Let American Eagle 4184 - American Eagle Flight 4184

Let American Eagle 4184

Letecký pohled na místo havárie
Nehoda
datum	31. října 1994
souhrn	Atmosférická námraza vedoucí ke ztrátě kontroly[1]
Stránky	U Roselawn, Indiana, USA 41 ° 5'40 ″ severní šířky 87 ° 19'20 ″ Z / 41,09444 ° N 87,32222 ° W / 41.09444; -87.32222Souřadnice: 41 ° 5'40 ″ severní šířky 87 ° 19'20 ″ Z / 41,09444 ° N 87,32222 ° W / 41.09444; -87.32222
Letadlo
Typ letadla	ATR 72–212
Operátor	Simmons Airlines pro americký orel
Volací značka	EAGLE FLIGHT 4181
Registrace	N401AM
Počátek letu	Mezinárodní letiště Indianapolis
Destinace	Mezinárodní letiště O'Hare
Obyvatelé	68
Cestující	64
Osádka	4
Úmrtí	68
Pozůstalí	0

Let American Eagle 4184 byl plánovaný vnitrostátní let cestujících z Indianapolis, Indiana na Chicago, Illinois, Spojené státy. Na 31. října1994 ATR 72 provádění této trasy se dostalo do těžké situace podmínky námrazy ztratil kontrolu a narazil do pole. Při vysokorychlostním nárazu bylo zabito všech 68 lidí na palubě.^[1]

Pozadí

Letadlo

Americký orel ATR 72–212 podobné nehodovému letadlu

Dotčené letadlo, Registrace N401AM,^[2] byl postaven francouzsko-italským výrobcem letadel ATR a byl poháněn dvěma Pratt & Whitney Kanada PW127 turbovrtulové motory.^[3] První let uskutečnil 7. března 1994 a společnosti American Eagle byl dodán 24. března 1994. Provozoval jej Simmons Airlines jménem americký orel.^[1]:1[4][5] Americký orel byl nosičem bannerů regionální letecká společnost program značky AMR Corporation regionální systém, před vytvořením plně certifikováno dopravce s názvem American Eagle Airlines.

Cestující a posádka

The kapitán z letu 4184 byl Orlando Aguilar, 29. Byl zkušeným pilotem s téměř 8 000 hodinami letu, z toho 1548 hodin v ATR.^[1]:13 Kolegové popsali Aguilarovy letové schopnosti pozitivně a komentovali uvolněnou atmosféru kokpitu, kterou propagoval.^[1]:13 Prvním důstojníkem byl Jeffrey Gagliano, 30 let. Jeho kolegové ho rovněž považovali za kompetentního pilota a nashromáždil více než 5 000 letových hodin, z toho 3 657 hodin v ATR.^[1]:14 Těmito dvěma letuškami byla 27letá Sandi Modaffová a 23letá Amanda Holbergová, která pracovala první den jako letuška s americký orel.^[7]

Počasí

Povětrnostní podmínky v oblasti Roselawn v Indianě byly zaznamenány do Národní meteorologická služba. Souhrn ukázal nízkotlaké centrum v oblasti západní centrální Indiany a „… oblačné stropy menší než 1 000 stop a / nebo viditelnost méně než 3 míle za deště…“ vyskytující se v severní Indianě v 1600 místního času. Studená fronta také vyčnívala ze střediska nízkého tlaku na jihozápadní směr. Teplota povrchu místa nehody byla hlášena jako 7 stupňů Celsia.

Analýza Národní meteorologické služby naznačila oblast nízkého tlaku, jejíž střed se nacházel v západní střední Indii v 1800 místního času. Teploty v oblasti, kde byl let 4184, byly hlášeny poblíž 3 stupňů Celsia se zjevnou vlhkostí. Teploty byly blízko mínus 4 stupně Celsia s vlhkostí evidentní v severní Indianě.

