Srdeční amyloidóza - Cardiac amyloidosis

Srdeční amyloidóza
Srdce přední vnější pohled.jpg
Lidské srdce

Srdeční amyloidóza je podkategorií amyloidóza kde dochází k ukládání proteinu amyloid v srdečním svalu a okolních tkáních. Amyloid, nesprávně složený a nerozpustný protein, se může stát usazeninou v srdeční síně, chlopně nebo komory. Tyto usazeniny mohou způsobit zesílení různých částí srdce, což vede ke snížení srdeční funkce.[1] Celkový pokles srdeční funkce vede k nepřebernému množství příznaků.[2] Toto multisystémové onemocnění bylo často chybně diagnostikováno, přičemž diagnóza se dříve vyskytovala po smrti během pitvy. Nedávný pokrok v oblasti technologií však zvýšil diagnózu onemocnění. Srdeční amyloidóza má několik podtypů včetně lehký řetěz, familiární, a senilní.[3] Jedním z nejvíce studovaných typů je srdeční amyloidóza lehkého řetězce.[2] Prognóza závisí na rozsahu usazenin v těle a typu amyloidózy.[4] Aktivně jsou zkoumány nové léčebné metody týkající se léčby srdečního selhání a specifických problémů se srdeční amyloidózou.[5][6]

Typy

Mnohočetné podtypy srdeční amyloidózy mají různé epidemiologické, diagnostické a prognostické vlastnosti.[4]

Lehký řetězec (AL-CM)

Tato relativně vzácná forma srdeční amyloidózy se vyskytuje v odhadovaných 6–10 případech na 1 000 000 lidí.[4] Tento podtyp obvykle postihuje muže starší 60 let[4] a je rychle progresivní. Patogeneze této formy je způsobena agregací imunoglobulinové lehké řetězce lambda.[3] Tyto řetězce jsou vytvořeny abnormální expanzí plazmatické buňky.[3] Postupem času se tyto lehké řetězce ukládají do intersticiální tkáň v myokardu.[4] Diagnostické testy zahrnují sérum a moč elektroforéza,[4] laboratorní testování pro stanovení zvýšené hladiny troponin a BNP a EKG vykazující nízké napětí QRS.[2]

Familiární (ATTRm-CM)

Tento typ je způsoben mutacemi proteinů podílejících se na tvorbě amyloidů, včetně transthyretin (TTR), fibrinogen, apolipoprotein A1 nebo apolipoprotein A2. Vzhledem k mnohonásobnému počtu možných genetických příčin je výskyt této formy variabilní. Drtivá většina familiární srdeční amyloidózy se stále vyskytuje po 60 letech.[4] Běžnou mutací je Gen TTR mutace Val122Ile.[2] Odhaduje se, že 3,5 - 4% afroameričanů ve Spojených státech má mutaci Val 122lle.[4] Tento typ amyloidózy lze identifikovat podle genetické testování pro mutaci proteinu.[4] Aby mohla být diagnostikována familiární srdeční amyloidóza, musí být získána biopsie s histologickým hodnocením.[7] V tomto histologickém hodnocení se k vizualizaci používají speciální skvrny amyloidové vklady.[7] Jedna taková skvrna je Kongská červená, který se specificky váže na amyloidový depozit a lze jej charakterizovat různými způsoby osvětlení.[7] Pod polarizovaným světlem vykazují amyloidní depozity, zatímco vykazují patognomonický jablečný zelený dvojlom, a za běžného světla se depozita jeví jako světle lososově růžová.[7] Příznaky rodinné amyloidózy jsou soustředěny kolem neuropatologických a srdečních problémů.[3] Srdeční projevy mutace TTR se ve Spojených státech vyskytují častěji.[4]

Senile (ATTRhm-CM)

Tento typ je považován za mutaci divokého typu, která vede k vývoji Vklady TTR.[2] Obvykle postihuje muže starší 70 let s projevem syndrom karpálního tunelu.[4] Podobně jako u jiných podtypů srdeční amyloidózy je pro diagnostiku nutná biopsie.[4] Formální diagnóza senilní srdeční amyloidózy je však diagnózou vyloučení.[4] Biopsie s histologickým hodnocením může vyloučit lehké řetězce a rodinné podtypy, takže diagnóza Senile zůstane.[4] Tento typ je často chybně diagnostikován, nicméně, větší využití srdeční magnetická rezonance zvýšila míru diagnostiky[2] Závažnost onemocnění má tendenci být menší než u lehkého řetězce a rodinných variant.[4] To je způsobeno časem, který je potřebný k akumulaci amyloidových depozic, které jsou u senilní varianty delší.[4]

