Let TransAsia Airways 791 - TransAsia Airways Flight 791

Let TransAsia Airways 791
ATR ATR-72-202, Gill Airways AN0182732.jpg
Letadlo účastnící se nehody v červenci 2001, ještě ve službě u Gill Airways
Nehoda
datum21. prosince 2002 (2002-12-21)
souhrnAtmosférická námraza a chyba pilota vedoucí ke ztrátě kontroly
Stránky17 kilometrů (11 mil; 9,2 NMI) jihozápadně od Magong, Penghu, Tchaj-wan
Letadlo
Typ letadlaATR 72-202
OperátorTransAsia Airways
Číslo letu IATAGE791
Číslo letu ICAOTNA791
Volací značkaTRANSASIA 791
RegistraceB-22708
Počátek letuMezinárodní letiště Chiang Kai Shek (nyní Mezinárodní letiště Taoyuan ), Taipei, Taiwan
DestinaceMezinárodní letiště Macao, Macao
Obyvatelé2
Cestující0
Osádka2
Úmrtí2
Chybějící2
Pozůstalí0

Let TransAsia Airways 791[1][2] byl pravidelný nákladní let mezi tchajwanským mezinárodním letištěm Taoyuan a mezinárodním letištěm v Macau. V 01:52 místního času dne 21. Prosince 2002 se ATR 72 provozující let se zřítil do moře 17 kilometrů jihozápadně od Magong, Penghu, Tchaj-wan. Dva členové posádky na palubě byli zabiti.[3][4]

Nehoda

Let GE791 byl provozován pomocí nákladního letadla ATR 72-200. Kapitán a první důstojník byli jedinými cestujícími v letadle., Let byl z mezinárodního letiště Chiang Kai Shek (nyní Mezinárodní letiště Taoyuan ) až Mezinárodní letiště Macao.

Let 791 odletěl z Taoyuan v 1:04 místního času (17:04 UTC). V 1:51 ráno požádal první důstojník od Řízení letového provozu (ATC) o povolení sestoupit z letové hladiny (FL) 180 (18 000 stop (5 500 m)) na FL160 (16 000 stop (4 900 m)). Správce žádost schválil a první důstojník ji uznal. Letoun však začal prudký sestup a zmizel z radar obrazovky o minutu později, v 01:52. Poslední známá poloha letadla byla asi 17 kilometrů (11 mil; 9,2 NMI) jihozápadně od Phengu, Magong.

V 03:05 hod Správa civilního letectví Ministerstva komunikací Tchaj-wanu vyhlásilo stav nouze a vyslalo vrtulníky a čluny letectva, námořnictva a Správa pobřežní stráže vyhledat let 791.

V 08:05 jeden ze záchranných člunů našel první kusy trosek a následně potvrdil, že se let 791 zřítil. Není známo, zda byla těla letové posádky obnovena. Kapitán byl soudem prohlášen za mrtvého.[1]:i, 2

Letadlo a posádka

Dotčené letadlo mělo ATR 72-200 (registrační číslo B-22708, výrobní číslo 322). Do služby jako osobní letadlo vstoupila u společnosti TransAsia Airways dne 25. srpna 1992.[5][6]

Od září 1998 do února 2001 bylo letadlo pronajato společnosti Gill Airways ve Spojeném království s britskou registrací G-BXYV. Po návratu do společnosti TransAsia Airways v roce 2001 byl letoun přeměněn na nákladní a dostal předchozí registraci zpět jako B-22708.

V době nehody mělo letadlo 19 254 hodin a 25 529 vzletových a přistávacích cyklů. Letoun byl poháněn dvěma motory Pratt a Whitney PW124B.[1]:9

Kapitánem byl nejmenovaný 53letý muž, který pracoval v TransAsia Airways od roku 1991. Měl 14 277 hodin letových zkušeností, z toho 10 608 hodin na ATR 42/72. Prvním důstojníkem byl nejmenovaný 34letý muž, který pracoval u společnosti TransAsia Airways od roku 1997 a zaznamenal 4578 letových hodin, z toho 4271 na ATR 42/72.[1]:4