Povětrnostní podmínky poskytované Letiště Lowell, který se nachází asi 12 námořních mil severozápadně od místa nehody, naznačoval polojasno ve výšce 1400 ft, zataženo ve výšce 3000 ft, nárazový vítr od jihozápadu rychlostí 20 uzlů a slabé mrholení. Zpráva však byla pozorována asi 30 minut po nehodě.^[1]:17

Nehoda

Tato sekce potřebuje expanzi s: více informací ze zprávy. Můžete pomoci přidávat k tomu. (Únor 2020)

Let byl na cestě z Mezinárodní letiště Indianapolis, Indiana, do Mezinárodní letiště O'Hare, Chicago, Illinois. Špatné počasí v Chicagu způsobilo zpoždění kontrola letového provozu na držet Let 4184 nad blízkým Křižovatka LUCIT na 10 000 stop (3 000 m). Zatímco držel, letadlo narazilo mrazivý déšť, nebezpečný námrazový stav, kde podchlazeno kapičky rychle způsobují intenzivní hromadění ledu. Brzy poté bylo povoleno sestoupit na 8000 stop (2400 m). Po tomto sestupu dostali piloti rozkaz vstoupit do dalšího nákladního prostoru. Během sestupu byl v kokpitu slyšet zvuk upozorňující na překročení rychlosti v důsledku prodloužených klapek. Poté, co pilot zakročil zasunutím klapek, uslyšel na diktafonu v kokpitu podivný zvuk, po němž následoval ostrý, nezadaný příkaz válec exkurze, která uvolnila autopilot. Letový zapisovač údaje ukázaly, že letadlo následně prošlo alespoň jedním plným hodem, po kterém Aguilar a Gagliano znovu získaly kontrolu nad rychle klesajícím letadlem. Krátce poté však došlo k dalšímu převrácení, když znovu zabrali autopilota. Tento druhý výskyt byl neodstranitelný ao necelých třicet sekund později, v 15:59kontakt s letem 4184 byl ztracen, když letadlo narazilo nosem dolů do letadla sója pole blízko Roselawn, Indiana, zahynulo všech 64 cestujících a 4 posádky na palubě.

Rozpad letadla naznačil extrémní rychlost a data se obnovila z zapisovač letových údajů ukázal, že letadlo mělo indikovaná rychlost letu při nárazu 694 km / h (432 mph).^[3] Nebyl oheň. Těla všech na palubě byla roztříštěna nárazovými silami; místo havárie bylo proto prohlášeno za biologické nebezpečí.^[1]:73

Let 4184 byl první ztrátou trupu a také nejsmrtelnější leteckou nehodou, která zahrnovala ATR 72 letadlo.^[3] O šestnáct let později Let Aero Caribbean 883 narazil do vysokého rozsahu terénu, také kvůli námrazovým podmínkám, což mělo za následek stejný počet úmrtí.^[8]

Pravděpodobná příčina

Jak je v těchto zprávách obvyklé, Národní rada pro bezpečnost dopravy (NTSB) vydala na konci své zprávy prohlášení o „pravděpodobné příčině“. Prohlášení o pravděpodobné příčině v této zprávě bylo podstatně delší, než je obvyklé.^{[Citace je zapotřebí ]} NTSB zjistila, že ATR (výrobce tohoto letadla), francouzský Generální ředitelství pro civilní letectví (francouzský protějšek amerického FAA) a FAA sama přispěla k této nehodě, protože každá selhala ve své povinnosti zajistit nejvyšší možnou úroveň bezpečnosti cestující veřejnosti.

Nezkrácené prohlášení NTSB „pravděpodobná příčina“ zní:

3.2 Pravděpodobná příčina

Národní rada pro bezpečnost dopravy stanoví, že pravděpodobnými příčinami této nehody byla ztráta kontroly přičítaná náhlému a neočekávanému obrácení klouzavého momentu křidéle, ke kterému došlo po hřebenu ledu, který se nahromadil za deice boty, protože: 1) ATR se nepodařilo zcela zveřejnit provozovatelům a začlenit do letové příručky letounu ATR 72, provozní příručky letové posádky a výcvikových programů letové posádky odpovídající informace týkající se dříve známých účinků mrznoucích srážek na vlastnosti stability a řízení, autopilota a souvisejících provozních postupů, když byla ATR 72 provozována v podmínky; 2) nedostatečný dohled francouzských generálních ředitelství pro civilní letectví (DGAC) nad ATR 42 a 72 a jeho nepřijetí nezbytných nápravných opatření k zajištění zachování letové způsobilosti v podmínkách námrazy; a 3) skutečnost, že DGAC neposkytlo FAA včasné informace o letové způsobilosti získané z předchozích incidentů ATR a nehod v podmínkách námrazy, jak je uvedeno ve dvoustranné dohodě o letové způsobilosti a příloze 8 Mezinárodní organizace pro civilní letectví.

