Akutní perikarditida - Acute pericarditis

Akutní perikarditida
Perikarditida EKG.JPG
EKG ukazující perikarditidu. Všimněte si elevace ST u více elektrod s mírným recipročním poklesem ST u aVR.
SpecialitaKardiologie  Upravte to na Wikidata

Akutní perikarditida je typ perikarditida (zánět vaku obklopujícího srdce, perikard ) obvykle trvající méně než 6 týdnů.[Citace je zapotřebí ] Jedná se o nejběžnější stav ovlivňující perikard.

Příznaky a symptomy

Bolest na hrudi je jedním z běžných příznaků akutní perikarditidy. Obvykle má náhlý nástup, vyskytuje se v přední části hrudníku a často má ostrý kvalita, která se zhoršuje při dýchání nebo kašlání v důsledku zánětu pleurální povrch současně. Bolest může být snížena seděním a předkloněním, zatímco se zhoršuje vleže, a může také vyzařovat do zad, do jednoho nebo obou trapezius hřebeny. Bolest však může být také tupá a stabilní, připomínající bolest na hrudi u akutní infarkt myokardu. Stejně jako u jakékoli bolesti na hrudi je třeba vyloučit i jiné příčiny, jako např GERD, plicní embolie, svalová bolest atd.

A perikardiální tření je velmi specifickým znakem akutní perikarditidy, což znamená, že přítomnost tohoto znaku vždy naznačuje přítomnost onemocnění. Absence tohoto znamení však nevylučuje nemoc. Toto tření lze nejlépe slyšet na membráně stetoskopu na levé hrudní hranici vznikající jako pískavý nebo škrábavý zvuk, který se podobá zvuku tření kůže o sebe. Tento zvuk by měl být odlišen od zvuku a mumlání, který je podobný, ale zní spíše jako „svižný“ zvuk než škrábavý zvuk. Perikardiální tření se říká, že je generováno třením generovaným dvěma zanícenými vrstvami perikard; ale i velký perikardiální výpotek nemusí nutně představovat tření. Tření je nejlépe slyšet během maximálního pohybu srdce v perikardiálním vaku, konkrétně během síně systola, komorová systola a fáze plnění časné komory diastola.

Horečka mohou být přítomny, protože se jedná o zánětlivý proces.

Příčiny

Existuje několik příčin akutní perikarditidy.[1] V rozvinutých zemích je příčinou většiny (80–90%) případů akutní perikarditidy neznámý ale ve většině případů je podezření na virovou příčinu.[1] Dalších 10–20% případů akutní perikarditidy má různé příčiny včetně onemocnění pojivové tkáně (např., systémový lupus erythematodes ), rakovina nebo zahrnují zánětlivou reakci perikardu po traumatu srdce, například po a infarkt jako Dresslerův syndrom.[1] Rodinná středomořská horečka a Periodický syndrom spojený s TNF receptorem jsou vzácná dědičná autoimunitní onemocnění, která mohou způsobit opakující se epizody akutní perikarditidy.[1]

Patofyziologie

Klinické projevy nemocí perikardu se mohou lišit mezi:[2][3]

Diagnóza

EKG ukazuje mírné zvýšení ST u mnoha elektrod shodných s perikarditidou

Aby mohla být formálně diagnostikována akutní perikarditida, musí existovat dvě nebo více z následujících kritérií: bolest na hrudi shodná s diagnózou akutní perikarditidy (ostrá bolest na hrudi zhoršená dýcháním nebo kašlem), a perikardiální tření, a perikardiální výpotek a změny zapnuty elektrokardiogram (EKG) v souladu s akutní perikarditidou.[1]

