Ruptura jícnu - Esophageal rupture

Boerhaaveův syndrom
Boorhaave 1.JPG
Axiální CT snímek v horní části hrudníku ukazující extraluminální vzduch (pneumediastinum) obklopující průdušnici a jícen
SpecialitaGastroenterologie
Všeobecná chirurgie

Ruptura jícnu je prasknutí jícnu zeď. Iatrogenní příčiny tvoří přibližně 56% perforací jícnu, obvykle kvůli lékařským nástrojům, jako je endoskopie nebo paraezofageální chirurgie.[1] Naproti tomu termín Boerhaaveův syndrom je vyhrazeno pro 10% perforací jícnu, ke kterým dochází v důsledku zvracení.[2]

Spontánní perforace jícnu je nejčastěji výsledkem slzení stěny jícnu v plné tloušťce v důsledku náhlého zvýšení intraesofageálního tlaku v kombinaci s relativně negativním nitrohrudním tlakem způsobeným napínáním nebo zvracením (ruptura jícnu nebo Boerhaaveův syndrom). Mezi další příčiny spontánní perforace patří louh požití, pilulka ezofagitida, Barrettův jícen, infekční vředy u pacientů s AIDS a po dilataci striktury jícnu.[Citace je zapotřebí ]

Ve většině případů Boerhaaveova syndromu se slza vyskytuje v levém postero-laterálním aspektu distálního jícnu a táhne se několik centimetrů. Tento stav je spojen s vysokou morbiditou a mortalitou a je bez léčby fatální. Příležitostně nespecifická povaha příznaků může přispět ke zpoždění diagnostiky a špatnému výsledku. Spontánní námahová ruptura cervikálního jícnu, vedoucí k lokalizované cervikální perforaci, může být častější, než se dříve vědělo, a má obecně benigní průběh. Dosavadní onemocnění jícnu není předpokladem perforace jícnu, ale přispívá ke zvýšení úmrtnosti.[Citace je zapotřebí ]

Tento stav poprvé dokumentoval lékař z 18. století Herman Boerhaave, po kom je pojmenován.[3][4] Související stav je Mallory-Weissův syndrom což je jen slzná sliznice. V případě iatrogenní společným místem perforace je cervikální jícen těsně nad horním svěračem, zatímco spontánní ruptura, jak je patrné u Boerhaaveova syndromu, perforace se běžně vyskytuje v dolní třetině jícnu.[5]

Příznaky a symptomy

Klasická anamnéza prasknutí jícnu je jednou z těžkých zvracení a zvracení, po nichž následují nesnesitelné retrosternální bolesti na hrudi a horní části břicha. Odynophagia, tachypnoe, dušnost, cyanóza, horečka, a šokovat poté se rychle rozvíjejí.[Citace je zapotřebí ]

Fyzikální vyšetření obvykle nepomůže, zvláště na začátku kurzu. Podkožní emfyzém (krepitace) je důležitým diagnostickým nálezem, ale není příliš citlivý a je přítomen pouze u 9 z 34 pacientů (27 procent) v jedné sérii. A pleurální výpotek mohou být detekovány.[Citace je zapotřebí ]

Macklerova triáda zahrnuje bolest na hrudi, zvracení a podkožní emfyzém, a přestože se jedná o klasický projev, je přítomen pouze u 14% lidí.[6]

Bolest může občas vyzařovat do levého ramene, což lékařům zaměňuje perforaci jícnu s infarktem myokardu.[Citace je zapotřebí ]

Může být také slyšitelně rozpoznán jako Hammanovo znamení.[Citace je zapotřebí ]

Patofyziologie

Ruptura jícnu u Boerhaaveova syndromu je považována za výsledek náhlého zvýšení vnitřního tlaku jícnu vyvolaného během zvracení v důsledku neuromuskulární nekoordinace způsobující selhání cricopharyngeus sval (A svěrač v hltanu) relaxovat. Jak se zvyšuje tlak v jícnu, bolus v jícnu nemá kam jít lépe (protože cricopharyngeus se nedokáže uvolnit), což způsobí prasknutí jícnu. Tento syndrom je běžně spojován s konzumací nadměrného jídla a / nebo alkoholu a také s poruchami příjmu potravy, jako je bulimie.[Citace je zapotřebí ]

Nejběžnější anatomické umístění slzy u Boerhaaveova syndromu je u levé posterolaterální stěny dolní třetiny jícnu, 2–3 cm před žaludek.[7]

V současné době je nejčastější příčinou perforace jícnu iatrogenní. Avšak iatrogenní perforace, i když stále představují vážný zdravotní stav, jsou snáze léčitelné a méně náchylné ke komplikacím, zejména mediastinitida a sepse. Důvodem je, že obvykle nezahrnují kontaminaci mediastinum se žaludečním obsahem.[Citace je zapotřebí ]

Diagnóza

Radiografie vzpřímeného hrudníku zobrazující mediastinální vzduch přiléhající k aortě a sledující cephalad přiléhající k levé společné krční tepně. Tento pacient se po jídle setkal s pohotovostní službou se silnou bolestí na hrudi.
Sagitální remormatovaný CT snímek ukazující diskontinuitu ve stěně posterolaterálního aspektu distálního jícnu

Diagnóza Boerhaaveova syndromu je doporučena na rentgenografii prostého hrudníku a potvrzena CT vyšetřením hrudníku. Počáteční rentgenový snímek prostého hrudníku je u pacientů s Boerhaaveovým syndromem téměř vždy abnormální a jako počáteční radiologický projev obvykle odhaluje mediastinální nebo volný peritoneální vzduch. S perforacemi jícnu v děložním hrdle ukazují hladké filmy krku vzduch v měkkých tkáních v oblasti páteře.[Citace je zapotřebí ]

