Maisonneuvova zlomenina - Maisonneuve fracture

Maisonneuvova zlomenina
Maisonneuvova zlomenina Fibula.JPG
Rentgenový snímek ukazující Maisonneuvovu zlomeninu proximální fibuly
SpecialitaOrtopedie
PříznakyOtok kolem středních a bočních stran kotníku, bolest během vnější rotace nohy
KomplikaceOsteoartróza, obrna peroneálního nervu
PříčinySilná, vnější rotace nohy
Rizikové faktorySportovní zranění, pády, nehody motorových vozidel
Diagnostická metodaVyšetření, radiografie, Rentgen, CT, MRI, artroskopie
Diferenciální diagnostikaIzolovaný tibiofibulární syndesmóza zranění, izolovaný fibula zlomenina
LéčbaOrtopedické lití, NEBO KDYŽ, CRIF

The Maisonneuvova zlomenina je zlomenina spirály proximální třetiny fibula spojené se slzou distálního tibiofibulární syndesmóza a mezikostní membrána. S tím je spojena zlomenina mediální malleolus nebo prasknutí hlubin deltový vaz z kotník. Tento typ zranění může být obtížné odhalit.[1][2]

Maisonneuvova zlomenina je obvykle výsledkem nadměrného, vnější rotační síla působící na deltoidní a syndesmotické vazy. Z tohoto důvodu je zlomenina Maisonneuve popsána jako a pronace -vnější rotace úraz podle Lauge-Hansenův klasifikační systém.[3] Je také klasifikován jako zlomenina kotníku typu C podle Danis-Weberův klasifikační systém.[4]

Maisonneuvova zlomenina je podobná zlomenině Galeazziho zlomenina v tom smyslu, že v souvislosti se zlomeninou dochází k významnému porušení vazů.[5] Zlomenina je pojmenována po chirurgovi Jules Germain François Maisonneuve.[6]

Způsobit

Silná vnější rotace kotníkového kloubu je hlavní příčinou zlomeniny Maisonneuve.[4][7] Zapojení do sportů s vysokou intenzitou nebo převrácení může zvýšit riziko roztržení deltového vazu nebo způsobit zlomenina avulze mediálního malleolu z vnější rotace nohy.[4][6] V některých případech mohou nehody motorových vozidel vést také ke zlomenině Maisonneuve.[8]

Příznaky a symptomy

Zlomenina mediálního malleolu pozorovaná na rentgenovém snímku (levý kotník)

Běžné příznaky Maisonneuveovy zlomeniny jsou bolest, otoky, citlivost a modřiny kolem kotníku a dolní (nebo distální) tibiofibulární kloub. Přesněji řečeno, jako poranění pronace-vnější rotace se očekává bolest během vnější rotace kotníkového kloubu. Kromě toho existuje snížená rozsah pohybu nohy a neschopnost váha medvěd kvůli bolesti kotníku.[4][7] Bolest lze pociťovat také kolem mediálních a laterálních aspektů kotníku a vzácněji kolem horní (nebo proximální) tibiofibulární kloub.[9] Může dojít k poškození deltového vazu nebo mezikostní membrány krvácení kolem okolních tkání, což vede k lokalizaci otok.[8]

Vzhledem k tomu, že syndesmotické vazy jsou odpovědné za stabilizaci zadního kloubu a tibiotalární kloub, narušení této syndesmózy může způsobit zmenšení prostoru mezi distálními holenní kost, lýtková kost a talus. Dlouhodobým účinkem je bolestivý kotník artróza v důsledku přímého kontaktu mezi holenní kostí a talusem.[10][11]

Pokud se Maisonneuveova zlomenina neléčí, může nestabilita tibiotalárního kloubu a deltového vazu způsobit valgusová deformita kotníku. To ponechává hlezenní kloub ve stavu chronické pronace, charakterizované výčnělkem mediálního malleolu do podkožní tkáň.[11]

Patofyziologie

Zlomenina laterálního malleolu pozorovaná na rentgenovém snímku (levý kotník)

Maisonneuvova zlomenina obecně sleduje specifický vzorec poranění. Následující jsou popsány jako následné události, které vedou k Maisonneuveově zlomenině:[3][4][12]

  • Silná, vnější rotace kotníkového kloubu má za následek roztržení hlubokého deltového vazu a / nebo avulzní zlomeninu mediálního malleolu.
  • Zadlabávání kotníku je vystaveno nadměrnému zatížení točivý moment, prasknutí syndesmotických vazů a anteromediálního kotníku kloubní kapsle.
  • Rotační energie se přenáší nahoru podél mezikostní membrány a poškozuje ji v procesu.
  • Výsledkem síly je spirála, někdy i šikmý, zlomenina na krku proximální lýtkové kosti.

