Let společnosti Scandinavian Airlines 751 - Scandinavian Airlines Flight 751

Let společnosti Scandinavian Airlines 751
Let 751 Scandinavian Airlines vrak 2.png
Trosky letu 751
Nehoda
datum27. prosince 1991
souhrnPorucha dvojitého motoru kvůli poškození cizích předmětů[1]
StránkyGottröra, Obec Norrtälje, Švédsko
59 ° 46'06 ″ severní šířky 018 ° 07'55 ″ východní délky / 59,76833 ° N 18,13194 ° E / 59.76833; 18.13194Souřadnice: 59 ° 46'06 ″ severní šířky 018 ° 07'55 ″ východní délky / 59,76833 ° N 18,13194 ° E / 59.76833; 18.13194
Letadlo
Typ letadlaMcDonnell Douglas MD-81
Název letadlaDana Vikingová
OperátorSystém Scandinavian Airlines
RegistraceOY-KHO
Počátek letuLetiště Stockholm Arlanda
ZastavitKodaňské letiště
DestinaceVaršavské Chopinovo letiště
Obyvatelé129
Cestující123
Osádka6
Úmrtí0
Zranění92 (8 vážných, 84 nezletilých)
Pozůstalí129

Let společnosti Scandinavian Airlines 751 byl pravidelně naplánován Scandinavian Airlines let cestujících z Stockholm, Švédsko, do Varšava, Polsko, přes Kodaň, Dánsko. Dne 27. prosince 1991, a McDonnell Douglas MD-81 provozování letu, registrace OY-KHO, pilotovaný dánským kapitánem Stefan G. Rasmussen (44) a švédský první důstojník Ulf Cedermark (34), oba zkušení piloti s 8 000 a 3 000 letovými hodinami, byl nucen nouzově přistát v poli poblíž Gottröra, Švédsko. Led se shromáždil na vnitřních kořenech křídel (blízko trupu) před vzletem, odlomil se a byl pohlcen do motorů, když se letadlo při vzletu dostalo do vzduchu, což nakonec vedlo k selhání obou motorů. Všech 129 cestujících a členů posádky na palubě přežilo.

Incident je známý jako Havárie Gottröry (švédský: Gottrörakraschen) nebo Zázrak v Gottröře (švédský: Miraklet i Gottröra) ve Švédsku.[2][3]

Letadlo

Letoun byl a McDonnell Douglas MD-81, registrovaná OY-KHO se sériovým číslem 53003, číslo linky 1844. První let uskutečnila 16. března 1991 a brzy poté byla dodána společnosti SAS 10. dubna 1991. V době nehody bylo letadlo v provozu jen devět měsíců. Byl vybaven dvěma Pratt & Whitney JT8D turbofanové motory s nízkým obtokem.[4]

Nehoda

Letoun se účastnil v červnu 1991.

Letadlo přiletělo na letiště Stockholm-Arlanda ve 22:09 místní čas po letu z Curych předchozí večer a bylo zaparkováno přes noc při teplotách kolem 0 až 1 ° C (32 až 34 ° F). V nádržích v křídle zůstalo asi 2550 kilogramů (5620 lb) letem chlazeného velmi studeného paliva. Z tohoto důvodu se na horní straně křídel vytvořil čistý led, ale nebyl detekován. Letadlo bylo odmrazeno 850 litry (190 imp gal; 220 US gal) odmrazovací kapalina, ale poté nebyl zkontrolován zbývající led rozmrazovacím personálem nebo Pilot-in-Charge, kapitánem Rasmussenem, což od něj vyžadovali piloti společnosti Scandinavian Airlines „Flight Deck Bulletin / Winterization“.[5]

Letadlo odletělo ze Stockholmu v 8:47. Krátce po startu se kousky ledu odlomily a narazily do fanoušků obou motory, dostatečně deformující lopatky ventilátoru, aby narušily proudění vzduchu ke kompresorům. Narušené proudění vzduchu způsobilo zastavení kompresorů, což způsobilo i motory nárůst. Vzhledem k tomu, že motory nebyly dostatečně zaškrceny, přepětí pokračovalo. Vysoká zátěž z opakovaných rázů motoru rychle vedla k rozbití obou motorů.

