [Havárie letadla v Kazani: zveřejnila seznam 50 mrtvých]. ITAR TASS (v Rusku). 17. listopadu 2013.
  17. ^ „Oba rekordéry byly získány z místa pádu Kazaně 737“. Flightglobal. 18. listopadu 2013. Citováno 19. listopadu 2013. (vyžadováno předplatné)
  18. ^ „Nalezena páska z havarovaného záznamníku hlasu v kokpitu Boeingu - IAC“. Hlas Ruska. 20. listopadu 2013. Citováno 29. listopadu 2013.
  19. ^ „Havarování letadla v Kazani: ŽIVÉ AKTUALIZACE“. Zprávy RT. Citováno 18. listopadu 2013.
  20. ^ „USA, úředníci Boeingu cestují do Ruska po havárii kazanského letadla“. RIA Novosti. Rossiya Segodnya. 18. listopadu 2013. Citováno 29. listopadu 2013.
  21. ^ A b "'Chybné manévry posádky byly odhaleny během sondy kazanského letadla ". RT. RT International. 19. listopadu 2013.
  22. ^ „Pilot Kazan Crash neměl žádné zkušenosti se zmeškaným přístupem“. Ria Novosti. Citováno 19. listopadu 2013.
  23. ^ „AAIB poslala tým k účasti na vyšetřování v ruské Kazani“. aaib.gov.uk. Větev pro vyšetřování leteckých nehod. Archivovány od originál dne 22. listopadu 2013. Citováno 14. května 2018.
  24. ^ „Vyšetřování havárie Boeingu 737-500 v Kazani skončilo“. sledcom.ru. Vyšetřovací výbor Ruska. 14. listopadu 2019. Citováno 25. května 2020.
  25. ^ „73оинг 737-500 VQ-BBN 17.11.2013“ [Boeing 737-500 VQ-BBN 17.11.2013]. mak-iac.org (v Rusku). Mezistátní letecký výbor. 14. listopadu 2019. Archivováno z původního dne 13. října 2015.
  26. ^ „Boeing 737-500 VQ-BBN 17.11.2013“. mak-iac.org. Mezistátní letecký výbor. Citováno 12. června 2019.
  27. ^ "Konečná zpráva" (PDF) (v Rusku). Mezistátní letecký výbor. Archivovány od originál (PDF) dne 19. března 2016. Citováno 17. ledna 2016.
  28. ^ "Konečná zpráva" (PDF). Mezistátní letecký výbor. Citováno 13. června 2019.
  29. ^ Hradecký, Simon. „Crash: Tatarstan B735 v Kazani 17. listopadu 2013, havaroval při průletu“. avherald.com. The Aviation Herald. Citováno 14. května 2018.
  30. ^ A b C d „Росавиация отбила атаку МАК: Boeing-737 будут летать в России“ [Rosaviation odrazil útok IAC: Boeing 737 poletí v Rusku]. Ruská služba BBC (v Rusku). 6. listopadu 2015. Citováno 27. března 2016.
  31. ^ A b C „МАК заявил о приостановке сертификатов на Boeing-737“ [IAC oznámil pozastavení platnosti certifikátů Boeing 737]. Ruská služba BBC (v Rusku). 5. listopadu 2015. Citováno 27. března 2016.
  32. ^ A b Протокол итогового заседания комиссии по расследованию [Protokol z posledního zasedání vyšetřovacího výboru] (PDF) (v Rusku). Mezistátní letecký výbor. 10. prosince 2015. Citováno 27. března 2016.
  33. ^ Kaminski-Morrow, David (5. prosince 2013). „Tatarstan Airlines čelí hrozbě uzemnění“. Flightglobal. Archivovány od originál dne 5. prosince 2013.
  34. ^ Borodina, Polina (4. prosince 2013). „Komise Rosaviatsia doporučuje zrušit AOC Tatarstánu“. Svět letecké dopravy. Archivovány od originál dne 4. prosince 2013.
  35. ^ Borodina, Polina (23. prosince 2013). „Rusko zruší AOC Tatarstánu“. Svět letecké dopravy. Archivovány od originál dne 23. prosince 2013.
  36. ^ Авиакомпания "Татарстан" лишилась сертификата эксплуатанта [Letecká společnost "Tatarstan" ztratila osvědčení provozovatele]. Kommersant (v Rusku). 31. prosince 2013.

externí odkazy