Syndrom kapilárního úniku - Capillary leak syndrome

Syndrom kapilárního úniku
Ostatní jménaSCLS, Clarksonova choroba, syndrom kapilární hyperpermeability
SpecialitaHematologie
Příznakyhemokoncentrace, hypotenze, hypoalbuminemie, otok, kompartment syndromy
Diferenciální diagnostikapolycytémie, polycythemia vera, syndrom hyperviskozity, sepse
LéčbaIVIG, theofylin, terbutalin, montelukast

Syndrom kapilárního úniku se vyznačuje únikem z krevní plazma přes kapilární stěny z krve oběhový systém do okolních tkání, svalových oddílů, orgánů nebo tělních dutin. Jedná se o jev, který je nejčastěji svědkem sepse a méně často v autoimunitní onemocnění, diferenciační syndrom, syndrom štěpu, hemofagocytární lymfohistiocytóza, ovariální hyperstimulační syndrom, virové hemoragické horečky, a uštknutí a ricin otrava.[1] Farmaceutika, včetně chemoterapeutických léků gemcitabin a tagraxofusp, stejně jako určité interleukiny a monoklonální protilátky, mohou také způsobit kapilární netěsnosti.[1] Tyto podmínky a faktory jsou zdrojem syndromu sekundárního kapilárního úniku.

Syndrom systémového kapilárního úniku (SCLS nebo Clarksonova choroba) nebo syndrom primárního kapilárního úniku je vzácný, závažný a epizodický zdravotní stav, který je pozorován převážně u jinak zdravých jedinců, většinou ve středním věku.[2] Je charakterizován samočinnými epizodami, během nichž endoteliální buňky které lemují kapiláry, obvykle končetin, oddělené po dobu jednoho až tří dnů, což způsobuje únik plazmy hlavně do svalových oddílů paží a nohou. Břicho, centrální nervový systém a orgány (včetně plic) jsou obvykle ušetřeny, ale extravazace v končetinách je dostatečně masivní, aby způsobila oběhový šok a kompartment syndromy, s nebezpečným hypotenze (nízký krevní tlak), hemokoncentrace (zesílení krve) a hypoalbuminemie (vložit albumin, hlavní protein) při absenci jiných příčin těchto abnormalit.[2][3] SCLS je tedy onemocnění ohrožující končetiny a životy, protože každá epizoda má potenciál způsobit poškození svalů a nervů končetin, jakož i životně důležitých orgánů v důsledku omezeného prokrvení.[2][3] Často je chybně diagnostikována jako polycytémie, polycythemia vera, syndrom hyperviskozity nebo sepse.[2]

Příznaky

Většina pacientů s SCLS uvádí příznaky podobné chřipce (jako je rýma), nebo gastrointestinální poruchy (průjem nebo zvracení) nebo obecnou slabost nebo bolest v končetinách, ale ostatní nemají před sebou žádné zvláštní nebo důsledné varovné příznaky. epizody. Následně se u nich vyvine žízeň, závratě a následující podmínky měřitelné v nemocničním prostředí pohotovosti:[2][3][4]

  • hemokoncentrace (zvýšené hematokrit nebo hemoglobin odečty s hladinami hematokritu> 49% u mužů a> 43% u žen, ne kvůli jejich absolutnímu nárůstu, ale kvůli úniku plazmy);
  • velmi nízký krevní tlak (hluboký arteriální hypotenze, s hodnotami systolického krevního tlaku <90 mm Hg);
  • nedostatek albuminu (hypoalbuminemie měření <3,0 g / dl);
  • částečné nebo zobecněné otok a studené končetiny;
  • A paraprotein v krvi (an MGUS přibližně v 80% případů).

Způsobit

Ačkoli přesná molekulární příčina SCLS zůstává neurčená, vědecký výzkum v posledních letech prováděný hlavně na jednotce (NIAID ) USA Národní institut zdraví, osvětlila své biologické a chemické kořeny. Studium periferních mikrovaskulatura od pacientů biopsie vzorky nebyly prokázány hrubé anomálie, narušeny angiogeneze nebo zánětlivé buňky nebo jiné faktory naznačující poruchu náchylnou k poškození cév zánětem.[3] Absence strukturálních abnormalit je tedy v souladu s hypotézou o nějakém druhu defektního, ale zvědavě reverzibilního buněčného jevu v kapilárách.[Citace je zapotřebí ]