A kompletní krevní obraz může vykazovat zvýšený počet bílých a sérum C-reaktivní protein může být zvýšena. Akutní perikarditida je spojena s mírným zvýšením séra kreatinkináza MB (CK-MB).[4] a srdeční troponin I (cTnI),[5][6] oba jsou také markery pro poranění svalové vrstvy srdce. Je proto nezbytné také vyloučit akutní infarkt myokardu tváří v tvář těmto biomarkerům. Ke zvýšení těchto látek může dojít, když zánět svalové vrstvy srdce kromě akutní perikarditidy.[1] Také elevace ST zapnutá EKG (viz níže) je častější u pacientů s cTnI> 1,5 µg / l.[6] Koronární angiografie u těchto pacientů by měla indikovat normální vaskulární perfuzi. Úroveň troponinu se zvyšuje u 35-50% lidí s perikarditidou.[7]

Elektrokardiogram (EKG) změny v akutní perikarditidě indikují hlavně zánět epikard (vrstva přímo obklopující srdce), protože vláknitý perikard je elektricky inertní. Například při uremii nedochází k zánětu v epikardu, pouze k ukládání fibrinu, a proto bude EKG u uremické perikarditidy normální. Mezi typické změny EKG u akutní perikarditidy patří[4][8]

  • stupeň 1 - difúzní, pozitivní, ST elevace s recipročním ST deprese v aVR a V1. Zvýšení PR segmentu v aVR a deprese PR u jiných elektrod, zejména levé srdce V5, elektrody V6, indikuje poškození síní.
  • fáze 2 - normalizace odchylek ST a PR
  • stupeň 3 - difúzní T vlna inverze (nemusí se vyskytovat u všech pacientů)
  • fáze 4 - EKG se stává normálním NEBO T vlny mohou být donekonečna invertovány

Dva nejběžnější klinické stavy, kde nálezy na EKG mohou napodobovat perikarditidu, jsou akutní infarkt myokardu (AMI) a generalizovaná časná repolarizace.[9] Na rozdíl od perikarditidy AMI obvykle způsobuje lokalizovanou konvexní elevaci ST obvykle spojenou s reciproční depresí ST, která může být také často doprovázena vlnami Q, inverzemi T-vln (zatímco ST je na rozdíl od perikarditidy stále zvýšená), arytmiemi a poruchami vedení.[10] U AMI jsou PR deprese vzácné. Časná repolarizace se obvykle vyskytuje u mladých mužů (věk <40 let) a změny EKG jsou charakterizovány koncovým RS slurringem, časovou stabilitou odchylek ST a poměrem J-výška / T-amplituda u V5 a V6 <25% na rozdíl od perikarditidy kde koncovka RS je velmi neobvyklá a poměr J-výška / T-amplituda je ≥ 25%. Velmi zřídka mohou změny EKG v podchlazení napodobovat perikarditidu, diferenciace však může být nápomocna podrobnou historií a přítomností osbornovské vlny při podchlazení.[11]

Dalším důležitým diagnostickým elektrokardiografickým znakem u akutní perikarditidy je Spodickův znak.[12] Znamená to PR-deprese v obvyklé (ale ne vždy) spojitosti s downslopingovým segmentem TP u pacientů s akutní perikarditidou a je přítomna až u 80% pacientů s akutní perikarditidou. Znamení je často nejlépe vizualizováno ve svodech II a laterálních prekordiálních svodech. Kromě toho může Spodickovo znamení také sloužit jako důležitý rozlišovací elektrokardiografický nástroj mezi akutní perikarditidou a akutním koronárním syndromem. Přítomnost klasického Spodickova znamení je často prozrazením diagnózy.

Zřídka, elektrické alternáty lze vidět v závislosti na velikosti výpotku.

Hrudník rentgen je obvykle normální u akutní perikarditidy, ale může odhalit přítomnost zvětšené srdce Pokud perikardiální výpotek je přítomen a má objem větší než 200 ml. Naopak u pacientů s nevysvětlitelnou nově vznikající kardiomegalií by mělo být vždy vyšetřeno na akutní perikarditidu.