V případech, kdy přední strana tibiofibulární syndesmózy odolává mechanickému namáhání, může být použita pouze šikmá zlomenina boční malleolus se vyrábí. Diastáza Může se také objevit laterální malleolus, ve kterém je posterolaterálně vytlačen z holenní kosti.[9]

Ačkoli většina případů Maisonneuve uvádí mechanismus poranění pronace-vnější rotace, klinické studie zaznamenaly případy supinace -vnější rotace je mechanismus zranění.[6] Mírné nebo vysoké stupně plantarflexe před supinací byla u pacientů s zlomeninami proximálního fibuly identifikována vnější rotace nohy.[8]

Diagnóza

Digitální rentgenový přístroj

Diagnostika Maisonneuveovy zlomeniny vyžaduje kombinaci zdravotní historie, vyšetření, a rentgenové zobrazování.[11] Pacienti obecně nezaznamenávají bolest v blízkosti proximální fibuly, takže fyzikální vyšetření, jako je palpace podél lýtkové kosti je účinný pro rozlišení Maisonneuvovy zlomeniny od izolovaného syndesmotického poranění.[4] Pocit bolesti v blízkosti proximální fibuly během palpace je pozitivní indikací Maisonneuvovy zlomeniny.[12] Nestabilita kotníku je často spojena s poškozenou proximální fibulou u Maisonneuveovy zlomeniny, proto se pacienti obvykle ptají na mechanismus poranění. Zkoumá se stabilita dlaby, aby se vyloučila možnost izolované fibulární zlomeniny.[6]

Rentgenové snímky kotníku se používají k detekci rozšíření tibiofibulární syndesmózy nebo mediálního volného prostoru. Mediální volný prostor je oblast mezi talusem kotníku a mediálním malleolem. Poškození deltového vazu a syndesmotických vazů má za následek nestabilitu dlaby, což způsobí, že se talus bočně posune a rozšíří mediální volný prostor.[4][12] Klinická studie provedená v roce 2006 a zveřejněná v Journal of Bone and Joint Surgery, zjistili, že velikost mediálního volného prostoru normálního kotníku a zraněného kotníku byla měřena na 4 milimetry a 5,4 milimetrů na délku.[11] K potvrzení diagnózy se rentgenové snímky celých končetin používají ke kontrole zlomenin proximální fibuly a rozšíření mezikostního volného prostoru (nebo tibiofibulárního volného prostoru). Mezikostní volný prostor je oblast mezi mediální stranou lýtkové kosti a boční stranou holenní kosti. Recenzovaná studie, publikovaná v Zranění v roce 2004 zjistili, že mezikostní volný prostor větší než 10 milimetrů naznačuje diastázu syndesmotických vazů.[4]

Pokud je potřeba, Počítačová tomografie (CT) nebo Zobrazování magnetickou rezonancí (MRI) lze také použít k objasnění diagnózy. MRI skeny mohou zkontrolovat mezikostní membránu nebo tibiální tuberkulóza poškození, pokud je diagnostikována vysoká nestabilita kotníku.[8][11] Artroskopie lze použít k diagnostice syndesmotika léze ale často se nedoporučuje kvůli operativním obtížím.[13] Stresové rentgenové snímky kotníku se používají k posouzení integrity deltového vazu a tibiofibulární syndesmózy.[9][13] Velikost mediálního volného prostoru lze také měřit pomocí stresové rentgenografie.[11]

Klasifikace

Typy zlomenin kostí

Maisonneuvova zlomenina může být a jednoduchá zlomenina nebo rozdrcená zlomenina:[8][14]

  • Jednoduchá zlomenina, v případě zlomeniny Maisonneuve, se týká pouze zlomeniny lýtkové kosti na jednom místě, aniž by došlo k poškození okolních tkání.
  • Rozdrcená zlomenina je, když je kost zlomena na více než dvou místech.

rentgen, CT nebo MRI lze použít k diagnostice rozsahu poškození Maisonneuvovy zlomeniny a k určení, zda se jedná o zlomeninu jednoduchou nebo rozmělňovací.[8] Během diagnostiky lze také uzavřít supinační-externí rotační vzor poranění, pokud dojde k izolované zlomenině zadního tuberkulu holenní kosti.[9]

