Warfarinová nekróza - Warfarin necrosis - Wikipedia

Warfarinová nekróza
Ostatní jménaAntikoagulantem indukovaná nekróza kůže
Pravá noha postižená nekrózou warfarinu.png
Pravá noha postižená nekrózou warfarinu.

Warfarinem indukovaná nekróza kůže je stav, ve kterém kůže a podkožní tkáň nekróza (smrt tkáně) nastává v důsledku získaného nedostatek proteinu C. po ošetření anti-vitamin K. antikoagulancia (4-hydroxykumariny, jako warfarin ).[1]

Warfarinová nekróza je vzácná, ale závažná komplikace léčby warfarinem nebo souvisejícími antikoagulancii.[2] Typickým pacientem je obézní žena středního věku (medián věku 54 let, poměr mužů a žen 1: 3).[1][3]:122–3 Tento erupce drog obvykle se vyskytuje mezi třetím a desátým dnem léčby deriváty warfarinu.[1] Prvními příznaky jsou bolest a zarudnutí v postižené oblasti. Jak postupují, léze vyvinou ostrou hranici a stanou se petechiální, pak těžké a purpurový. Mohou se pak vyřešit nebo postupovat do podoby velké, nepravidelné, krvavé bullae s případnou nekrózou a pomalým hojením eschar formace. Oblíbenými stránkami jsou prsa, stehna, hýždě a penis,[1] všechny oblasti s podkožním tukem.[3]:122 Ve vzácných případech fascia a sval jsou zapojeny.[4]

Vývoj syndromu je spojen s použitím velkých nárazových dávek na začátku léčby.[5]

Mechanismus

The koagulace kaskáda.

Warfarin nekróza obvykle nastává tři až pět dní po zahájení léčby a vysoká počáteční dávka zvyšuje riziko jejího vývoje.[3]:122 Heparinem indukovaná nekróza se může vyvinout jak na lokálních místech injekce a kdy infuze intravenózně - v rozšířeném vzoru.[3]:123

V počátečních fázích působení warfarinu je inhibice protein C. a Faktor VII je silnější než inhibice druhého vitamin K. -závislý koagulační faktory II, IX, a X. To vyplývá ze skutečnosti, že tyto proteiny se liší poločasy: 1,5 až šest hodin pro faktor VII a osm hodin pro protein C, oproti jednomu dni pro faktor IX, dva dny pro faktor X a dva až pět dní pro faktor II. Čím větší je počáteční dávka antagonisty vitaminu K, tím jsou tyto rozdíly výraznější. Tato nerovnováha koagulačních faktorů vede k paradoxní aktivaci koagulace, což má za následek a hyperkoagulační stav a trombóza. Krevní sraženiny přerušují přívod krve do kůže a způsobují nekrózu. Protein C je vrozeným antikoagulantem a protože warfarin dále snižuje hladinu proteinu C, může vést k masivní trombóze s nekrózou a gangrénou končetin.

Je pozoruhodné, že protrombinový čas (nebo mezinárodní normalizovaný poměr, INR), který se používá k testování účinku warfarinu, je vysoce závislý na faktoru VII, což vysvětluje, proč mohou mít pacienti terapeutický INR (indikující dobrý antikoagulační účinek), ale stále jsou v hyperkoagulačním stavu.[1]

Ve třetině případů se nekróza warfarinu vyskytuje u pacientů se základním, vrozeným a dříve neznámým nedostatkem proteinu C. Stav souvisí s purpura fulminans, komplikace u kojenců s sepse což také zahrnuje nekrózu kůže. Tito kojenci mají často také nedostatek proteinu C. Vyskytly se také případy u pacientů s jiným nedostatkem, včetně nedostatek proteinu S.,[6][7] rezistence aktivovaného proteinu C. (Faktor V Leiden)[8] a nedostatek antitrombinu III.[9]

Ačkoli výše uvedená hypotéza je nejčastěji přijímaná, jiní věří, že se jedná o hypersenzitivní reakce nebo přímý toxický účinek.[1]

Diagnóza

Diferenciální diagnostika

Mnoho stavů napodobuje nebo může být zaměněno za nekrózu warfarinu, včetně pyoderma gangrenosum nebo nekrotizující fasciitida. Warfarinová nekróza se také liší od jiné erupce léku spojené s warfarinem, syndrom fialové špičky, ke kterému obvykle dochází tři až osm týdnů po zahájení antikoagulační léčby. Žádná zpráva nepopsala tuto poruchu v bezprostředním období po porodu u pacientů s nedostatkem proteinu S.[10]

Prevence

Vitamin K1 lze použít ke zvrácení účinků warfarinu a heparin nebo jeho nízkomolekulární heparin (LMWH) lze použít ve snaze zabránit dalšímu srážení. Žádná z těchto navrhovaných terapií nebyla studována klinické testy.

Heparin a LMWH působí jiným mechanismem než warfarin, takže tyto léky lze také použít k prevenci srážení během několika prvních dnů léčby warfarinem, a tím k prevenci nekrózy warfarinem (toto se nazývá „přemostění“).