An echokardiogram je obvykle normální u akutní perikarditidy, ale může odhalit perikardiální výpotek, jehož přítomnost podporuje diagnózu, i když jeho absence nevylučuje diagnózu.

Léčba

Pacienti s nekomplikovanou akutní perikarditidou mohou být obecně léčeni a sledováni v ambulanci. Ti, kteří mají vysoké rizikové faktory pro vznik komplikací (viz výše), však budou muset být přijati do lůžkové služby, pravděpodobně na JIP. Mezi vysoce rizikové pacienty patří:[13]

Perikardiocentéza je postup, při kterém je tekutina v perikardiálním výpotku odstraněna jehlou. Provádí se za následujících podmínek:[14]

  • přítomnost středně těžké nebo těžké srdeční tamponády
  • diagnostický účel pro podezření na hnisavou, tuberkulózu nebo neoplastickou perikarditidu
  • přetrvávající symptomatický perikardiální výpotek

NSAID v virový nebo idiopatické perikarditida. U pacientů s jinými příčinami než virovými by měla být léčena specifická etiologie. U idiopatické nebo virové perikarditidy je NSAID hlavní léčbou. Cílem terapie je snížit bolest a zánět. Průběh nemoci nemusí být ovlivněn. Výhodným NSAID je ibuprofen kvůli vzácným vedlejším účinkům, lepšímu účinku na koronární průtok a většímu rozsahu dávek.[14] V závislosti na závažnosti je dávkování podle potřeby mezi 300–800 mg každých 6–8 hodin po dny nebo týdny. Alternativní protokol je aspirin 800 mg každých 6–8 hodin.[13] Může být nutné snižovat dávku NSAID. U perikarditidy po akutním infarktu myokardu je třeba se vyhnout jiným NSAID než aspirinu, protože mohou zhoršit tvorbu jizev. Stejně jako při každém použití NSAID by měla být aktivována ochrana GI. Nereagování na NSAID do jednoho týdne (indikováno přetrváváním horečky, zhoršením stavu, novým perikardiálním výpotkem nebo pokračující bolestí na hrudi) pravděpodobně naznačuje, že již existuje jiná příčina než virová nebo idiopatická.

Kolchicin, který je nezbytný pro léčbu rekurentní perikarditidy, byl podporován pro rutinní použití u akutní perikarditidy nedávnými prospektivními studiemi.[15] Kolchicin lze podávat 0,6 mg dvakrát denně (0,6 mg denně u pacientů <70 kg) po dobu 3 měsíců po akutním záchvatu. Mělo by se to vzít v úvahu u všech pacientů s akutní perikarditidou, nejlépe v kombinaci s krátkodobým podáváním NSAID.[9] U pacientů s první epizodou akutní idiopatické nebo virové perikarditidy by měli být první den léčeni NSAID plus kolchicinem v dávce 1–2 mg a poté po dobu 0,5 měsíce 0,5 denně nebo dvakrát denně.[16][17][18][19][20] Je třeba se mu vyhnout nebo jej používat opatrně u pacientů s těžkou formou chronické onemocnění ledvin, hepatobiliární dysfunkce, krevní dyskrazie a poruchy gastrointestinální motility.[9]

Kortikosteroidy se obvykle používají v těch případech, které jsou zjevně refrakterní vůči NSAID a kolchicinu a nebyla nalezena konkrétní příčina. Systémové kortikosteroidy jsou obvykle vyhrazeny pro osoby s autoimunitní chorobou.[16]

Prognóza

Jednou z nejobávanějších komplikací akutní perikarditidy je srdeční tamponáda. Srdeční tamponáda je akumulace dostatečného množství tekutiny v perikardiálním prostoru --- perikardiální výpotek --- způsobit vážnou překážku v přítoku krve do srdce. Příznaky srdeční tamponády zahrnují rozšířené krční žíly, tlumené zvuky srdce při poslechu a stetoskop, a nízký krevní tlak (společně známé jako Beckova triáda ).[1] Tento stav může být smrtelný, pokud nebude okamžitě léčen.