Způsobit

Obecnou příčinou srdeční amyloidózy je nesprávné skládání konkrétního prekurzoru proteinu v závislosti na typu amyloidózy. Prekurzory proteinů zahrnují lehké řetězce odvozené od imunoglobulinu a transthyretin mutace.[3] Špatné složení proteinu způsobí, že má nerozpustné beta skládané listy,[2] vytvoření amyloidu. Amyloid, agregace nebo shlukování bílkovin, je odolný vůči degradaci v těle. Amyloidy jsou většinou fibrily, a zároveň obsahuje P složku, apolipoprotein, kolagen, fibronektin, a laminin.[2] Složka P, a pentamerní protein, stabilizuje fibrily amyloidu, což snižuje jejich clearance z těla.[1] Vklady amyloidů se mohou vyskytovat v celém těle, včetně srdce, jater, ledvin, sleziny, nadledvin a kostí. Vklady v extracelulárním srdečním prostoru mohou ztuhnout srdce, což vede k omezení komor.[3] Toto omezení komorového pohybu má za následek sníženou schopnost srdce účinně pumpovat, což vede k různým příznakům spojeným se srdeční amyloidózou.[4]

Příznaky

Příznaky srdeční amyloidózy jsou kombinací srdečního selhání a ukládání amyloidu v různých jiných orgánech.[2] Amyloidová depozice v srdci způsobuje restriktivní diastoliku srdeční selhání který postupuje k systolickému srdečnímu selhání.[8]


Mezi srdeční projevy patří:


U pacientů s amyloidózou s lehkým řetězcem může docházet k depozici amyloidu do mnoha různých orgánů.[2] Ukládání amyloidu do jiných orgánů ztěžuje diagnostiku srdeční amyloidózy, protože tyto extrakardiální projevy diagnózu maskují.[2] Mezi extrakardiální projevy patří:

Diagnóza

2D echokardiogram. Subkostální dlouhá osa vykazující silné zesílení komor sekundárně po depozici amyloidu a maladaptivní remodelaci srdce, stejně jako perikardiální výpotek.

Echokardiografie

Echokardiografie je bezpečná a neinvazivní metoda, kterou lze použít k hodnocení strukturálního a funkčního onemocnění srdce.[4] Amyloidóza se projevuje zesílením komor a chlopní, zvětšením biatrie,[4] omezující vzor plnění s normální až mírně sníženou systolickou funkcí[8] a snížil se diastolická výplň.[4] Echo lze použít k vyhodnocení prognózy onemocnění měřením různých kmenů ve slyšení.[4] Srdeční amyloidóza způsobuje specifické změny funkčnosti srdce. Echokardiografie může být použita k detekci tohoto specifického vzoru (relativní zachování apikálního myokardu se sníženým podélným namáháním ve střední a bazální části), který je 90-95% citlivý a 80-85% specifický pro srdeční amyloidózu.[4] Echokardiografii lze použít k pomoci lékařům s diagnostikou, lze ji však použít pouze pro návrh onemocnění, nikoli pro potvrzení, pokud se nejedná o pozdní fázi amyloidózy.[1]

EKG / EKG

EKG pacientů se srdeční amyloidózou obvykle vykazuje nízké napětí v elektrodách končetin s neobvyklou krajní pravou osou. Obvykle je normální P-vlna, nicméně, to může být mírně prodlouženo. U pacientů s amyloidózou s lehkým řetězcem QRS komplexní vzor je zkosený,[1] se špatnými R-vlnami hrudníku vede.[2]

Holter EKG lze použít k identifikaci bez příznaků arytmie.[2]

EKG mohou být přítomny změny, které ukazují abnormality nízkého napětí a vedení jako atrioventrikulární blok nebo sinusový uzel dysfunkce.[8]

