Kolorektální polyp - Colorectal polyp

Polypy tlustého střeva
Polyp-2.jpeg
Polyp sigmoidního tračníku odhalený kolonoskopií. Průměr přibližně 1 cm. Polyp byl odstraněn pomocí lékárna.
SpecialitaGastroenterologie  Upravte to na Wikidata

A kolorektální polyp je polyp (masitý růst) vyskytující se na podšívce dvojtečka nebo konečník.[1] Neošetřené kolorektální polypy se mohou vyvinout kolorektální karcinom.[2]

Kolorektální polypy jsou často klasifikovány podle jejich chování (tj. Benigní vs. maligní) nebo podle příčiny (např. Jako důsledek zánětlivé onemocnění střev ). Mohou být benigní (např. Hyperplastický polyp), před maligní (např. tubulární adenom ) nebo maligní (např. kolorektální adenokarcinom).

Příznaky a symptomy

Kolorektální polypy nejsou obvykle spojeny s příznaky.[2] Když k nim dojde, příznaky zahrnují krvavé stolice; změny frekvence nebo konzistence stolice (například týden nebo více z zácpa nebo průjem );[3] a únava vyplývající ze ztráty krve.[2] Anémie vyplývající z nedostatek železa se mohou také projevit v důsledku chronické ztráty krve, a to i při absenci krvavé stolice.[3][4] Dalším příznakem může být zvýšená produkce hlenu, zejména těch, které zahrnují vilózní adenomy.[4] Bohatá tvorba sliznic způsobuje ztrátu draslíku, která může příležitostně vést k symptomatické hypokalémii.[4] Občas, pokud je polyp dostatečně velký, aby způsobil a obstrukce střev, může být nevolnost, zvracení a těžká zácpa.[3]

Struktura

Polypy jsou buď stopkaté (připevněné ke stěně střeva stopkou), nebo přisedlé (rostou přímo ze stěny).[5][6]:1342 Kromě kategorizace hrubého vzhledu se dále dělí podle histologického vzhledu jako tubulární adenom, což jsou tubulární žlázy, vilózní adenom, který má na povrchu dlouhé prstové výstupky, a tubulovilózní adenom, který má vlastnosti obou.[6]:1342

Genetika

Mezi dědičné syndromy způsobující zvýšenou tvorbu kolorektálních polypů patří:

Několik genů bylo spojeno s polypózou, jako např GREM1, MSH3, MLH3, NTHL1, RNF43 a RPS20.[7]

Familiární adenomatózní polypóza

Hlavní článek: Familiární adenomatózní polypóza

Familiární adenomatózní polypóza (FAP) je forma syndromu dědičné rakoviny zahrnující gen APC lokalizovaný na chromozomu q521.[8] Syndrom poprvé popsal v roce 1863 Virchow na 15letém chlapci s více polypy v tlustém střevě.[8] Tento syndrom zahrnuje vývoj více polypů v raném věku a u těch, kteří se neléčí, se nakonec vyvine rakovina.[8] Gen je 100% exprimován u osob s mutací a je autosomálně dominantní.[8] 10% až 20% pacientů má negativní rodinnou anamnézu a syndrom získávají spontánní mutací zárodečné linie.[8] Průměrný věk nově diagnostikovaného pacienta je 29 let a průměrný věk nově objeveného kolorektálního karcinomu je 39 let.[8] Doporučuje se, aby postižení podstoupili screening kolorektálního karcinomu v mladším věku s léčbou a prevencí, aby byli chirurgičtí s odstraněním postižených tkání.[8]

Dědičná nepolypózní kolorektální rakovina (Lynchův syndrom)