Léčba

Rentgenové skenování ukazující vnitřní fixaci zlomeniny nohy

Léčba zlomeniny Maisonneuve má za cíl:[6]

  • Pro dosažení stabilizace zmenšete proximální lýtkovou kost a mediální malleolus
  • Opravte distální tibiofibulární syndesmózu a deltový vaz
  • Obnovte stabilitu zadlabání kotníku

Léčba může být dosažena buď neoperativním (nebo konzervativní ) nebo operativní prostředky. Hlavní operativní léčba zlomeniny Maisonneuve je otevřená redukce chirurgie a uzavřená redukce chirurgický zákrok, oba obvykle předcházející vnitřní fixace zranění. Tyto postupy jsou známé jako Interní fixace otevřené redukce (ORIF) a Interní fixace s uzavřenou redukcí (CRIF).[6][13]

Interní fixátory

Syndesmotické šrouby jsou hlavní interní fixátory používané při operacích na zlomeninu Maisonneuve. Používají se dva hlavní typy syndesmotických šroubů: trans-syndesmotické šrouby (umístěné na úrovni syndesmózy) a supra-syndesmotické šrouby (umístěné nad syndesmózou).[15]

Na základě několika klinických výsledků se doporučuje upevnit syndesmotické šrouby minimálně na 1 centimetr proximálně k tibiofibulární syndesmóze nebo 4 až 6 centimetrů proximálně od linie tibiotalarního kloubu.[4][16] Cadaveric analýzy, ze srovnávací studie zveřejněné v Foot & Ankle International v roce 1997 navrhněte, aby byla také adekvátní šroubová fixace ve vzdálenosti 2 centimetrů proximálně od linie tibiotalárního kloubu.[17] Biologicky odbouratelný implantáty jako alternativa ke kovovému hardwaru lze použít například biologicky vstřebatelné šrouby, které nevyžadují pooperační odstranění. Biologicky odbouratelné implantáty však stále omezují rotaci kotníku a dorzální flexe nohy.[4][6][13]

Neoperativní léčba

V případech, kdy jsou částečně poškozeny pouze zadní vazy tibiofibulární syndesmózy, je třeba provést neoperativní léčbu, jako je např. odlévání po dobu nejméně 6 týdnů.[4][18] Techniky imobilizace, jako je odlévání, jsou často spárovány s opatřeními týkajícími se nevážení.[11][12] Postupně, rehabilitační rehabilitace programy umožňují pacientům vážit po nejméně 8 týdnech pooperačního odlévání.[12] Ortopedičtí chirurgové také podávat tyto neoperativní léčby pro případy, kdy mediální malleolus zůstane neporušený.[6]

Operativní léčba

Interní fixace otevřené redukce (ORIF)

Distrakční osteogeneze

Chirurgie s otevřenou redukcí se obvykle neprovádí na úrovni proximální fibuly, jako pitva v blízkosti proximálního konce může dojít k riziku oddělení společný peroneální nerv. Místo toho se doporučuje redukce proximální fibuly na úrovni distální tibiofibulární syndesmózy.[6][12] Zkouška háčkem se provádí za použití zakřiveného háku k posouzení stability lýtkové kosti. Pokud je zjištěna nestabilita, dále rozptýlení lýtkové kosti lze provést k opravě celé kosti. Lýtková kost pak může být vedena do fibulární zářez umístěný na holenní kosti, účinně obnovující její délku. Vnitřní rotace nohy lze poté použít ke korekci anatomického vyrovnání.[12][13]

Po otevřené redukci se obvykle provádí vnitřní fixace ke stabilizaci kotníku. Kvůli tomu, že distální fibula je mírně za distální holenní kostí, jsou otvory vyvrtány pod úhlem 30° od anteromediálního aspektu tibie po posterolaterální aspekt fibuly.[4][12][16] Tímto způsobem lze zavést trans-syndesmotické šrouby, které zajistí fixaci holenní kosti. Pokud je po fibulární redukci stále přítomna nestabilita, mohou být dočasně zavedeny další supra-syndesmotické šrouby po dobu přibližně 3 až 6 měsíců. Aby se zmenšila lýtková kost a obnovila se mortita kotníku do správné anatomické konfigurace, je před intraoperační fixací šroubu udržována částečná dorziflexe nohy. Je to proto, že v neutrální nebo maximálně dorsiflexované poloze nohy může trochleární povrch talusu snížit maximální pooperační dorsiflexi v důsledku tuhosti po fixaci šroubem.[9][12]