Laboratorní testy

Laboratorní testy včetně močovina a hladiny kreatininu, jaterní enzymy, glukóza, funkce štítné žlázy, Plný počet krvinek a testy srážlivosti. Analýza séra a moči na přítomnost monoklonální imunoglobulin se také provádí prostřednictvím imunofixace pro detekci monoklonálního pásma. Přítomnost monoklonálního pásu by byla konzistentní s amyloidózou lehkého řetězce. U amyloidózy lehkého řetězce stanovení volného lehkého řetězce imunoglobulinu v séru lze použít k diagnostice a sledování amyloidózy.[1] U amyloidózy s lehkým řetězcem nízká hladina paraproteinu může být přítomen.[3]

Srdeční biomarkery

Při hodnocení srdeční amyloidózy se používají 2 hlavní srdeční biomarkery, troponin a N-terminální proBNP.[11] Jak se dalo očekávat, s poškozením a dysfunkcí srdce může u pacientů se srdeční amyloidózou dojít ke zvýšení těchto markerů. Tyto markery byly začleněny do různých stagingových / skórovacích systémů používaných lékaři k určení závažnosti onemocnění a prognózy.[11]

Srdeční amyloidóza, skvrna H&E. Tmavě růžový materiál ukazující srdeční myocyty a světle růžový materiál rozptýlený v celém rozsahu je amyloid.

Biopsie

K potvrzení přítomnosti amyloidových depozit lze použít extrakardiální biopsie tkání ledvin, jater, periferních nervů nebo břišního tuku. Amyloidní depozity ve vzorcích biopsie jsou potvrzeny použitím Kongo červené barvivo, který při pohledu pod polarizovaným světlem produkuje zelený dvojlom. Siriusovo červené zbarvení nebo elektronová mikroskopie lze také provést vyšetření. Stanovení typu amyloidu lze provést pomocí imunohisto-značení techniky stejně jako imunofluorescence barvení.[1]

U pacientů s amyloidózou s lehkým řetězcem lze provést biopsie kostní dřeně, aby se určilo základní procento plazmatických buněk a vyloučilo se mnohočetný myelom.[3]

Catherization

Cévkování pravého srdce je test používaný k testování zvýšené diastolické ventrikulární tlaky. Tento test je invazivnější a bude proveden po neprůkazném výsledku endomyokardiální biopsie Vzorky.[1]

Kardiální magnetická rezonance

Srdeční magnetická rezonance (CMR) je schopen měřit tloušťku různých oblastí srdce. To lze použít ke kvantifikaci depozitů v srdci.[1] CMR také ukazuje charakterizaci tkáň myokardu prostřednictvím vzorů gadolinium vylepšení.[2] Žádná z technik CMR však není schopna rozhodně odlišit ATTR-CM a AL-CM.[12]

U AL-CM má 68% z nich symetrické a soustředné hypertrofie levé komory. Na druhou stranu, u ATTR-CM má 79% z nich asymetrickou hypertrofii levé komory a 18% z nich má symetrickou a soustřednou hypertrofii levé komory.[12]

v Zobrazování vážené pomocí T1, edém v srdci lze detekovat pomocí vysokého signálu T1. Mezitím zvětšení srdečních buněk sníží signál T1. Pomocí signálu T1 je extracelulární objem (ECV) užitečný pro stanovení stupně depozice amyloidu kolem srdečních buněk a pro detekci regrese depozit amyloidu po léčbě. ECV je vyšší v ATTR-CM než v AL-CM.[12]

Při zobrazování váženém T2 se signál T2 zvyšuje u akutní myokarditidy (zánětu srdečních svalů) a infarkt myokardu (infarkt). Signál T2 je také zvýšen u AL-CM a ATTR-CM, ale signál je vyšší u AL-CM před zahájením chemoterapie.[12]

Vylepšení pozdního gadolina (LGE) může určit závažnost ukládání amyloidu v srdeční tkáni. Čím vyšší je signál LGE, tím závažnější je srdeční postižení. Lze jej rozdělit do tří fází: no LGE, subendokardiální LGE a LGE v plné tloušťce (transmurální).[12]

Scintigrafie / radionuklidové zobrazování

Scintigrafie lze použít k měření rozsahu a distribuce amyloidu v těle, včetně jater, ledvin, sleziny a srdce.[2] A radioaktivně značené Sérová amyloidová složka P může být podávána pacientovi intravenózně a seskupení složek P k amyloidovému depozitu úměrné velikosti depozitu. Štítek komponenty P lze poté zobrazit pomocí a gama kamera.[1]