Vyšetřování

Tchajwanská rada pro bezpečnost letectví (nyní Tchaj-wanská rada pro bezpečnost dopravy ) vyšetřoval nehodu.[1] ASC přezkoumalo záznamy výcviku letové posádky. Během opakovaného výcviku měl kapitán „uspokojivé“ skóre v podmínkách námrazy, instruktor však poznamenal, že kapitán měl „tendenci ztrácet situační povědomí“. Podle jeho instruktora kapitán výcvik zopakoval a jeho výsledky se zlepšily. Navzdory tomu instruktor řekl, že kapitán je „stále neklidný“. Během výcviku prvního důstojníka nebyly hlášeny žádné problémy.[1]:5–6

Záchrana a zotavení

Většina trosek byla nalezena 180 metrů od místa, kde se let 791 naposledy spojil s ATC.[1]:107 Dne 9. ledna 2003 zahájil ASC záchrannou operaci za pomoci správy pobřežní stráže a personálu TransAsia Airways. První záchranná operace byla provedena 10. ledna poté, co byla kvůli počasí zpožděna. Záznamník letových údajů (FDR) byl obnoven 11. ledna a záznamník hlasu v kokpitu (CVR) byl obnoven 14. ledna.[1]:107–123

Prohlídka trosek

Vyšetřovatelé objevili akumulaci ledu kolem hlavních komponentů letadla. Rovněž byl zkoumán systém odmrazování letadla.[1]

Analýza letových zapisovačů

CVR zaznamenal velké množství nerelevantní konverzace. První náznak jakéhokoli problému nastal v 1:34 ráno, kdy bylo slyšet varování „single chime“. Kapitán poté vysvětlil, jak se v 1:44 na letadle hromadil led. Kapitán to potom podruhé vynesl v 1:50. Posádka poté požádala o sestup. Poté zazněla krátká nepatřičná konverzace, po které zaznělo několik alarmů až do konce záznamu.[1]:45–47

FDR naznačila, že autopilot byl v okamžiku nárazu odpojen. Systém ochrany proti ledu byl aktivován dvakrát. První byl od 1:34 do 1:37 a druhý od 1:41 do nehody.[1]:45–47

Pořadí událostí na základě analýzy zapisovače

Let 791 byl normální až do 1:34 ráno s vypnutým upozorněním „single chime“. V 1:44 řekl kapitán: „Je to ledově docela velký kus,“ a pak o čtyři minuty později zakřičel: „Páni, je to obrovský kus,“ na což první důstojník odpověděl „co led,“ následovalo, „toto rychlost se zpomaluje, bylo to sto dvě stě sto devadesát nyní sto sedmdesát. “ Kapitán vyjádřil znepokojení prvního důstojníka ohledně pitot-statický systém blokován, ale nevyjádřil znepokojení nad zastavením letadla. Také preventivně požádal, aby sestoupili. Poté, co první důstojník požádal a získal povolení ke sestupu ATC, kapitán znovu řekl, že se v letadle hromadí led. The třepačka poté se aktivovalo, následované zvukovou výstrahou před pádem. Autopilot byl odpojen ve snaze získat zpět letadlo, které vstoupilo do aerodynamického stánku. Pokus byl neúspěšný a letadlo rychle ztratilo výšku a narazilo do oceánu a zabilo posádku.[1]:135–140[4]

Závěr

Rada pro bezpečnost letectví zveřejnila svou závěrečnou zprávu dne 25. října 2003. Tato zpráva zjistila, že letové posádce chybělo povědomí o situaci, a proto nereagovala na drsné námrazy.[1]:i – v, 178–184

ZJIŠTĚNÍ SOUVISEJÍCÍ S PRAVDĚPODOBNÝMI PŘÍČINAMI:

  1. Let nehody narazil na drsné podmínky námrazy. Obsah kapalné vody a maximální velikost kapiček byly nad obálkou certifikace námrazy FAR / JAR 25 [umístěnou v] dodatku C.
  2. Výcvik a hodnocení intenzivní námrazy letadel TNA pro tyto piloty nebylo účinné a piloti si nevyvinuli znalost poznámek, UPOZORNĚNÍ a VAROVÁNÍ stanovených v provozní příručce letové posádky a letové příručce letadla, aby mohli adekvátně plnit své povinnosti.
  3. Poté, co letová posádka zjistila stav námrazy a systém odmrazování draku draku byl aktivován dvakrát, letová posádka si nepřečetla relativní příručku, takže postup nebyl schopen informovat letovou posádku a připomenout mu „buďte ostražití před silnou námrazou detekce ".
  4. „Neočekávané snížení rychlosti“ indikované rychloměrem je známkou silné námrazy [podmínky, s nimiž se letadlo setká].
  5. Letová posádka nereagovala na těžké podmínky námrazy s náležitou bdělostí a vědomím si situace, že letadlo mohlo narazit na podmínky, které „byly mimo podmínky, pro které bylo letadlo certifikováno, a mohly by vážně zhoršit výkon a ovladatelnost letadla“. .
  6. Letová posádka byla příliš pozdě na zjištění náročných podmínek námrazy. Po zjištění okamžitě nezměnili nadmořskou výšku ani neprovedli další kroky vyžadované v postupech pro případ nouze při těžké námraze.
  7. Letoun byl ve stavu „neobvyklého nebo nekontrolovaného naklánění a naklánění“ a poté došlo ke zhroucení.
  8. Poté, co letadlo vyvinulo ztrátu a neobvyklý postoj, manévrování při obnově nebylo v souladu s provozními postupy a technikami pro zotavení neobvyklých postojů. Do té doby mohl být výkon a ovladatelnost letadla vážně snížena. Nelze potvrdit, zda [nebo ne] mohly být obnoveny neobvyklé postoje letadla, pokud by činnost posádky byla v souladu s příslušnými postupy a technikami.
  9. Během prvních 25 minut se zvýšený odpor zvýšil asi o 100 impulzů, což vyvolalo rychlost snižující se asi o 10 uzlů.
  10. Během [doby, kdy byl] odmrazovací systém draku přerušovaně vypnut, je vysoce pravděpodobné, že se na křídlech letadla [nahromadil a] zakryl zbytkový led.
  11. Čtyři minuty před odpojením autopilota se zvýšený odpor zvýšil asi o 500 impulzů a rychlost letu se rozpadla na 158 uzlů a ztráta poměru zdvih-odpor asi 64% rychle.
  12. Během 10 s [sekund] před rozrušením role byla podélná a boční stabilita [letadla] upravena silným námrazou nahromaděnou na křídlech, která způsobovala oddělení toku. Před vypnutím autopilota byla aerodynamika letadla (výtah / odpor) snížena asi o 40%.

- Závěrečná zpráva ASC[1]:i – v, 178–184

Viz také

Reference

  1. ^ A b C d E F G h i j k l m n „Setkání s námrazou během letu a srážka s mořem, TransAsia Airways Flight 791, ATR72-200, B-22708, 17 kilometrů jihozápadně od města Makung, ostrovy Phengu, Tchaj-wan, 21. prosince 2002“ (PDF). Zpráva o letecké události. Tchaj-pej, Tchaj-wan: Rada pro bezpečnost letectví. 1. 25. října 2003. ASC-AOR-05-04-001. Citováno 25. května 2019.
  2. ^ „CI611 與 GE791 失事 殘骸 偵搜 打撈 作業 比較“ [Srovnání vraků a průzkumu CI611 a GE791] (PDF) (v čínštině). Archivovány od originál (PDF) dne 22. března 2014.
  3. ^ „Vyšetřovací stránka (s odkazy na zprávu a přílohy)“. Rada pro bezpečnost letectví. Archivováno z původního dne 22. března 2014. Citováno 22. března 2014.
  4. ^ A b Ranter, Harro. „Letecká nehoda ASN ATR 72-202 B-22708 Makung City, ostrovy Penghu“. aviation-safety.net. Citováno 25. května 2019.
  5. ^ „B-22708 TransAsia Airways ATR 72“. www.planespotters.net. Citováno 10. června 2020.
  6. ^ „Transasia Airways B-22708 (ATR 42/72 - MSN 322) (Ex G-BXYV)“. www.airfleets.net. Letectví letadel. Citováno 10. června 2020.

externí odkazy

Rada pro bezpečnost letectví