Další dlouhodobější komplikací perikarditidy, pokud se opakuje po delší dobu (obvykle více než 3 měsíce), je progrese do konstrikční perikarditida. Nedávné studie ukázaly, že se jedná o neobvyklou komplikaci.[21] Definitivní léčbou konstriktivní perikarditidy je perikardiální stripování, což je chirurgický zákrok, při kterém je celý perikard odloupnut od srdce.

Reference

  1. ^ A b C d E F G LeWinter MM (prosinec 2014). „Klinická praxe. Akutní perikarditida“. New England Journal of Medicine. 371 (25): 2410–6. doi:10.1056 / NEJMcp1404070. PMID  25517707.
  2. ^ Imazio, M (květen 2012). "Současná léčba perikardiálních chorob". Aktuální názor na kardiologii. 27 (3): 308–17. doi:10.1097 / HCO.0b013e3283524fbe. PMID  22450720. S2CID  25862792.
  3. ^ Khandaker, MH; Espinosa, RE; Nishimura, RA; Sinak, LJ; Hayes, SN; Melduni, RM; JK (červen 2010). „Perikardiální choroba: diagnostika a léčba“. Mayo Clinic Proceedings. 85 (6): 572–93. doi:10,4065 / mcp.2010.0046. PMC  2878263. PMID  20511488.
  4. ^ A b Spodick DH (2003). „Akutní perikarditida: současné koncepty a praxe“. JAMA. 289 (9): 1150–3. doi:10.1001 / jama.289.9.1150. PMID  12622586.
  5. ^ Bthere je fondel onnefoy E, Godon P, Kirkorian G, Fatemi M, Chevalier P, Touboul P (2000). „Sérový srdeční troponin I a elevace ST-segmentu u pacientů s akutní perikarditidou“. Eur Heart J. 21 (10): 832–6. doi:10.1053 / euhj.1999.1907. PMID  10781355.
  6. ^ A b Imazio M, Demichelis B, Cecchi E, Belli R, Ghisio A, Bobbio M, Trinchero R (2003). "Srdeční troponin I při akutní perikarditidě". J Am Coll Cardiol. 42 (12): 2144–8. doi:10.1016 / j.jacc.2003.02.001. PMID  14680742.
  7. ^ Amal Mattu; Deepi Goyal; Barrett, Jeffrey W .; Joshua Broder; DeAngelis, Michael; Peter Deblieux; Gus M. Garmel; Richard Harrigan; David Karras; Anita L'Italien; David Manthey (2007). Nouzová medicína: vyhýbání se nástrahám a zlepšování výsledků. Malden, Massachusetts: Blackwell Pub./BMJ Books. p. 10. ISBN  978-1-4051-4166-6.
  8. ^ Troughton RW, Asher CR, Klein AL (2004). „Perikarditida“. Lanceta. 363 (9410): 717–27. doi:10.1016 / S0140-6736 (04) 15648-1. PMID  15001332. S2CID  208789653.
  9. ^ A b C Chhabra, Lovely (2014). Chhabra L, Spodick DH. Perikardiální onemocnění u starších osob. In: Aronow WS, Fleg JL, Rich MW, (ed.). Treschova a Aronowova kardiovaskulární choroba u starších osob. 5. vyd. Boca Raton, FL: CRC Press. 644–668. ISBN  978-1842145432.
  10. ^ Chhabra, krásná; Spodick, David H. (2012). „Ideální izoelektrický referenční segment u perikarditidy: navrhovaný přístup k běžně převládající klinické mylné představě“. Kardiologie. 122 (4): 210–212. doi:10.1159/000339758. PMID  22890314. S2CID  5389517.