Technecium radionuklidové skeny nyní mohou spolehlivě diagnostikovat srdeční amyloidózu, přičemž některé skenovací metody mají citlivost vyšší než 99% (ale pouze amyloidóza je specifická pouze pro 91%).[13] Při tomto způsobu zobrazování se radioaktivně značené technecium vstřikuje do těla, kde se váže na srdeční amyloidní depozity.[13] Následně se provede skenování, aby se určilo, kde stopovač zůstane, a proto se zvýrazní depozice amyloidu v srdci.[13] Tato metoda umožňuje neinvazivní definitivní diagnostiku srdeční amyloidózy (jako v minulosti byla nutná biopsie endomyokardu)[13]

Hmotnostní spektrometrie

Hmotnostní spektrometrie lze použít k určení, zda je protein lehký řetězec nebo familiární amyloidóza, identifikací proteinová podjednotka.[9]

Prognóza

Celková prognóza závisí na rozsahu srdeční dysfunkce. Horší výsledky byly pozorovány, když echokardiografie ukazuje tloušťku stěny levé komory, špatnou systolickou funkci a těžkou diastolickou dysfunkci.[1]

Prognóza lehkého řetězce (AL-CM): U amyloidózy s lehkým řetězcem vede včasná detekce k nejlepší možnosti léčby prodlužující dobu remise.[3] Dobře ošetřená srdeční amyloidóza s lehkým řetězcem má čtyřletou míru přežití kolem 90%.[5] U pacientů, kteří podstoupí transplantaci kmenových buněk, se průměrná doba přežití zvyšuje na 10 let.[5] Byly vyvinuty systémy stagingu ke stratifikaci závažnosti onemocnění, včetně fáze Mayo Biomarker, která využívá různé biomarkery, jako je troponin I., troponin T., BNP, a NT-proBNP a koncentrace volného lehkého řetězce.[5]

Familiární (ATTRm-CM) Prognóza: Vzhledem k velkému počtu proměnných obsažených v tomto podtypu se prognóza liší v závislosti na konkrétním typu familiární srdeční amyloidózy.[5] Proměnné zahrnují mutaci mutace transthyretinu vs. divoký typ a věk nástupu příznaků.[5] Ve srovnání s amyloidózou lehkého řetězce je familiární podtyp pomalejší a má příznivější prognózu.[5] Mutace Val 122lle (nejčastější příčina familiární srdeční amyloidózy) má však 4letou míru přežití 16% s průměrnou délkou 26 měsíců.[5] Zpoždění rozpoznávání hraje hlavní faktor v této snížené míře přežití.[5]

Ošetření

Léčba se liší podle typu přítomné amyloidózy.[1] Většina léčby je zaměřena na zachování funkce srdce a léčbu příznaků srdečního selhání.[3]

Ošetření lehkým řetězcem (AL-CM): Protože příčinou tohoto podtypu srdeční amyloidózy je nadměrná produkce volných lehkých řetězců, hlavním cílem léčby je snížení koncentrace lehkých řetězců.[5] U amyloidózy s lehkým řetězcem lze k monitorování progrese amyloidózy a jakékoli odpovědi na léčbu použít použití testů FLC a hladin NT-proBNP.[1] Jedním z hlavních způsobů, jak snížit produkci těchto přebytečných lehkých řetězců, je zabít abnormální buňky, které je produkují.[5] Chemoterapeutická činidla, jako jsou melfalan nebo bortezomib lze použít k usmrcení abnormální buněčné linie, která produkuje volné lehké řetězce.[5] Po chemoterapii, a transplantace kostní dřeně lze použít k obnovení normálních buněčných linií.[5] Existují novější léky (ixazomib, carfilzomib, daratumumab, elotuzumab ) v rámci výzkumu léčby mnohočetného myelomu, který může pomoci snížit produkci volných lehkých řetězců.[5] Nové údaje naznačují, že ortotopická transplantace srdce, po které následuje transplantace melfalanu a kmenových buněk, poskytuje výsledky podobné transplantaci srdce, která nebyla indikována srdeční amyloidózou.[5] K léčbě komplikací lze předepsat léky včetně midodrin pro autonomní neuropatie, amiodaron pro pacienty s fibrilace síní aby se zabránilo arytmie, a warfarin použito po kardioembolické epizodě.[1] Beta-blokátory je třeba se vyhnout kvůli obvyklým příznakům hypotenze.