Hlavní článek: Dědičná nepolypózní kolorektální rakovina

Dědičná nepolypózní kolorektální rakovina (HNPCC, také známý jako Lynchův syndrom) je dědičný syndrom kolorektálního karcinomu.[8] Jedná se o nejběžnější dědičnou formu kolorektálního karcinomu ve Spojených státech a představuje asi 3% všech případů rakoviny.[8] Poprvé to uznal olše S. Warthin v roce 1885 na University of Michigan.[8] Později to dále studoval Henry Lynch, který rozpoznal autosomálně dominantní transmisní vzorec u postižených s relativně časným nástupem rakoviny (průměrný věk 44 let), větší výskyt proximálních lézí, většinou mucinózní nebo špatně diferencovaný adenokarcinom, větší počet synchronních a metachronních rakovinové buňky a dobrý výsledek po chirurgickém zákroku.[8] K definici Lynchova syndromu byla původně použita amsterdamská kritéria, než byl vypracován základní genetický mechanismus.[8] Kritéria požadovala, aby měl pacient tři členy rodiny, všechny příbuzné prvního stupně s kolorektálním karcinomem, které zahrnují nejméně dvě generace, přičemž nejméně jedna postižená osoba byla v době stanovení diagnózy mladší než 50 let.[8] Amsterdamská kritéria jsou příliš restriktivní a byla později rozšířena o rakoviny endometria, vaječníků, žaludku, pankreatu, tenkého střeva, močovodu a ledviny.[8] Zvýšené riziko rakoviny pozorované u pacientů se syndromem je spojeno s dysfunkcí mechanismu opravy DNA.[8] Molekulární biologové spojili syndrom se specifickými geny, jako jsou hMSH2, hMSH1, hMSH6 a hPMS2.[8]

Peutz – Jeghersův syndrom

Hlavní článek: Peutz – Jeghersův syndrom

Peutz – Jeghersův syndrom je autosomálně dominantní syndrom, který se projevuje u hamartomatózních polypů, což je dezorganizovaný růst tkání zažívacího traktu a hyperpigmentace v ústech, rtech a prstech.[8] Syndrom byl poprvé zaznamenán v roce 1896 Hutchinsonem a později samostatně popsán Peutzem a poté znovu v roce 1940 Jeghersem.[8] Tento syndrom je spojen s nesprávnou funkcí genu serin-threoninkinázy 11 nebo STK 11 a má 2% až 10% zvýšení rizika vzniku rakoviny střevního traktu.[8] Syndrom také způsobuje zvýšené riziko extraintestinálního karcinomu, jako je například rakovina prsu, vaječníků, děložního čípku, vejcovodů, štítné žlázy, plic, žlučníku, žlučovodů, pankreatu a varlat.[8] Polypy často krvácejí a mohou způsobit obstrukci, která by vyžadovala chirurgický zákrok.[8] Jakékoli polypy větší než 1,5 cm je třeba odstranit a pacienti by měli být pečlivě sledováni a každé 2 roky vyšetřováni na malignitu.[8]

Syndrom juvenilní polypózy

Hlavní článek: Syndrom juvenilní polypózy

Syndrom juvenilní polypózy je autosomálně dominantní syndrom charakterizovaný zvýšeným rizikem rakoviny střevního traktu a extraintestinálního karcinomu.[8] Často se projevuje krvácením a obstrukcí střevního traktu spolu s nízkým obsahem sérového albuminu v důsledku ztráty bílkovin ve střevě.[8] Tento syndrom je spojen s poruchou funkce SMAD4 genu pro potlačení nádoru, který je pozorován v 50% případů.[8] Jedinci s mnohočetnými juvenilními polypy mají nejméně 10% pravděpodobnost vzniku malignity a měli by podstoupit břišní kolektomii s ileorektální anastomózou a pečlivým sledováním pomocí endoskopie konečníku.[8] U jedinců s několika juvenilními polypy by pacienti měli podstoupit endoskopickou polypektomii.[8]

Typy

Incidence a maligní rizika různých typů kolorektálních polypů.

Kolorektální polypy lze obecně klasifikovat následovně:

  • hyperplastické,
  • neoplastické (adenomatózní a maligní),
  • hamartomatous a,
  • zánětlivé.