Posouzení závažnosti syndesmotických lézí lze provést pomocí fluoroskopický screening.[13] Pokyny při fluoroskopii mohou také pomoci s syndesmotickou fixací šroubu.[4] Obnovy anteromediálního kloubního pouzdra kotníku lze dosáhnout pomocí šití techniky.[7][9]

Interní fixace s uzavřenou redukcí (CRIF)

Obsazení krátké nohy

Chirurgie s uzavřenou redukcí nevyžaduje k operaci provedení pitvy ani řezů do nohy. Nejčastěji se používá v případech, kdy Maisonneuvova zlomenina pouze značně poškodila přední část syndesmotických vazů.[6] To znamená, že zadní závěs kotníku je stále stabilní a nohu lze vnitřně otáčet pomocí trakce obnovit délku fibulární kosti.[4] K udržení tohoto zarovnání se pooperačně používá odlévání dlouhými nebo krátkými odlitky.[12]

Obecně se doporučuje, aby mediální malleolární zlomeniny nevyžadovaly chirurgický zákrok, pokud je dostatečná uzavřená repozice pro obnovení délky kostí. Jinak lze velké mediální malleolární zlomeniny zafixovat pomocí trans-syndesmotických šroubů, drátů číslo 8 nebo Kirschnerovy dráty.[6] U menších mediálních malleolárních zlomenin je dostatečná oprava napínáním drátu.[9]

Komplikace

Zpoždění diagnostiky a léčby může mít za následek peroperační komplikace. V jednom případě klinické studie provedené v roce 2000 a zveřejněné v Ortopedie, zavedení super-syndesmotického šroubu způsobilo, že laterální malleolus byl dále laterálně posunut; následné odstranění šroubu bylo nutné.[7]

Mezi komplikace, které se mohou objevit po operaci, patří:

Chirurgické komplikace hardwaru

Nesprávně umístěné šrouby mohou potenciálně přijít do styku kloubní povrchy, což může způsobit kalcifikaci v okolí postižené oblasti. Zlomení šroubu může také způsobit bolest v těchto oblastech.[4]

Pooperační odstranění hardwaru může způsobit problémy, jako je infekce, tuhost kloubu nebo diastáza, pokud fixace nebyla dostatečně dlouhá.[13] V oblastech, kde zbytková ztuhlost přetrvává, mohou pacienti hlásit pocit bolesti nebo mírné bolesti.[9] Obecně se doporučuje, aby bylo odstranění hardwaru provedeno kdekoli od 6 týdnů do 12 týdnů po vnitřní fixaci, aby se tibiofibulární syndesmóza mohla správně léčit.[6][12] Syndesmotické šrouby by měly být odstraněny před rehabilitačním tréninkem; váha ložiska bez předchozího odstranění hardwaru může mít za následek ztuhlost kotníku v důsledku snížené dorsiflexe chodidla a možného zlomení šroubu.[4]

Pooperační sledování

Pooperační sledování se provádí, aby se zajistilo, že léčba přinesla uspokojivé výsledky, jako je kontrola, zda došlo k malredukci kterékoli z přidružených struktur u Maisonneuveovy zlomeniny.[13][19] Následné kontroly mohou být prováděny od 6 měsíců do 2 let po operaci a jsou použitelné jak pro neoperativní, tak pro operativní léčbu.[4][9]

Epidemiologie

Psoriatická artritida postihující chodidlo

Přesný míry výskytu nejsou známy, ale předpokládá se, že Maisonneuvova zlomenina představuje 5% všech poranění kotníku ošetřených při chirurgickém zákroku.[9][18] Zlomenina Maisonneuve byla hlášena u pacientů ve věku 17-19 let a ve věku 42-70 let.[7][9][11] Poranění je většinou vidět u mužů. Klinický článek o studiích provedených v letech 2014 až 2019, publikovaný v Ortopedická chirurgie v roce 2020 uvedlo, že 78% přijatých pacientů s Maisonneuveovou zlomeninou byli muži.[8]

Sportovní zranění jsou nejčastějším rizikovým faktorem způsobujícím Maisonneuveovu zlomeninu. Sportovní zranění byla spojena s 50% všech případů zlomenin Maisonneuve vyšetřovaných v jedné klinické studii.[4] Komorbidita zlomeniny Maisonneuve a dalších zdravotních stavů, jako je hypertenze, obezita, a psoriatická artritida, byly identifikovány v anamnéze pacientů.[4][6]