K nehodě přispěly: 1) neschopnost Federálního leteckého úřadu (FAA) zajistit, aby požadavky na certifikaci námrazy letadel, provozní požadavky na let do podmínek námrazy a informace zveřejněné FAA o námraze letadel dostatečně odpovídaly rizikům, která mohou vyplývat z letu v mrazu déšť a jiné námrazy, které nejsou specifikovány v 14 Kodexu federálních předpisů (CFR), část 25, dodatek C; a 2) nedostatečný dohled FAA nad ATR 42 a 72 k zajištění zachování letové způsobilosti v podmínkách námrazy.^[1]:210

Reakce a vyšetřování BEA

Tato sekce potřebuje expanzi s: informace z komentářů BEA k nehodě .. Můžete pomoci přidávat k tomu. (Únor 2020)

Bureau d'Enquêtes et d'Analyses pour la Sécurité de l'Aviation Civile (BEA) provedlo vlastní samostatné vyšetřování a souhlasilo s tím, že příčinou nehody NTSB je vychýlení křidélek vedoucí ke ztrátě kontroly. BEA však ve své reakci na zprávu NTSB uvedla, že vychýlení křidélek bylo způsobeno chybou pilota namísto ledu, přičemž citoval několik konverzace mimo téma provedené posádkou během fáze přidržení, stejně jako letová posádka vysunutí klapek na 15 stupňů při vysoké rychlosti, což může způsobit velké axiální zatížení. BEA rovněž uvedla, že dispečer letového provozu let dostatečně nesledoval. NTSB však vyvrátila argumenty BEA ve své závěrečné zprávě a v samostatném podrobném článku odpovědi. Kromě toho neexistovaly žádné faktické důkazy na podporu tvrzení BEA. NTSB uvedla, že konverzace posádek proběhla v nekritickém okamžiku letu a že piloti si byli vědomi přítomnosti ledu na křídlech. NTSB proto dospěla k závěru, že nepatřičná konverzace nepřispěla k nehodě.^[9]

Následky

Tato část musí být aktualizováno. Uvedený důvod je: Většina z toho byla napsána před více než 10 lety. Od té doby došlo k haváriím tohoto typu letadel způsobených námrazou. Některé z níže uvedených nároků také přicházejí bez odkazů. Aktualizujte prosím tento článek, aby odrážel nedávné události nebo nově dostupné informace. (Únor 2020)

V březnu 1995 některé rodiny obětí objevily na místě nehody pozůstatky svých blízkých, což vyvolalo podezření, že snahy o vyčištění nebyly důkladné. Ve svém prohlášení koroner okresu Newton - s odkazem na další komentáře - uvedl, že nebyl překvapen, že zbývají zbytky, vzhledem k tomu, jak vážná byla nehoda.^[10]

V dubnu 1996 vydala FAA 18 směrnic o letové způsobilosti (AD), které se týkaly 29 turbovrtulových letadel, která měla kombinaci bezmotorového řízení letu, pneumatických rozmrazovacích bot a NACA „pětimístných ostrých“ profilů. Zahrnovaly významné revize provozních postupů pilota v podmínkách námrazy (vyšší minimální rychlosti, nepoužívání autopilota, různé postupy obnovy narušení), jakož i fyzické změny oblasti pokrytí rozmrazovací boty na křídlech.