Srovnávací tabulka

Kolorektální polypy
TypRiziko obsahující maligní buňkyHistopatologieobraz
Hyperplastický polyp0%Žádná dysplázie.[9]
  • Typ bohatý na mucin: Zoubkovaný („pilovitý zub“) vzhled, obsahující žlázy s luminou ve tvaru hvězdy.[10] Krypty, které jsou podlouhlé, ale rovné, úzké a hyperchromatické na základně. Všechny krypty sahají až k muscularis sliznice.[10]
  • Typ pohárku bohatý na buňky: Podlouhlé, tlusté krypty a malé až žádné zoubkování. Plněné pohárovými buňkami, které sahají až k povrchu, který má obvykle všívaný vzhled.[10]
Hyperplastic Polyp of the Rectum (14060044206).jpg
Tubulární adenom2% na 1,5 cm[11]Dysplázie nízkého až vysokého stupně[12]Více než 75% objemu má tubulární vzhled.[13]Tubular adenoma of the colon.jpg
Tubulovilózní adenom20% na 25%[14]25% -75% podlý[13]Micrograph of tubulovillous adenoma.jpg
Villous adenom15%[15] na 40%[14]Více než 75% hnusný[13]Villous adenoma of the colorectum (high power view).jpg
Přisedlý zoubkovaný adenom (SSA)[16]
  • Bazální dilatace krypt
  • Zoubkování bazální krypty
  • Krypty, které probíhají vodorovně k bazální membráně (vodorovné krypty)
  • Kryptování větvení.
Sessile Serrated Adenoma, Transverse Colon, 0.4 cm (3632298679).jpg
Kolorektální adenokarcinom100%
  • U karcinomu in situ (Tis): rakovinné buňky napadající lamina propria a mohou zahrnovat, ale neproniknout, do sliznice muscularis. Lze jej klasifikovat jako „vysoce kvalitní dysplazii“, protože prognóza a řízení jsou v zásadě stejné.[9]
  • Invazivní adenokarcinom: Prodlužuje se přes muscularis sliznice do submukózy a dále.[9]
Adenocarcinoma highly differentiated (rectum) H&E magn 400x.jpg

Hyperplastický polyp

Hlavní článek: Hyperplastický polyp

Většina hyperplastických polypů se nachází v distální dvojtečka a konečník.[17] Nemají žádný zhoubný potenciál,[17] což znamená, že není pravděpodobnější, že se z rakoviny nakonec stane normální tkáň.

Hyperplastické polypy na pravé straně tlustého střeva vykazují maligní potenciál. K tomu dochází prostřednictvím několika mutací, které ovlivňují cesty opravy DNA nesouladem a opravou. V důsledku toho nejsou opraveny mutace DNA během replikace. Tohle vede k nestabilita mikrosatelitu, což může nakonec vést k maligní transformaci polypů na pravé straně tlustého střeva.[Citace je zapotřebí ]

Neoplastický polyp

A novotvar je tkáň, jejíž buňky ztratily normální stav diferenciace. Mohou to být buď benigní výrůstky, nebo zhoubné výrůstky. Maligní výrůstky mohou mít primární nebo sekundární příčiny. Adenomatózní polypy jsou považovány za prekurzory rakoviny a rakovina se stává invazivní, jakmile maligní buňky procházejí sliznicí muscularis a napadají buňky níže.[8] Jakékoli buněčné změny pozorované nad lamina propria jsou považovány za neinvazivní a jsou označeny jako atypie nebo dysplázie. Jakýkoli invazivní karcinom, který pronikl do muscularis mocos, má potenciál pro metastázy v lymfatických uzlinách a lokální recidivu, což vyžaduje agresivnější a rozsáhlejší resekci.[8] Haggittova kritéria se používají pro klasifikaci polypů obsahujících rakovinu a jsou založena na hloubce penetrace.[8] Haggittova kritéria mají úroveň 0 až úroveň 4, přičemž všechny invazivní karcinomy variant sedících polypů jsou podle definice klasifikovány jako úroveň 4.[8]

  • Úroveň 0: Rakovina neproniká sliznicí muscularis.[8]
  • Úroveň 1: Rakovina proniká přes sliznici muscularis a napadá submukózu níže, ale je omezena na hlavu polypu.[8]
  • Úroveň 2: Rakovina proniká skrz postižení krku polypu.[8]
  • Úroveň 3: Rakovina proniká skrz zásah všech částí stonku.[8]
  • Úroveň 4: Rakovina napadá submukózu pod stonkou polypu, ale nad muscularis propria stěny střeva.[8]

Adenomy

Hlavní článek: Kolorektální adenom

Neoplastické polypy střevo jsou často benigní, proto se nazývají adenomy. Adenom je nádor žlázové tkáně, který (dosud) nezískal vlastnosti rakoviny.[Citace je zapotřebí ]

Společné adenomy tlustého střeva (kolorektální adenom ) jsou trubkovitý, tubulovillous, odporný, a přisedlé zoubkované (SSA).[17] Velká většina (65% až 80%) je benigního tubulárního typu, přičemž 10% až 25% je tubulovilózních a klků je nejvzácnějších u 5% až 10%.[8]

Jak je patrné z jejich názvu, přisedlé zoubkované a tradiční zoubkované adenomy (TSA) mají zoubkovaný vzhled a je obtížné je mikroskopicky odlišit od hyperplastických polypů.[17] Toto rozlišení je však důležité, protože SSA a TSA mají potenciál stát se rakovinou,[18] zatímco hyperplastické polypy ne.[17]