Z pohledu pilotů byly po 25 sekundách letu poprvé zaznamenány zvuky a vibrace způsobené prudkým vzletem motoru č. 2. The posádka letadla odpověděl škrcení trochu dolů, ale automatický systém ATR (automatické obnovení tahu), který nebyl popsán letové posádce SAS, současně zvýšil plyn jako reakci na asymetrický výkon motoru a sníženou rychlost stoupání. V důsledku toho motorové rázy pokračovaly. Letový kapitán SAS Per Holmberg, který byl na palubě jako cestující, si včas všiml problémů a pospíchal k kokpit pomáhat posádce. Motor č. 1 prudce vzrostl o 39 sekund později a oba motory selhaly v letu 76 a 78 sekund v nadmořské výšce 3 220 ft (980 m).

Pilot na ztrátu obou motorů zareagoval tak, že před ponorem postavil letadlo dolů a pokusil se jej nechat klouzat na nejdelší možnou vzdálenost bez pozastavení. Piloti požádali o návrat do Arlandy a pokusili se o restart,[6] ale když se letadlo vynořilo z oblačnosti ve výšce 890 stop (270 m), vybrali si pole v lese poblíž Vängsjöbergs säteri v Gottröra, Uppland, pro okamžité nouzové přistání.

Během závěrečného klesání letadlo zasáhlo několik stromů a přišlo o velkou část pravého křídla. Zasáhlo zem nejprve ocasem a ocasní kužel letadla se odlomil. Letadlo sklouzlo přes pole na 110 metrů (360 ft), během nichž hlavní podvozek letadla kopal značky do pole a stříhal, příďový podvozek se odlomil a trup se rozpadl na tři části. V důsledku nehody bylo 25 lidí zraněno - z toho dva vážně -, ale nedošlo k žádnému úmrtí. Letušky nařídily cestujícím, aby přijaly poloha výztuhy, kterému se připisuje nedostatek úmrtí.[7]

Letová posádka, a zejména kapitán Rasmussen, byli chváleni za kvalifikované nouzové přistání v rychle se rozvíjející, potenciálně smrtelné situaci. Rasmussen poznamenal, že „několik civilních leteckých pilotů je někdy podrobeno zkoušce dovedností, které získali během výcviku na tomto stupni“.[Citace je zapotřebí ] Řekl, že je na svou posádku hrdý a velmi se mu ulevilo, že všichni přežili. Rozhodl se nevrátit se k pilotování komerčních letadel.

Scandinavian Airlines nadále používá let číslo 751 pro svou linku z Kodaně do Varšavy.[8]

Vyšetřování a doporučení

Podle oficiální zprávy o nehodě Švédská rada pro vyšetřování nehod (SHK), problém tvorby jasného ledu na křídlech u tohoto typu letadel byl v době nehody dobře známým úkazem. Od roku 1985 McDonnell Douglas poskytl rozsáhlé informace, včetně několika „dopisů všech operátorů“, které se zabývaly s problémem s jasným ledem. V „Dopisu všech operátorů“ ze dne 14. října 1986 byli operátoři informováni o tom, jak finská letecká společnost Finnair vyřešil problém objevení čistého ledu. V letech 1988 a 1989 uspořádala McDonnell Douglas „Tematické konference“ zabývající se tvorbou jasného ledu. SAS se těchto konferencí zúčastnila.[5]:61

Dne 26. října 1991 SAS distribuoval „Flight Deck Bulletin / Winterization“ všem pilotům. Uvedlo se v něm: „Pilot-in-Charge je odpovědný za kontrolu letadla, zda v něm není led nebo sníh, který by mohl ovlivnit výkon“ a v části „Clear Ice“ uvedl: „[a] ačkoli povědomí v rámci Line Maintenance je většinou dobře, odpovědnost opět nese Pilot-in-Charge, že letadlo je fyzicky zkontrolováno pomocí kontroly na horní straně křídla. Vizuální kontrola z žebříku nebo při postavení na zemi je ne dost".[5]