Léčba

Prvním prvkem léčby je obvykle vysazení problematického léku, i když existují zprávy popisující, jak se erupce vyvinula jen málo poté, co se navzdory pokračování léčby vyvinula.[11][12]

Na základě předpokladu, že v základním mechanismu jsou zahrnuty nízké hladiny proteinu C, zahrnuje běžné léčby v tomto nastavení čerstvá zmrazená plazma nebo čistý aktivovaný protein C..[13]

Vzhledem k tomu, že účinky začínajícího podávání 4-hydroxykumarinů podporujících sraženiny jsou přechodné, mohou být pacienti s nedostatkem proteinu C nebo předchozí nekrózou warfarinu stále obnoveni, pokud budou přijata vhodná opatření.[14] Patří mezi ně postupné zvyšování počínaje nízkými dávkami a doplňkové podávání proteinu C (čistý nebo z čerstvé zmrazené plazmy).[15]

Na nekrotické oblasti pokožky se zachází jako za jiných podmínek, někdy se spontánně hojí s jizvami nebo bez jizev, někdy vyžadují chirurgický zákrok debridement nebo roubování kůže.[1]

Dějiny

Zatímco kožní nekróza u pacientů byla již dříve popsána, Verhagen byl první, kdo v lékařské literatuře v roce 1954 publikoval článek o tomto vztahu.[12]

Viz také

Reference

  1. ^ A b C d E F G McKnight JT, Maxwell AJ, Anderson RL (1992). „Warfarinová nekróza“. Arch Fam Med. 1 (1): 105–8. doi:10.1001 / archfami.1.1.105. PMID  1341581.
  2. ^ Rapini, Ronald P .; Bolognia, Jean L .; Jorizzo, Joseph L. (2007). Dermatologie: 2dílná sada. St. Louis: Mosby. 331, 340. ISBN  978-1-4160-2999-1.
  3. ^ A b C d James, William; Berger, Timothy; Elston, Dirk (2005). Andrewsovy choroby kůže: Klinická dermatologie. (10. vydání). Saunders. ISBN  0-7216-2921-0.
  4. ^ Schleicher SM, Fricker MP (duben 1980). „Coumadinová nekróza“. Arch Dermatol. 116 (4): 444–5. doi:10.1001 / archderm.116.4.444. PMID  7369776.
  5. ^ Chan YC, Valenti D, Mansfield AO, Stansby G (březen 2000). "Warfarinem vyvolaná nekróza kůže". Br J Surg. 87 (3): 266–72. doi:10.1046 / j.1365-2168.2000.01352.x. PMC  4928566. PMID  10718793.
  6. ^ Sallah S, Abdallah JM, Gagnon GA (1998). „Opakovaná nekróza kůže způsobená warfarinem u příbuzných s nedostatkem proteinu S“. Hemostáza. 28 (1): 25–30. doi:10.1159/000022380. PMID  9885367.
  7. ^ Grimaudo V, Gueissaz F, Hauert J, Sarraj A, Kruithof EK, Bachmann F (leden 1989). "Nekróza kůže vyvolaná kumadinem u pacienta s nedostatkem proteinu S". BMJ. 298 (6668): 233–4. doi:10.1136 / bmj.298.6668.233. PMC  1835547. PMID  2522326.
  8. ^ Makris M, Bardhan G, Preston FE (březen 1996). "Warfarinem indukovaná nekróza kůže spojená s aktivovanou rezistencí na protein C". Tromb. Haemost. 75 (3): 523–4. PMID  8701423.
  9. ^ Kiehl R, Hellstern P, Wenzel E (leden 1987). "Dědičný nedostatek antitrombinu III (AT III) a atypická lokalizace kumadinové nekrózy". Tromb. Res. 45 (2): 191–3. doi:10.1016/0049-3848(87)90173-3. PMID  3563984.
  10. ^ Cheng, A; Scheinfeld, NS; McDowell, B; Dokras, AA (1997). „Warfarinová nekróza kůže u ženy po porodu s nedostatkem proteinu S.“ porodnictví a gynekologie. 90 (4 Pt 2): 671–2. doi:10.1016 / S0029-7844 (97) 00393-1. PMID  11770590.
  11. ^ Nalbandian RM, Mader IJ, Barrett JL, Pearce JF, Rupp EC (květen 1965). „Petechie, ekchymózy a nekróza kůže vyvolaná kongenery kumadinu: vzácná, občas smrtelná komplikace antikoagulační léčby“. JAMA. 192: 603–8. doi:10.1001 / jama.1965.03080200021006. PMID  14284863.
  12. ^ A b Verhagen H (1954). „Místní krvácení a nekróza kůže a tkání pod ní, během antikoagulační léčby dikumarolem nebo dikumacylem.“ Acta Med Scand. 148 (6): 453–67. doi:10.1111 / j.0954-6820.1954.tb01741.x. PMID  13171021.
  13. ^ Schramm W, Spannagl M, Bauer KA a kol. (Červen 1993). "Léčba kumadinem indukované nekrózy kůže koncentrátem proteinu C purifikovaným monoklonální protilátkou". Arch Dermatol. 129 (6): 753–6. doi:10.1001 / archderm.129.6.753. PMID  8507079.
  14. ^ Zauber NP, Stark MW (květen 1986). „Úspěšná antikoagulace warfarinem navzdory nedostatku proteinu C a anamnéze nekrózy warfarinu“. Ann. Internovat. Med. 104 (5): 659–60. doi:10.7326/0003-4819-104-5-659. PMID  3754407.
  15. ^ De Stefano V, Mastrangelo S, Schwarz HP a kol. (Srpen 1993). „Substituční léčba purifikovaným koncentrátem proteinu C při zahájení perorální antikoagulace při těžkém vrozeném deficitu proteinu C“. Tromb. Haemost. 70 (2): 247–9. doi:10.1055 / s-0038-1649478. PMID  8236128.