Vilózní dělení je spojeno s nejvyšším maligním potenciálem, protože má obecně největší plochu. (Je to proto, že klky jsou výstupky do lumenu, a proto mají větší povrch.) Avšak vilózní adenomy nejsou pravděpodobnější než tubulární nebo tubulovilózní adenomy, pokud budou mít stejnou velikost.[17]

Hamartomatózní polyp

Hamartomatózní polypy jsou nádory, jako výrůstky nalezené v orgánech v důsledku chybného vývoje. Obvykle jsou tvořeny směsí tkání. Obsahují hlenem naplněné žlázy s retenčními cystami, bohatou pojivovou tkání a chronickou buněčnou infiltrací eosinofilů.[19] Rostou normální rychlostí hostitelské tkáně a zřídka způsobují problémy, jako je komprese. Běžným příkladem hamartomatózní léze je a jahodový naevus. Hamartomatózní polypy se často vyskytují náhodou; vyskytující se u syndromů, jako je Peutz – Jegherův syndrom nebo syndrom juvenilní polypózy.

Peutz – Jeghersův syndrom je spojován s polypy GI traktu a také se zvýšenou pigmentací kolem rtů, genitálií, bukální sliznice nohou a rukou. Lidé jsou často diagnostikováni s Peutz-Jegherem po projevu intususcepce ve věku kolem 9 let. Samotné polypy mají malý maligní potenciál, ale kvůli potenciálním koexistujícím adenomům existuje 15% šance na malignitu tlustého střeva.

Juvenilní polypy jsou hamartomatózní polypy, které se často projeví před dvaceti lety, ale lze je pozorovat i u dospělých. Obvykle se jedná o osamělé polypy nacházející se v konečník které se nejčastěji projevují rektálním krvácením. Syndrom juvenilní polypózy je charakterizován přítomností více než pěti polypů v tlustém střevě nebo konečníku nebo mnoha juvenilních polypů v celém gastrointestinální trakt nebo jakýkoli počet juvenilních polypů u jakékoli osoby s rodinnou anamnézou juvenilní polypózy. Lidé s juvenilní polypózou mají zvýšené riziko rakoviny tlustého střeva.[18]

Zánětlivý polyp

Jedná se o polypy, které jsou spojeny se zánětlivými stavy, jako je ulcerózní kolitida a Crohnova nemoc.[Citace je zapotřebí ]

Diagnóza

Kolorektální polypy lze detekovat pomocí a okultní krev ve výkalech test, flexibilní sigmoidoskopie, kolonoskopie, virtuální kolonoskopie, digitální rektální vyšetření, klystýr barnatý nebo a tabletová kamera.[3][ověření se nezdařilo ]

Maligní potenciál je spojen s

  • stupeň dysplázie
  • Typ polypu (např. vilózní adenom ):
    • Tubulární adenom: 5% riziko rakoviny
    • Tubulovilózní adenom: 20% riziko rakoviny
    • Villous adenoma: 40% riziko rakoviny
  • Velikost polypu:
    • <1 cm = <1% riziko rakoviny[20]
    • 1–2 cm = 10% riziko rakoviny[20]
    • > 2 cm = 50% riziko rakoviny[20]

Obvykle se léčí adenom, který je větší než 0,5 cm.

Galerie

NICE klasifikace

v kolonoskopie, kolorektální polypy lze klasifikovat NICE (Úzkopásmové zobrazování Mezinárodní kolorektální endoskopie):[22]

Typ 1Typ 2Typ 3
BarvaStejné nebo lehčí než pozadíHnědší než pozadíHnědší nebo tmavší než pozadí, někdy nepravidelné bělejší oblasti
PlavidlaŽádné, nebo izolované krajkové cévy, které se pohybovaly po léziHnědé nádoby obklopující bílé strukturyOblast narušených nebo chybějících plavidel
Povrchový vzorHomogenní nebo tmavé nebo bílé skvrny jednotné velikostiOválné, trubkovité nebo rozvětvené bílé struktury obklopené hnědými nádobamiAmorfní nebo chybějící povrchový vzor
S největší pravděpodobností patologieHyperplazieAdenomHluboká submukózní invazivní rakovina
LéčbaNásledovatSlizniční nebo submukózní polypektomieChirurgický zákrok