  11. ^ Chhabra, krásná; Spodick, David H. (2012). „Hypotermie maskující se jako perikarditida: neobvyklá elektrokardiografická analogie“. Journal of Electrokardiology. 45 (4): 350–352. doi:10.1016 / j.jelectrocard.2012.03.006. PMID  22516141.
  12. ^ Chaubey, Vinod (2014). „Spodickovo znamení: užitečná elektrokardiografická stopa pro diagnostiku akutní perikarditidy“. The Permanente Journal. 18 (1): e122. doi:10,7812 / tpp / 14-001. PMC  3951045. PMID  24626086.
  13. ^ A b Imazio M, Demichelis B, Parrini I, Giuggia M, Cecchi E, Gaschino G, Demarie D, Ghisio A, Trinchero R (2004). „Denní léčba akutní perikarditidy: program péče pro ambulantní terapii“. J Am Coll Cardiol. 43 (6): 1042–6. doi:10.1016 / j.jacc.2003.09.055. PMID  15028364.
  14. ^ A b Maisch B, Seferovic PM, Ristic AD, Erbel R, Rienmuller R, Adler Y, Tomkowski WZ, Thiene G, Yacoub MH (2004). „Pokyny k diagnostice a léčbě perikardiálních chorob shrnutí; Pracovní skupina pro diagnostiku a léčbu perikardiálních onemocnění Evropské kardiologické společnosti“. Eur Heart J. 25 (7): 587–10. doi:10.1016 / j.ehj.2004.02.002. PMID  15120056.
  15. ^ Chhabra, L .; Spodick, D. H. (2014). "Přihlásit se". American Journal of Health-System Pharmacy. 71 (23): 2012–3. doi:10.2146 / ajhp140505. PMID  25404591. Citováno 2015-12-22.
  16. ^ A b Chhabra, krásná; Spodick, David H. (11.11.2013). „Dopis Chhabry a Spodicka týkající se článku“, Léčba akutní a opakující se idiopatické perikarditidy"". Oběh. 128 (19): e391. doi:10.1161 / CIRCULATIONAHA.113.003737. ISSN  0009-7322. PMID  24190942.
  17. ^ Chhabra, Lovely (2015). „Co nevíme o roli kolchicinu při perikarditidě v roce 2014“. Journal of Cardiovascular Medicine. 16 (2): 143–144. doi:10,2459 / jcm.0000000000000225. PMID  25539160.
  18. ^ Adler Y, Zandman-Goddard G, Ravid M, Avidan B, Zemer D, Ehrenfeld M, Shemesh J, Tomer Y, Shoenfeld Y (1994). „Užitečnost kolchicinu při prevenci recidivy perikarditidy“. Jsem J. Cardiol. 73 (12): 916–7. doi:10.1016/0002-9149(94)90828-1. PMID  8184826.
  19. ^ Imazio M, Bobbio M, Cecchi E, Demarie D, Demichelis B, Pomari F, Moratti M, Gaschino G, Giammaria M, Ghisio A, Belli R, Trinchero R (2005). „Kolchicin navíc ke konvenční terapii akutní perikarditidy: výsledky studie COlchicin pro akutní perikarditidu (COPE)“. Oběh. 112 (13): 2012–6. doi:10.1161 / CIRCULATIONAHA.105.542738. PMID  16186437.
  20. ^ Imazio M, Bobbio M, Cecchi E, Demarie D, Pomari F, Moratti M, Ghisio A, Belli R, Trinchero R (2005). „Kolchicin jako léčba první volby pro rekurentní perikarditidu: výsledky studie CORE (COlchicin pro rekurentní perikarditidu)“. Arch Intern Med. 165 (17): 1987–91. doi:10.1001 / archinte.165.17.1987. PMID  16186468.
  21. ^ Shabetai R (září 2005). „Recidivující perikarditida: nedávný pokrok a zbývající otázky“. Oběh. 112 (13): 1921–3. doi:10.1161 / oběhaha.105.569244. PMID  16186432.

Další čtení

externí odkazy

Klasifikace
Externí zdroje