Dalším příspěvkem k nehodě bylo nedostatečné zaškolení posádky; nebyli vyškoleni v obnovení provozu motoru poté, co opakovaně vyrazili. Nebyl proveden žádný simulátor ani jiné školení týkající se problému nárůstu motoru. Zadruhé nebyli informováni o předinstalovaném automatickém tahovém systému (automatické obnovení tahu nebo ATR). Důvodem tohoto nedostatku informací bylo, že v SAS nebyly známy ATR. ATR však bylo popsáno v příručkách výrobce letadel, které je každý provozovatel povinen znát. Přestože byl systém vyvinut pro použití v postupech, které SAS nepoužívá, měla by dostatečně pečlivá studie příruček vést k tomu, že si systém SAS všimne a procvičí své piloty v jeho funkci.[5]

V závěru oficiální zprávy o nehodě bylo uvedeno:

  • „Nehoda byla způsobena nedostatečnými pokyny a postupy SAS, aby bylo zajištěno, že z křídel letadla byl před vzletem odstraněn čistý led. Proto letadlo vzlétlo s čistým ledem na křídlech. V souvislosti se startem byl čistý led Uvolnil se a byl pohlcen motory. Led způsobil poškození stupňů ventilátoru motoru, což vedlo k rázům motoru. Přepětí zničilo motory.

Příčinami byly:

  • Piloti nebyli vyškoleni v identifikaci a eliminaci rázů motoru.
  • ATR - který nebyl v rámci SAS znám - byl aktivován a zvýšil výkon motoru bez vědomí pilotů. “

V části „Selhání kompresoru“ zpráva uvádí:

  • „Při dostatečně sníženém tahu v pravém motoru a udržovaném tahu v levém by motory pravděpodobně neselhaly. Letadlo by se pak mohlo vrátit k přistání.“

Nově nainstalovaná ATR však zabránila pilotům v úspěšném provedení normálního nápravného opatření k zastavení stání kompresoru, tj. škrcení motorů zpět, protože systém ATR - je navržen tak, aby zabránil pilotům v používání méně než normálního tahu při stoupání po vzletu pro snížení hluku důvody - obnovené nastavení škrticí klapky vzletového motoru, na rozdíl od příkazů pilota se sníženou škrticí klapkou. To poškodilo motory, až nakonec úplně selhaly.

V populární kultuře

Příběh nehody byl uveden v desáté sezóně kanadského televizního seriálu Mayday. Epizoda má název „Pilot zrazen“.[9]

Viz také

Reference

  1. ^ http://lessonslearned.faa.gov/ll_main.cfm?TabID=3&LLID=29&LLTypeID=2
  2. ^ „Gottrörakraschen“ [Gottröra Crash]. P3 Dokumentär (ve švédštině). 4. května 2008. Sveriges Radio. P3. Citováno 25. srpna 2020.
  3. ^ „Miraklet i Gottröra rör upp känslorna efter 20 år igen“ [Zázrak v Gottröře znovu rozproudí emoce po 20 letech]. Expressen (ve švédštině). Citováno 15. února 2017.
  4. ^ „McDonnell Douglas MD-80/90 MSN 53003“. Airfleets.net. Citováno 3. září 2015.
  5. ^ A b C d „Letová dopravní nehoda 27. prosince 1991 v Gottröře v kraji AB“ (PDF) (Oficiální zpráva o nehodě). Zpráva C 1993: 57. Věc L-124/91. Švédský úřad pro vyšetřování nehod. 20. října 1993. Citováno 3. září 2015.
  6. ^ Přepis hlasového záznamníku z kokpitu pro SK 751 Hostováno na aviation-safety.net
  7. ^ Damski, Anna. "Pozice výztuhy". Stránka bezpečnosti letu. Citováno 21. ledna 2011.
  8. ^ „Flight Radar 24“.
  9. ^ Pilot „Letecká nouzová situace“ zrazen (epizoda TV 2011), vyvoláno 15. února 2017

externí odkazy