Prevence

Předpokládá se, že strava a životní styl hrají velkou roli v tom, zda se tvoří kolorektální polypy. Studie ukazují, že existuje ochranná souvislost mezi konzumací vařené zelené zeleniny, hnědé rýže, luštěnin a sušeného ovoce a sníženým výskytem kolorektálních polypů.[23]

Léčba

Polypy lze odstranit během a kolonoskopie nebo sigmoidoskopie pomocí drátěné smyčky, která odřízne stonek polypu a kauterizuje aby se zabránilo krvácení.[3][ověření se nezdařilo ] Mnoho „vzdorovitých“ polypů - velkých, plochých a jinak se šířících bočně adenomy —Může být odstraněn endoskopicky technikou zvanou endoskopická resekce sliznice (EMR), který zahrnuje injekci tekutiny pod lézi, aby se zvedla a tím se usnadnila endoskopická resekce. K vytvoření výtahu lze použít slanou vodu, i když některá injekční řešení, jako je SIC 8000, mohou být účinnější.[24] Minimálně invazivní chirurgický zákrok je indikován u polypů, které jsou příliš velké nebo na nepříznivých místech, jako je například slepé střevo, které nelze endoskopicky odstranit.[25] Tyto techniky mohou být použity jako alternativa k těm invazivnějším kolektomie.[26]