Studie naznačují, že přítomnost různých zánětlivých faktorů během epizod SCLS může vysvětlit dočasně abnormální permeabilitu endoteliálních buněk lemujících vnitřní povrch kapilár. Patří mezi ně přechodné hroty monocyt - a makrofág - související zánětlivé mediátoři[3] a dočasné zvýšení proteinů vaskulární endoteliální růstové faktory (VEGF ) a angiopoetin-2.[5] Poškození endotelových buněk v laboratorních podmínkách vyvolané sérum odebraný od pacientů, kteří měli epizody SCLS, také naznačuje biochemické faktory při práci.[5][6]

Neexistují žádné důkazy o tom, že SCLS je dědičná, a role specifických genových defektů u pacientů s SCLS, která by mohla naprogramovat jejich endotelové buňky na přehnanou reakci na vnější podněty, nebyla stanovena.[3] Význam paraproteinu (MGUS) přítomného u většiny pacientů s SCLS, pokud existuje, není znám, kromě toho, že byl předchůdcem mnohočetný myelom v menšině (7% u největší hlášené kohorta ) pacientů s SCLS.[3][7]

Diagnóza

SCLS je často obtížné rozpoznat a diagnostikovat při počáteční prezentaci, a proto jsou časté nesprávné diagnózy. Charakteristická triáda hluboké arteriální hypotenze, hemokoncentrace (zvýšený hematokrit, leukocytóza, a trombocytóza ) a hypoalbuminemie při absenci sekundárních příčin šoku a infekce vyžaduje diagnostiku v monitorovaném nemocničním prostředí během nebo po akutní epizodě. Skutečnost, že tento stav je mimořádně vzácný - odhaduje se na jeden milion obyvatel - a že několik dalších onemocnění vykazuje rysy podobné SCLS, včetně syndromu sekundárního kapilárního úniku nebo hypoproteinemie, svědčí proti včasné identifikaci.[2][7] Zachované vědomí, navzdory těžkému šoku a hypotenzi, je dalším a nejzajímavějším klinickým projevem, který je často hlášen během epizod při přijetí do nemocnice.[4]

Léčba

Přirozená historie epizod SCLS naznačuje, že spontánně vymizí během 2 až 4 dnů a že se skládají ze dvou odlišných fází:[2][3][4]

Fáze kapilárního úniku

Počáteční fází je fáze úniku kapiláry, která trvá 1 až 3 dny, během níž může až 70% celkového objemu plazmy napadnout dutiny, zejména v končetinách.[2][3] Nejběžnějšími klinickými příznaky jsou příznaky podobné chřipce, jako je únava; rýma; závratě až do synkopa (mdloby); bolesti končetin, břicha nebo generalizované bolesti; obličeje nebo jiné otok; dušnost; a hypotenze, která vede oběhový šok a potenciálně v kardiopulmonálním kolapsu a jiném orgánovém utrpení nebo poškození.[2][3][4] Akutní poranění ledvin nebo selhání je běžné riziko kvůli akutní tubulární nekróza následně hypovolemie a rhabdomyolýza.[2][3][4]Ztráta tekutiny z kapilár má podobné účinky na oběh jako dehydratace, zpomaluje jak tok kyslíku dodávaného do tkání a orgánů, tak i výdej moč. Naléhavá lékařská péče v této fázi spočívá v resuscitaci tekutin, zejména intravenózním podání solný roztok Plus hetastarcha nebo albumin a koloidy (ke zvýšení zbývajícího průtoku krve do životně důležitých orgánů, jako jsou ledviny), stejně jako glukokortikoidy (steroidy jako methylprednisolon, ke snížení nebo zastavení úniku kapiláry).[2] Jakkoli je účinek na léčbu krevního tlaku účinný, účinek fluidní terapie je vždy přechodný a vede ke zvýšené akumulaci extravaskulární tekutiny, což způsobuje mnoho komplikací, zejména kompartment syndrom, a tím i končetinovou destruktivní rhabdomyolýzu. V důsledku toho by pacienti, u nichž došlo k epizodám SCLS, měli být pečlivě sledováni v nemocničním zařízení intenzivní péče, včetně ortopedických komplikací vyžadujících chirurgickou dekompresi, a jejich léčba tekutinami by měla být co nejvíce minimalizována.[2][3][4]