Familiární (ATTRm-CM) Léčba: V posledních letech došlo k vývoji v léčbě familiární / transtyretinové srdeční amyloidózy, včetně metod k potlačení produkce transthyretinu, stabilizace amyloidních fibril a léků, které mohou zničit již existující fibrily.[6] U familiární amyloidózy ACE-inhibitory a beta-blokátory lze předepsat, pokud neexistuje autonomní neuropatie.[1]

  • Potlačení produkce transthyretinu: transplantace jater a léky, které snižují aktivitu transthyretinových genů (patisiran a inotersen ).[6] U pacientů s familiárními transthyretinovými mutacemi může transplantace jater poskytnout tělu zdroj normálního transthyretinu.[14] Změnou zdroje transthyretinu z původní játra, která obsahuje mutovaný transthyretin na zdravá játra, nedojde k další produkci abnormálního proteinu.[14] Transplantace jater však onemocnění nezvrátí. [14] Cílem transplantace jater je zabránit dalšímu ukládání amyloidů a zabránit vzniku nových příznaků / komplikací. [14]Tyto léky se vážou na mRNA transthyretinu a zabraňují produkci transthyretinového proteinu, čímž snižují celkové množství transthyretinu, které se může v těle hromadit.[6]
  • Stabilizace abnormálního transthyretinu: Existují léky, které mohou stabilizovat normálně složený transthyretin a zabránit tak nesprávnému skládání a následnému usazování amyloidu.[6] Mezi tyto léky patří Tafamidis, NSAID Diflunisal a AG10.[6] Tafamidis je lék, který se váže na transthyretin a udržuje jej v normálním tvaru a zabraňuje jeho agregaci na amyloidní fibrily.[6] Diflunisal a AG10 pracují podobným způsobem jako Tafamidis v jejich schopnosti vázat se na transthyretin a stabilizovat je.[15]
  • Zničení stávajících amyloidových fibril: Existuje několik léků, které vykazují vlastnosti ničící amyloidy, Doxycyklin, Kyselina tauro-ursodeoxy-cholová (TUDCA) a monoklonální protilátky.[6]


Použití kardiostimulátory (stimulace pravé komory i biventrikulární stimulace) nebo implantovatelné defibrilátory kardioverteru zůstává sporná u srdeční amyloidózy.[16]