O několik hodin až dní později jsou obvykle pozorovány pleurální výpotky s nebo bez pneumotoraxu, rozšířeného mediastina a subkutánního emfyzému. CT může ukázat edém a ztluštění stěny jícnu, extraesofageální vzduch, periesofageální tekutinu s bublinami plynu nebo bez nich, rozšíření mediastinu a vzduch a tekutinu v pleurálních prostorech, retroperitoneu nebo menším vaku.[Citace je zapotřebí ]

Diagnózu perforace jícnu mohl potvrdit také ve vodě rozpustný kontrastní esophagram (Gastrografin), který odhaluje umístění a rozsah extravazace kontrastního materiálu. Ačkoli baryum je lepší při demonstraci malých perforací, rozlití síranu barnatého do mediastinálních a pleurálních dutin může způsobit zánětlivou reakci a následnou fibrózu, a proto se nepoužívá jako primární diagnostická studie. Pokud je však studie rozpustná ve vodě negativní, měla by být pro lepší definici provedena studie baria.[Citace je zapotřebí ]

Endoskopie nemá žádnou roli v diagnostice spontánní perforace jícnu. Endoskop i insuflace vzduchu mohou prodloužit perforaci a zavést vzduch do mediastina.[Citace je zapotřebí ]

Pacienti mohou také mít pleurální výpotek s vysokým obsahem amylázy (ze slin), nízkým pH a může obsahovat částice jídla.[Citace je zapotřebí ]

Diferenciální diagnostika

Mezi běžné nesprávné diagnózy patří infarkt myokardu, pankreatitida, plicní absces, perikarditida a spontánní pneumotorax. Je-li podezření na perforaci jícnu, i při absenci fyzických nálezů by mělo být neprodleně provedeno rentgenové vyšetření hrudníku, ve vodě rozpustné kontrastní rentgenové studie jícnu a CT vyšetření. Ve většině případů se neoperativní léčba provádí na základě radiologických důkazů obsažených v mediastinálním odběru.[8]

Léčba

S výjimkou několika kazuistik popisujících přežití bez operace,[2] úmrtnost neléčeného Boerhaaveova syndromu je téměř 100%.[9] Jeho léčba zahrnuje okamžité antibiotická terapie aby se zabránilo mediastinitida a sepse, chirurgická oprava perforace,[10] a pokud dojde ke značné ztrátě tekutin, měla by být nahrazena IV tekutinová terapie protože orální rehydratace není možná. I při včasném chirurgickém zákroku (do 24 hodin) je riziko úmrtí 25%.[11]

Reference

  1. ^ Marx, John A .; Hockberger, Robert S .; Walls, Ron M .; Adams, James, eds. (2010). Rosenova urgentní medicína: koncepty a klinická praxe. 1 (7. vydání). St. Louis: Mosby / Elsevier. ISBN  978-0-323-05472-0.[stránka potřebná ]
  2. ^ A b Boerhaaveův syndrom v eMedicína
  3. ^ synd / 2800 v Kdo to pojmenoval?
  4. ^ Boerhaave, Herman (1724). Atrocis, nec descripti prius, morbis historia: Secundum medicae artis leges conscripta [Bitter nebo výsledky byly registrovány před anamnézou onemocnění. Podle psaných zákonů medicíny] (v latině). Lugduni Batavorum; Z moci úřední Boutesteniana. OCLC  952706276.[stránka potřebná ]
  5. ^ Bailey & Love, 25. vydání, strana 1014[úplná citace nutná ]
  6. ^ Woo, Kar-mun C .; Schneider, Jeffrey I. (2009). „Vysoce rizikové stížnosti I: Bolest na hrudi - velká trojka“. Kliniky urgentní medicíny v Severní Americe. 27 (4): 685–712, x. doi:10.1016 / j.emc.2009.07.007. PMID  19932401.
  7. ^ Korn, Owen; Oñate, Juan C .; López, René (2007). "Anatomie Boerhaave syndromu". Chirurgická operace. 141 (2): 222–8. doi:10.1016 / j.surg.2006.06.034. PMID  17263979.
  8. ^ Wong, Kenneth; Roy, Gerard (2006). „Ruptura jícnu vznikající jako komplikace akutní apendicitidy u dítěte“. Medical Journal of Australia. 184 (11): 588. PMID  16768671.
  9. ^ Curci, Joseph J .; Horman, Marc J. (1976). "Boerhaaveův syndrom. Důležitost včasné diagnostiky a léčby". Annals of Surgery. 183 (4): 401–8. doi:10.1097/00000658-197604000-00013. PMC  1344212. PMID  1267496.
  10. ^ Matsuda, Akihisa; Miyashita, Masao; Sasajima, Koji; Nomura, Tsutomu; Makino, Hiroši; Matsutani, Takeshi; Katsuno, Akira; Sasaki, Junpei; Tajiri, Takashi (2006). „Boerhaaveův syndrom léčen konzervativně po včasné endoskopické diagnóze: kazuistika“. Journal of Nippon Medical School. 73 (6): 341–5. doi:10,1272 / jnms.73,341. PMID  17220586.
  11. ^ Jougon, J; Mcbride, T; Delcambre, F; Minniti, A; Velly, J (2004). „Primární oprava jícnu u Boerhaaveova syndromu bez ohledu na volný interval mezi perforací a léčbou“. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. 25 (4): 475–9. doi:10.1016 / j.ejcts.2003.12.029. PMID  15037257.

Další čtení

externí odkazy

Klasifikace
Externí zdroje