Reference

  1. ^ Marks, Jay W .; Anand, Bhupinder. „Polypy tlustého střeva: příznaky, příčiny, riziko rakoviny, léčba a prevence“. Centrum polypů tlustého střeva. MedicineNet. Citováno 18. ledna 2020.
  2. ^ A b C Phillips, Michael M .; Zieve, David; Conaway, Brenda (25. září 2019). "Kolorektální polypy". Lékařská encyklopedie. MedlinePlus. Citováno 18. ledna 2020.
  3. ^ A b C d E "Polypní polypy". Klinika Mayo. Mayo Foundation for Medical Education and Research. Citováno 18. ledna 2020.
  4. ^ A b C Quick CR, Reed JB, Harper SJ, Saeb-Parsy K, Burkitt HG (2014). Základní chirurgie: problémy, diagnostika a léčba. Edinburgh: Elsevier. ISBN  9780702054839. OCLC  842350865.[stránka potřebná ]
  5. ^ Classen, Meinhard; Tytgat, G.N.J .; Lightdale, Charles J. (2002). Gastroenterologická endoskopie. Thieme. p. 303. ISBN  1-58890-013-4.
  6. ^ A b Townsend CM, Beauchamp RD, Evers BM, Mattox KL, eds. (2015). E-kniha učebnice chirurgie Sabiston (19. vydání). Philadelphia, Pensylvánie: Elsevier Saunders. ISBN  978-1-4377-1560-6 - prostřednictvím Knih Google (náhled).
  7. ^ Valle L, de Voer RM, Goldberg Y, Sjursen W, Försti A, Ruiz-Ponte C, Caldés T, Garré P, Olsen MF, Nordling M, Castellvi-Bel S, Hemminmki K (říjen 2019). „Aktualizace genetické predispozice ke vzniku kolorektálního karcinomu a polypózy“. Molekulární aspekty medicíny. Elsevier. 69: 10–26. doi:10.1016 / j.mam.2019.03.001. PMID  30862463.
  8. ^ A b C d E F G h i j k l m n Ó str q r s t u proti w X y z aa ab ac inzerát ae af ag ah ai aj ak Najjia N. Mahmoud, Joshua I.S. Bleier, Cary B.Aarons, E. Carter Paulson, Skandan Shanmugan a Robert D. Fry (2017). Sabistonova učebnice chirurgie. Elsevier.CS1 maint: více jmen: seznam autorů (odkaz)[stránka potřebná ]
  9. ^ A b C Finlay A Macrae. "Přehled polypů tlustého střeva". UpToDate. Toto téma bylo naposledy aktualizováno: 10. prosince 2018.
  10. ^ A b C Robert V Rouse (01.01.2010). „Hyperplastický polyp tlustého střeva a konečníku“. Lékařská fakulta Stanfordské univerzity. Poslední aktualizace 2. 6. 2015
  11. ^ Minhhuyen Nguyen. „Polypy tlustého střeva a konečníku“. Příručka MSD. Poslední úplná kontrola / revize červen 2019
  12. ^ Robert V Rouse. "Adenom tlustého střeva a konečníku". Původní zveřejnění / poslední aktualizace: 1/31/10, 1/19/14
  13. ^ A b C Bosman, F. T. (2010). WHO klasifikace nádorů trávicího systému. Lyon: Mezinárodní agentura pro výzkum rakoviny. ISBN  978-92-832-2432-7. OCLC  688585784.CS1 maint: ref = harv (odkaz)
  14. ^ A b Amersi, Farin; Agustin, Michelle; Ko, Clifford Y (2005). „Rakovina tlustého střeva a konečníku: epidemiologie, rizikové faktory a zdravotní služby“. Kliniky chirurgie tlustého střeva a konečníku. 18 (3): 133–140. doi:10.1055 / s-2005-916274. ISSN  1531-0043. PMC  2780097. PMID  20011296.
  15. ^ Alnoor Ramji. „Sledování Villous Adenoma“. Medscape. Aktualizováno: 24. října 2016
  16. ^ Rosty, C; Hewett, D. G .; Brown, I. S .; Leggett, B. A .; Whitehall, V. L. (2013). „Zoubkované polypy tlustého střeva: současné chápání diagnózy, patogeneze a klinického managementu“. Journal of Gastroenterology. 48 (3): 287–302. doi:10.1007 / s00535-012-0720-r. PMC  3698429. PMID  23208018.
  17. ^ A b C d E F Kumar, Vinay (2010). „17 — Polypy“. Robbins a Cotran patologické základy nemoci (8. vydání). Philadelphia, PA: Saunders / Elsevier. ISBN  978-1-4160-3121-5.
  18. ^ A b Stoler, Mark A .; Mills, Stacey E .; Carter, Darryl; Joel K Greenson; Reuter, Victor E. (2009). Sternbergova diagnostická chirurgická patologie. Hagerstwon, MD: Lippincott Williams & Wilkins. ISBN  978-0-7817-7942-5.[stránka potřebná ]
  19. ^ Calva, Daniel; Howe, James R (2008). „Syndromy hamartomatózní polypózy“. Chirurgické kliniky Severní Ameriky. 88 (4): 779–817, vii. doi:10.1016 / j.suc.2008.05.002. PMC  2659506. PMID  18672141.
  20. ^ A b C Summers, Ronald M (2010). „Měření velikosti polypů na kolonografii CT: Co víme a co potřebujeme vědět?“. Radiologie. 255 (3): 707–20. doi:10.1148 / radiol.10090877. PMC  2875919. PMID  20501711.
  21. ^ Luis Bujanda Fernández de Piérola, Joaquin Cubiella Fernández, Fernando Múgica Aguinaga, Lander Hijona Muruamendiaraz a Carol Julyssa Cobián Malaver (2013). „Maligní kolorektální polypy: diagnostika, léčba a prognóza“. Kolonoskopie a screening rakoviny tlustého střeva a konečníku: budoucí směry. doi:10.5772/52697. ISBN  9789535109495.CS1 maint: více jmen: seznam autorů (odkaz) Licence Creative Commons Attribution 3.0
  22. ^ Hattori, Santa (2014). „Úzkopásmové pozorování kolorektálních lézí pomocí klasifikace NICE, aby se zabránilo vyřazení významných lézí“. World Journal of Gastrointestinal Endoscopy. 6 (12): 600. doi:10,4253 / wjge.v6.i12.600. ISSN  1948-5190.
  23. ^ Tantamango, Yessenia M; Knutsen, Synnove F; Beeson, W. Lawrence; Fraser, Gary; Sabate, Joan (2011). „Potraviny a skupiny potravin spojené s výskytem kolorektálních polypů: Studie zdraví adventistů“. Výživa a rakovina. 63 (4): 565–72. doi:10.1080/01635581.2011.551988. PMC  3427008. PMID  21547850.
  24. ^ Hoff, RT; Lakha, A (1. února 2020). "Rektální tubulovilózní adenom". The Journal of the American Osteopathic Association. 120 (2): 121. doi:10,7556 / jaoa.2020.024. PMID  31985762.
  25. ^ [1], Fisichella M. Laparoskopická slepá resekce slepého střeva. J Med Ins. 2016; 2016 (207) doi:https://jomi.com/article/207
  26. ^ „How I Do It“ - Odstranění velkých nebo přisedlých polypů tlustého střeva. Archivováno 2008-04-11 na Wayback Machine Brian Saunders; Akademický institut svatého Marka; Harrow, Middlesex, Velká Británie. Získaný 9. dubna 2008.

externí odkazy

Klasifikace
Externí zdroje