Reference

  1. ^ A b C d E F G h i j k l m n Fikrle, Michal; Paleček, Tomáš; et al. (01.02.2013). „Srdeční amyloidóza: komplexní přehled“. Cor et Vasa. 55 (1): e60 – e75. doi:10.1016 / j.crvasa.2012.11.018. ISSN  0010-8650.
  2. ^ A b C d E F G h i j k l m n Ó str q r s t u proti w X y z aa Banypersad, Sanjay M .; Moon, James C .; et al. (2012-04-24). „Aktualizace srdeční amyloidózy: recenze“. Journal of the American Heart Association. 1 (2): e000364. doi:10.1161 / JAHA.111.000364. ISSN  2047-9980. PMC  3487372. PMID  23130126.
  3. ^ A b C d E F G h i j k l Falk, Rodney H .; Alexander, Kevin M .; et al. (2016-09-20). „AL (lehký řetězec) srdeční amyloidóza: přehled diagnostiky a terapie“. Journal of the American College of Cardiology. 68 (12): 1323–1341. doi:10.1016 / j.jacc.2016.06.053. ISSN  0735-1097. PMID  27634125.
  4. ^ A b C d E F G h i j k l m n Ó str q r s t u proti Bhogal, Sukhdeep; Ladia, Vatsal; et al. (01.01.2018). „Srdeční amyloidóza: aktualizovaný přehled s důrazem na diagnostiku a budoucí směry“. Aktuální problémy v kardiologii. 43 (1): 10–34. doi:10.1016 / j.cpcardiol.2017.04.003. ISSN  0146-2806. PMID  29173805.
  5. ^ A b C d E F G h i j k l m n Ó Siddiqi, Omar K .; Ruberg, Frederick L. (leden 2018). „Srdeční amyloidóza: aktuální informace o patofyziologii, diagnostice a léčbě“. Trendy v kardiovaskulární medicíně. 28 (1): 10–21. doi:10.1016 / j.tcm.2017.07.004. ISSN  1873-2615. PMC  5741539. PMID  28739313.
  6. ^ A b C d E F G h Manolis, Antonis S .; Manolis, Antonis A .; et al. (Září 2019). „Srdeční amyloidóza: nedostatečně diagnostikovaná / nedoceněná nemoc“. European Journal of Internal Medicine. 67: 1–13. doi:10.1016 / j.ejim.2019.07.022. ISSN  0953-6205. PMID  31375251.
  7. ^ A b C d Ruberg, Frederick L .; Berk, John L. (04.09.2012). "Transthyretin (TTR) srdeční amyloidóza". Oběh. 126 (10): 1286–1300. doi:10.1161 / CIRCULATIONAHA.111.078915. ISSN  0009-7322. PMC  3501197. PMID  22949539.
  8. ^ A b C Falk, Rodney H .; Comenzo, Raymond L .; et al. (25. září 1997). „Systémové amyloidózy“. New England Journal of Medicine. 337 (13): 898–909. doi:10.1056 / NEJM199709253371306. PMID  9302305.
  9. ^ A b Gertz, Morie A .; Dispenzieri, Angela; et al. (2014-10-14). "Patofyziologie a léčba srdeční amyloidózy". Příroda Recenze Kardiologie. 12 (2): 91–102. doi:10.1038 / nrcardio.2014.165. ISSN  1759-5002. PMID  25311231. S2CID  2080325.
  10. ^ Clemmensen, Tor Skibsted; Soerensen, Jens; et al. (06.11.2018). „Spotřeba a účinnost kyslíku v myokardu u pacientů se srdeční amyloidózou“. Journal of the American Heart Association. 7 (21): e009974. doi:10.1161 / JAHA.118.009974. ISSN  2047-9980. PMC  6404209. PMID  30571379.
  11. ^ A b Kyriakou, Panagiota; Mouselimis, Dimitrios; et al. (Prosinec 2018). „Diagnóza srdeční amyloidózy: systematický přehled o úloze zobrazovacích a biomarkerů“. Kardiovaskulární poruchy BMC. 18 (1): 221. doi:10.1186 / s12872-018-0952-8. ISSN  1471-2261. PMC  6278059. PMID  30509186.
  12. ^ A b C d E Martinez-Naharro, Ana; Baksi, A. John; et al. (Červenec 2020). „Diagnostické zobrazování srdeční amyloidózy“. Příroda Recenze Kardiologie. 17 (7): 413–426. doi:10.1038 / s41569-020-0334-7. ISSN  1759-5002. PMID  32042139. S2CID  211067205.
  13. ^ A b C d Gillmore, Julian D .; Maurer, Mathew S .; et al. (2016-06-14). "Nonbiopsy Diagnóza srdeční transthyretinové amyloidózy". Oběh. 133 (24): 2404–2412. doi:10.1161 / CIRCULATIONAHA.116.021612. ISSN  0009-7322. PMID  27143678. S2CID  7106253.
  14. ^ A b C d Rocha, Ana; Lobato, Luísa (duben 2015). „Odpověď: Transplantace jater u transtyretinové amyloidózy: problémy a výzvy“. Transplantace jater: n / a. doi:10,1002 / lt.24150. ISSN  1527-6465. PMID  25891323.
  15. ^ Lohrmann, Graham; Pipilas, Alexandra; et al. (Září 2020). "Stabilizace srdeční funkce s diflunisalem v transthyretinové (ATTR) srdeční amyloidóze". Deník srdečního selhání. 26 (9): 753–759. doi:10.1016 / j.cardfail.2019.11.024. ISSN  1532-8414. PMID  31805416.
  16. ^ Cheung, Christopher C .; Roston, Thomas M .; et al. (Březen 2020). „Arytmie u srdeční amyloidózy: výzvy ve stratifikaci a léčbě rizik“. Kanadský žurnál kardiologie. 36 (3): 416–423. doi:10.1016 / j.cjca.2019.11.039. ISSN  1916-7075. PMID  32145868.

externí odkazy

Klasifikace
Externí zdroje