Fáze náboru

Druhá fáze zahrnuje reabsorpci původně extravazované tekutiny a albuminu z tkání a obvykle trvá 1 až 2 dny. Přetížení intravaskulární tekutiny vede k polyurie a může způsobit záblesk plicní otok a srdeční zástava, s možnými fatálními následky.[2][3] Úmrtí na SCLS obvykle nastává během této náborové fáze kvůli plicnímu edému vznikajícímu z nadměrného nitrožilního podávání tekutin během dřívější fáze úniku.[2][3] Závažnost problému závisí na množství tekutiny dodávané v počáteční fázi, poškození, které mohlo být způsobeno ledvinami, a rychlosti, s jakou diuretika jsou podávány s cílem pomoci pacientovi rychle vypustit nahromaděné tekutiny.[2] Nedávná studie 59 akutních epizod vyskytujících se u 37 hospitalizovaných pacientů s SCLS dospěla k závěru, že vysokoobjemová tekutinová terapie byla nezávisle spojena s horšími klinickými výsledky a že hlavními komplikacemi epizod SCLS byl plicní edém ve fázi zotavení (24%), srdeční arytmie (24%), kompartment syndrom (20%) a získané infekce (19%).[4]

Prevence epizod SCLS zahrnuje dva přístupy. První byl již dlouho identifikován na klinice Mayo a doporučil léčbu beta agonisté jako terbutalin, fosfodiesteráza -inhibitor theofylin, a leukotrien -receptor antagonisté sodná sůl montelukastu.[7][8]

Důvodem pro použití těchto léků byla jejich schopnost zvýšit intracelulární cyklický AMP (adenosinmonofosfát) hladiny, které by mohly působit proti zánětlivým signálním drahám, které indukují endoteliální permeabilitu.[3] Byla to standardní péče až do počátku dvacátých let, ale poté byla odsunuta na vedlejší kolej, protože u pacientů se často objevovaly obnovené epizody SCLS a protože tyto léky byly kvůli jejich nepříjemným vedlejším účinkům špatně tolerovány.[3][9][10]

Druhý, novější přístup propagovaný ve Francii během posledního desetiletí (počátkem 21. století) zahrnuje měsíční intravenózní infuze imunoglobuliny (IVIG), s počáteční dávkou 2 g / kg / měsíc tělesné hmotnosti, která se ukázala jako velmi úspěšná podle bohatých důkazů z celého světa.[3][9][10][11]

IVIG se kvůli svému potenciálu již dlouho používá k léčbě autoimunitních syndromů a syndromů spojených s MGUS imunomodulační a anticytokin vlastnosti. Přesný mechanismus účinku IVIG u pacientů s SCLS není znám, ale je pravděpodobné, že jej neutralizuje prozánětlivé cytokiny které provokují endoteliální dysfunkci.[5][9][10][11] Nedávný přehled klinických zkušeností se 69 převážně evropskými pacienty s SCLS zjistil, že preventivní léčba IVIG byla nejsilnějším faktorem spojeným s jejich přežitím, takže léčba IVIG by měla být preventivní látkou první linie pro pacienty s SCLS.[10] Podle nedávného průzkumu zkušeností pacientů s NIH je profylaxe IVIG spojena s dramatickým snížením výskytu epizod SCLS u většiny pacientů s minimálními vedlejšími účinky, takže ji lze považovat za léčbu první linie u pacientů s jasnou diagnózou SCLS a historie opakujících se epizod.[9]

Prognóza

Ve většině Evropanů zkušenosti se 69 pacienty během let 1996–2016, 5- a 10letého míry přežití u pacientů s SCLS to bylo 78%, respektive 69%, ale ti, kteří přežili, dostávali významně častější preventivní léčbu IVIG než ti, kteří přežili. Míra pětiletého a 10letého přežití u pacientů léčených IVIG byla 91%, respektive 77%, ve srovnání se 47% a 37% u pacientů neléčených IVIG.[10] Navíc se zdá, že lepší identifikace a léčba tohoto stavu vede k nižší úmrtnosti a ke zlepšení výsledků přežití a kvality života v poslední době.[Citace je zapotřebí ]

Dějiny

The syndrom byl poprvé popsán týmem newyorských lékařů pod vedením Dr. Bayard D. Clarkson v roce 1960,[12] podle kterého byl později neformálně pojmenován. Kromě mnoha od té doby publikovaných kazuistik byly v roce 2017 publikovány tři komplexní přehledy klinických a výzkumných zkušeností.[3][4][10]