V letech následujících po této nehodě společnost AMR Corporation přestala používat své ATR American Eagle ze svých severních uzlů a přesunula je do svých jižních a karibských uzlů v Mezinárodní letiště Dallas-Fort Worth, Miami na Floridě, a San Juan, Portoriko, aby se v budoucnu snížily potenciální problémy s námrazou. Ostatní bývalí provozovatelé ATR v USA, zejména SkyWest, Inc., dceřiná společnost a Delta připojení operátor Atlantic Southeast Airlines provozovala letadla ATR 72 v oblastech, kde nebyly běžné podmínky námrazy.

Zatímco letouny ATR 42 a ATR 72 nyní splňují všechny požadavky na podmínky námrazy stanovené těmito 18 AD, odmrazovací boty dosahují stále jen na 12,5% akordu. Před nehodou se rozšířily pouze na 5%, respektive 7%. Robert Boser věří, že AD se stále nedokáží vypořádat se závěry testů provedených britskými regulačními orgány^{[Citace je zapotřebí ]} na MO Boscombe Down, což prokázalo, že led se může na křídle tvořit až 23% akordu a na ocasu 30% akordu. Obě procenta jsou výrazně mimo dosah rozšířených odmrazovacích bot nainstalovaných v souladu s FAA AD. Tyto testy omezily velikost kapiček na 40 mikrometrů, což je blízko maximálního limitu pravidel certifikace FAA pro konstrukci letadel přepravní kategorie (část 25, dodatek C), která v té době havárie Roselawn stále platila. „Rozsáhlé testování ve vzduchu“ po nehodě odhalilo, že letadla se mohou setkat s kapičkami vody, jejichž průměrný průměr přesahuje 200 mikrometrů.^[11] Je pravděpodobné, že nedostatek dalších nehod s námrazou ATR během EU 90. léta lze přičíst změnám v provozních postupech pilota, jakož i přesunu těchto letadel do provozních oblastí, kde není problém s námrazou, spíše než mírným rozšířením odmrazovacích bot na 12,5% tětivy.^{[Citace je zapotřebí ]}

Od té doby havarovaly tři ATR 72 kvůli námraze: Let TransAsia Airways 791 havaroval dne 21. prosince 2002 a zabil oba piloty. Let Aero Caribbean 883 havaroval 4. listopadu 2010 a zabil všech 68 lidí na palubě.^[12] Let UTair 120 havaroval dne 2. dubna 2012 z důvodu nedostatečného odmrazování letadla před vzletem. 33 ze 43 lidí na palubě bylo zabito. Havárie letu 791 společnosti TransAsia Airways byla přičítána velikosti kapiček vody, která přesahovala část 25, dodatek C certifikace FAA pro design.^{[13]:ii, 131 156–157 178}

Dramatizace

• Tato srážka byla uvedena v Discovery Channel program Noví detektivové v epizodě s názvem „Svědek teroru“. (Epizoda nesprávně uvádí počet obětí zabitých během letu na 72.)^[14]
• Srážka byla uvedena v divadelní produkci Charlie Victor Romeo.
• Srážka byla uvedena v sezóně 7 kanadské dokumentární série Mayday, v epizodě s názvem „Frozen in Flight“.
• Srážka byla krátce zmíněna v epizodě Moderní zázraky („Sub Zero“) na kanálu History.

Viz také

• Let Aero Caribbean 883
• Let Air France 447
• Air Ontario Flight 1363
• Arrow Air Flight 1285
• Colgan Air Flight 3407
• Comair Flight 3272
• Systém ochrany proti námraze
• Let společnosti Scandinavian Airlines 751
• Let TransAsia Airways 791
• USAir Flight 405
• Let UTair 120
• Let společnosti West Caribbean Airways 708
• Let West Wind Aviation 280

Poznámky

Reference

externí odkazy

• Popis nehody na Síť pro bezpečnost letectví
• „NTSB AAR-96/01 - NTSB Aircraft Accident Report“ (PDF). (3.58 MiB ), 340 stránek)
• „NTSB AAR-96/02 - Připomínky nehod Bureau Enquête“ (PDF). (4.42 MiB ), 341 stránek)
• Vstup PlaneCrashInfo.Com v letu 4184
• Tv.Com - Noví detektivové: Svědek teroru (podrobnosti vyšetřování letu 4184)
• Web pro rodiny a přátele 4184