Reference

  1. ^ Wilson, F. C. (2000). Zlomeniny kotníku: patogeneze a léčba. J South Orthop Assoc. 9 (2): 105-115.
  2. ^ Thordarson, D. B. (1996). Detekce a léčba běžných zlomenin chodidel a kotníků: Část 1: kotník a zadní noha. Phys Sportsmed. 24 (9): 29-38.
  3. ^ A b Lauge-Hansen, N. (1950). Zlomeniny kotníku. II. Kombinovaná experimentálně-chirurgická a experimentálně-rentgenologická vyšetření. Arch Surg. 60 (5): 957-985.
  4. ^ A b C d E F G h i j k l m n Ó str q r s Sproule, J. A., Khalid, M., O’Sullivan, M., & McCabe, J. P. (2004). Výsledek po operaci Maisonneuveovy zlomeniny lýtkové kosti.Zranění. 35 (8): 791-798.
  5. ^ Atesok, K. I., Jupiter, J. B., & Weiss, A. P. (2011). Galeazziho zlomenina. J Am Acad Orthop Surg. 19 (10): 623-633.
  6. ^ A b C d E F G h i j k l m Stufkens, S. A., van den Bekerom, M. P. J., Doornberg, J. N., Niek van Dijk, C., & Kloen, P. (2011). Léčba Maisonneuveových zlomenin založená na důkazech. J Surg. 50 (1): 62-67.
  7. ^ A b C d E F Babis, G. C., Papagelopoulos, P. J., Tsarouchas, J., Zoubos, A. B., Korres, D. S., a Nikiforidis, P. (2000). Operativní léčba zlomeniny zlomeniny proximální fibuly. Ortopedie. 23 (7): 687-690.
  8. ^ A b C d E F G He, J., Ma, X., Xin, J., Cao, H., Li, N., Sun, Z., Wang, G., Fu, X., Zhao, B., & Hu, F. (2020). Pathoanatomie a mechanismus poranění typické zlomeniny Maisonneuve. Ortopedická chirurgie. DOI: 10.1111 / os.12733
  9. ^ A b C d E F G h i j k Pankovich, A. M. (1976). Maisonneuveova zlomenina lýtkové kosti. J Bone Joint Surg Am. 58 (3): 337-342.
  10. ^ Ramsey, P. L. a Hamilton, W. (1976). Změny v tibiotalarní oblasti kontaktu způsobené laterálním posunem talaru. J Bone Joint Surg Am. 58 (3): 356-357.
  11. ^ A b C d E F G h i Levy, B. A., Vogt, K. J., Herrera, D. A., & Cole, P. A. (2006). Maisonneuvova zlomenina ekvivalentní s proximální tibiofibulární dislokací. Kazuistika a přehled literatury. J Bone Joint Surg Am. 88 (5): 1111-1116.
  12. ^ A b C d E F G h i j k l Duchesneau, S. & Fallat, L. M. (1995). Maisonneuveova zlomenina. J Surg. 34 (5): 422-428.
  13. ^ A b C d E F G h Schnetzke, M., Vetter, S. Y., Beisemann, N., Swartman, B., Grützner, P. A., & Franke, J. (2016). Léčba syndesmotických zranění: Jaké jsou důkazy? Svět J Orthop. 7 (11): 718-725.
  14. ^ Giorgi, Anna (8. července 2017). "Zlomenina". Healthline.
  15. ^ Kukreti, S., Faraj, A., & Miles, J. N.V. (2005). Ovlivňuje poloha syndesmotického šroubu funkční a radiologické výsledky u zlomenin kotníku ?. Zranění. 36 (9): 1121-1124.
  16. ^ A b van den Bekerom, M. P. J. & Raven, E. E. J. (2007). Přehled současných konceptů: operativní techniky pro stabilizaci distální tibiofibulární syndesmózy. Foot Ankle Int. 28 (12): 1302-1308.
  17. ^ McBryde A., Chiasson, B., Wilhelm, A., Donovan, F., Ray, T. a Bacilla, P. (1997). Syndesmotické umístění šroubu: biomechanická analýza. Foot Ankle Int. 18 (5): 262-266.
  18. ^ A b Lock, T. R., Schaffer, J. J., & Manoli, A. (1987). Maisonneuveova zlomenina: případ zmeškané diagnózy. Ann Emerg Med. 16 (7): 805-807.
  19. ^ Pietrangelo, Ann (7. července 2018). "Pooperační péče". Healthline.

externí odkazy

  • snímky MedPix o zlomenině Maisonneuve
Klasifikace
Externí zdroje