Reference

  1. ^ A b Siddall, Eric; Khatri, Minesh; Radhakrishnan, Jai (16. března 2017). „Syndrom kapilárního úniku: etiologie, patofyziologie a léčba“. Ledviny International. 92 (1): 37–46. doi:10.1016 / j.kint.2016.11.029. PMID  28318633.
  2. ^ A b C d E F G h i j k l m n Ó Druey, Kirk M .; Greipp, Philip R. (2010). „Narativní recenze: Syndrom systémového kapilárního úniku Clarksonovy choroby“. Annals of Internal Medicine. 153 (2): 90–8. doi:10.7326/0003-4819-153-2-201007200-00005. PMC  3017349. PMID  20643990.
  3. ^ A b C d E F G h i j k l m n Ó p q r Druey, Kirk; Parikh, Samir M. (22. prosince 2016). "Idiopatický systémový syndrom kapilárního úniku (Clarksonova choroba)". Journal of Allergy and Clinical Immunology. 140 (3): 663–670. doi:10.1016 / j.jaci.2016.10.042. PMC  5481509. PMID  28012935.
  4. ^ A b C d E F G h Pineton Chambrun, Marc; et al. (2017). „Klinický obraz epizod závažného systémového syndromu kapilárního úniku vyžadujících přijetí na JIP“. Léčba kritické péče. 45 (7): 1216–23. doi:10.1097 / CCM.0000000000002496. PMID  28622216. S2CID  198448.
  5. ^ A b C Xie, Zhihui; Bože, Chandra C .; et al. (2012). „Hyperpermeabilita vaskulárního endotelu vyvolává klinické příznaky Clarksonovy choroby (syndrom systémového úniku kapilár)“. Krev. 119 (18): 1145–7. doi:10.1182 / krev-2011-08-375816. PMC  3359743. PMID  22411873.
  6. ^ Xie, Zhihui; Ghosh, Chandra C .; Parikh, Samir M .; Druey, Kirk M. (2014). „Mechanická klasifikace systémového syndromu úniku kapilár: Clarksonova choroba“. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 189 (9): 1145–7. doi:10.1164 / rccm.201310-1746LE. PMC  4098109. PMID  24787070.
  7. ^ A b C Droder, Robert M .; Kyle, Robert A .; Greipp, Philip R. (1992). „Kontrola syndromu systémového kapilárního úniku aminofylinem a terbutalinem“. American Journal of Medicine. 92 (5): 523–6. doi:10.1016/0002-9343(92)90749-2. PMID  1580299.
  8. ^ Kapoor, Prashant; Greipp, Patricia T .; Schaefer, Eric W .; Mandrekar, Sumithra J .; Kamal, Arif H .; Gonzalez-Paz, Natalia C .; Kumar, Shaji; Greipp, Philip R. (2010). „Idiopatický systémový syndrom úniku kapilár (Clarksonova nemoc): Zkušenosti s klinikou Mayo“. Mayo Clinic Proceedings. 85 (10): 905–12. doi:10,4065 / mcp.2010.0159. PMC  2947962. PMID  20634497.
  9. ^ A b C d Xie, Zhihui; Chan, Eunice; et al. (2015). „Vysokodávková intravenózní imunoglobulinová léčba syndromu systémového kapilárního úniku (Clarksonova choroba)“. American Journal of Medicine. 128 (1): 91–5. doi:10.1016 / j.amjmed.2014.08.015. PMC  4282822. PMID  25193271.
  10. ^ A b C d E F Pineton de Chambrun, Marc; et al. (8. června 2017). „Intravenózní imunoglobuliny zlepšují přežití u syndromu systémového kapilárního úniku spojeného s monoklonální gamapatií“. American Journal of Medicine. 130 (10): 1219.e19–1219.e27. doi:10.1016 / j.amjmed.2017.05.023. PMID  28602874.
  11. ^ A b Lambert, Marc; Launay, David; Hachulla, Eric; Morell-Dubois, Sandrine; Soland, Vincent; Queyrel, Viviane; Fourrier, François; Hatron, Pierre-Yves (2008). „Vysoké dávky intravenózních imunoglobulinů dramaticky zvracejí syndrom systémového úniku kapilár“. Léčba kritické péče. 36 (7): 2184–7. doi:10.1097 / CCM.0b013e31817d7c71. PMID  18552679. S2CID  41357732.
  12. ^ Clarkson, Bayard; Thompson, David; Horwith, Melvin; Luckey, E.Hugh (1960). "Cyklický edém a šok způsobený zvýšenou kapilární propustností". American Journal of Medicine. 29 (2): 193–216. doi:10.1016/0002-9343(60)90018-8. PMID  13693909.

externí odkazy

Klasifikace
Externí zdroje

Další odkazy: