Let British European Airways 548 - British European Airways Flight 548
![]() A British European Airways Trojzubec, podobný nehodě letadla | |
Nehoda | |
---|---|
datum | 18. června 1972 |
souhrn | Chyba pilota následován hluboký stánek |
Stránky | Staines-upon-Thames, Surrey, Anglie, Velká Británie 51 ° 26'21 "N 0 ° 30'32 ″ Z / 51,43917 ° N 0,50889 ° WSouřadnice: 51 ° 26'21 "N 0 ° 30'32 ″ Z / 51,43917 ° N 0,50889 ° W |
Letadlo | |
Typ letadla | Hawker Siddeley Trident 1C |
Operátor | British European Airways |
Registrace | G-ARPI |
Počátek letu | Londýnské letiště Heathrow |
Destinace | Letiště Brusel |
Obyvatelé | 118 |
Cestující | 112 |
Osádka | 6 |
Úmrtí | 118 (116 zpočátku) |
Zranění | 0 (Původně 2) |
Pozůstalí | 0 (Původně 2) |
Let British European Airways 548 byl plánovaný let cestujícího z London Heathrow na Brusel který havaroval poblíž města Skvrny „Surrey, Anglie, krátce po vzletu 18. června 1972, zahynulo všech 118 lidí na palubě. Nehoda se stala známou jako Barví leteckou katastrofu. Od roku 2020[Aktualizace], zůstává nejsmrtelnější leteckou nehodou (na rozdíl od teroristických incidentů) ve Velké Británii a byla nejsmrtelnější leteckou nehodou Hawker Siddeley Trident.
Letoun utrpěl a hluboký stánek ve třetí minutě svého letu narazil na zem a těsně minul rušnou hlavní silnici. Vyšetřování v zásadě obviňovalo kapitána, že nezachoval rychlost letu a nenastavil vysokozdvižná zařízení správně. Rovněž citoval stav srdce kapitána a omezené zkušenosti druhého pilota, přičemž zaznamenal nespecifikovaný „technický problém“, který posádka zjevně vyřešila před vzletem.
K havárii došlo na pozadí pilotů stávkovat což způsobilo špatné pocity mezi členy posádky. Stávka také narušila služby, což způsobilo, že let 548 byl naložen maximální povolenou hmotností. Doporučení z dotazu vedla k povinné instalaci hlasové záznamníky v kokpitu v britských registrovaných letadlech. Dalším doporučením byla větší opatrnost, než bylo možné členům posádky mimo službu obsazení sedadel v pilotním prostoru. Někteří pozorovatelé se domnívali, že šetření bylo nepřiměřeně zaujaté ve prospěch výrobců letadel.
Pozadí pracovněprávních vztahů
The Mezinárodní federace asociací pilotů leteckých linek (IFALPA) vyhlásila v pondělí 19. června 1972 (den po nehodě) jako celosvětový protest stávkovat proti únos letadla který se stal na začátku 70. let běžná. Podpora se očekávala, ale British Air Line Pilots Association (BALPA) uspořádal a poštovní hlasování zeptat se členů BEA, zda chtějí udeřit.[1] Cestující kvůli blížící se stávce pozměnili své plány, aby se vyhnuli narušení, a proto byl let BE 548 plný, přestože neděle byla tradičně dnem cestování lehkými lety.[2][3]
BALPA byla také v průmyslovém sporu s BEA ohledně plateb a podmínek. Spor byl kontroverzní, ti, kteří byli pro, byli hlavně mladšími piloty a ti proti většinou starším. Skupina 22 kopilotů BEA Trident známých jako první důstojníci dohledu (SFO) již stávkovali s odvoláním na jejich nízký stav a vysoké pracovní vytížení.[1] Aby pomohli trénovat nově kvalifikované druhé piloty, bylo řečeno, že SFO obsadí pouze třetí letová paluba sídlo Tridentu jako „P3“, obsluhující systémy letadla a pomáhající kapitánovi (známému jako „P1“ ve flotile BEA Trident) a druhému pilotovi („P2“), který letadlo ovládal. V jiných leteckých společnostech a letadlech práci SFO / P3 obvykle vykonával palubní inženýři. V důsledku omezení na roli P3 byly BEA Trident SFO / P3s odepřeny zkušenosti s manipulací s letadly, což vedlo ke ztrátě platu, které se jim nelíbilo. Kromě toho jejich stav vedl k pravidelné anomálii: zkušení SFO / P3 mohli asistovat pouze tehdy, když méně zkušení druzí piloti ve skutečnosti letěli.[1]
Výbuch kapitána Keya
Krátce před nehodou vyvrcholilo napětí. Tři dny dříve, 15. června, si kapitán stěžoval, že jeho nezkušený druhý pilot „bude v případě nouze zbytečný“. Rozrušený se druhý pilot dopustil vážné chyby při odletu z Heathrow a místo vzestupu nastavil klapky úplně dolů.[4][5] Chybu zaznamenal a napravil SFŘ, který tuto událost spojil s kolegy jako příklad nebezpečí, kterému se lze vyhnout. To se mezi piloty BEA stalo známým jako „incident v Dublinu“.[5]
Hodinu a půl před odletem BE 548 byl jeho rozepsaný kapitán Stanley Key, bývalý královské letectvo pilot, který sloužil během druhá světová válka, byl zapojen do hádky v místnosti pro posádku v budově královny Heathrow s prvním důstojníkem jménem Flavell. Tématem byla ohrožená stávka, kterou Flavell podpořil a Key se postavil proti. Oba členové posádky v pilotním prostoru BE 548 byli svědky hádky a další nezúčastněný divák popsal Keyův výbuch jako „nejnásilnější argument, jaký kdy slyšel“.[6] Krátce nato se Key Flavellovi omluvil a zdálo se, že záležitost je uzavřená.[7] Protikrokové názory Key si získaly nepřátele a graffiti proti němu se objevil na palubách letadel BEA Tridentů, včetně incidentu, G-ARPI (Papa Indie).[poznámka 1] Graffiti na Papa Indie stůl leteckých inženýrů byl analyzován a odborník na rukopis zjistit, kdo to napsal, ale to nebylo možné určit. Veřejným šetřením bylo zjištěno, že žádný z graffiti nebyl napsán členy posádky na BE 548 v den nehody.[9][10]
Provozní zázemí
Letoun provozující let BE 548 byl a Hawker Siddeley Trident Série 1 krátkého až středního dosahu se třemi motory dopravní letadlo. Tento konkrétní Trident (s / n 2109) byl jedním z dvaceti čtyř de Havilland D.H.121s (značka „Trident“ byla zavedena až v září 1960) objednaná společností BEA v roce 1959 a byla registrovaný do společnosti v roce 1961 jako G-ARPI.[11][12] V době prvního letu letadla dne 14. dubna 1964 ztratil de Havilland svoji samostatnou identitu pod Hawker Siddeley Letectví a Papa Indie byl dodán společnosti BEA dne 2. května 1964.[13] Trident I byl vybaven třemi propojenými vysokozdvižná zařízení na náběžné hraně každého křídla - dva špičkové klapky přívěsný a Kruegerova klapka na úseku nejblíže k trupu.

Zatímco byl technicky vyspělý, Trident (a další letadla s T-ocas uspořádání) mělo potenciálně nebezpečné zadržovací vlastnosti. Pokud je to rychlost vzduchu byla nedostatečná, a to zejména v případě, že její vysokozdvižná zařízení nebyla vysunuta při nízkých rychlostech typických pro následné stoupání vzlétnout nebo se blíží k zemi, může vstoupit do hluboký stánek (nebo „superstall“) stav, kdy se ovládací plochy ocasu stanou neúčinnými (jako jsou v zóně turbulence zastaveného hlavního křídla), ze kterých bylo zotavení prakticky nemožné.[14]
Nebezpečí poprvé vyšlo najevo při téměř havárii během zkušebního letu v roce 1962 de Havilland Piloti Peter Bugge a Ron Clear testovali zastavovací vlastnosti Tridentu pomocí nadhazování jeho nos se postupně zvyšuje, čímž se snižuje jeho rychlost. Po kritice vstoupil Trojzubec do hlubokého stánku úhel útoku bylo dosaženo. Nakonec to vstoupilo do ploché točení „a zdálo se, že se zřítí, ale během stání spadlo křídlo a po korekci pomocí kormidla druhé křídlo kleslo. Letoun pokračoval v pohybu doleva a doprava, dokud se nos nesklonil a posádka se nemohla vzpamatovat k normálnímu letu.[15] Incident vyústil v to, že byl Trident vybaven automatickým varovným systémem před pádem známým jako „třepačka „a systém pro obnovení stání známý jako“tlačná tyč "který automaticky nastavil letadlo dolů, aby zvýšil rychlost, pokud posádka nereagovala na varování.[15]
Tyto systémy byly předmětem komplexního stánkového programu, který zahrnoval přibližně 3 500 stání prováděných společností Hawker Siddeley, než byla záležitost považována za vyřešenou Letecká registrační rada.[16] Varovné a vypouštěcí systémy při stání měly sklon reagovat nadměrně:[15] z deseti aktivací mezi uvedením Tridentu do služby a červnem 1972 byla skutečná pouze polovina, ačkoli v předchozích 6,5 letech nedošlo k žádné falešné aktivaci, když bylo letadlo ve skutečnosti ve vzduchu.[17] Když byli piloti BEA Trident neformálně vyslýcháni jedním kapitánem, více než polovina pilotů uvedla, že deaktivují ochranné systémy při aktivaci, místo aby jim umožnily získat letadlo zpět do bezpečného postoje. Náhodné kontroly provedené leteckou společností po nehodě ukázaly, že tomu tak nebylo; 21 kapitánů uvedlo, že byli svědky toho, jak jejich piloti správně reagují na varování před pádem.[18]
Felthorpova nehoda
Potenciál modelu letadla vstoupit do hlubokého stání byl zdůrazněn v dokumentu havárie Trident 1C G-ARPY dne 3. června 1966 poblíž Felthorpe v Norfolku během zkušebního letu se ztrátou všech čtyř pilotů na palubě. Při této nehodě posádka úmyslně vypnula třepačku a tlačnou páku, jak to vyžaduje plán zkoušek stání, a pravděpodobnou příčinou bylo zjištění, že posádka včas neučinila pozitivní opatření k zotavení, aby čelila hrozícímu stání.[19] Program pro hlášení incidentů s důvěrnými lidskými faktory (CHIRP), experimentální, dobrovolný, anonymní a neformální systém hlášení nebezpečných leteckých událostí zavedený v BEA koncem šedesátých let (a později přijat Úřad pro civilní letectví a NASA ), vynesl na světlo dvě blízké nehody, incidenty „Orly“ a „Neapol“: v prvním případě se jednalo o chybu letové posádky a ve druhém případě o podezření na uspořádání ovládacích prvků Tridentu.[20][21]
Incident v Paříži
V prosinci 1968 kapitán Trident 1C odlétající z PařížeLetiště Orly pro Londýn se pokusil zlepšit výkon při stoupání zatažením klapky krátce po vzletu. Jednalo se o nestandardní postup a krátce nato také zatáhl špičkové poklesy. Tato konfigurace vysokozdvižná zařízení při nízké rychlosti letu by to mělo za následek hluboké zastavení, ale druhý pilot si všiml chyby, zvýšil rychlost letu a znovu prodloužil poklesy a let pokračoval normálně. Tato událost se mezi zaměstnanci BEA stala známou jako „Paris Incident“ nebo „Orly Incident“.[22]
Neapolský incident
Při další téměř nehodě, Trident 2E, G-AVFH, který v květnu 1970 odlétal z londýnského Heathrow do Neapole, zažil to, co jeho letová posádka tvrdila, že šlo o spontánní neřízené zatahování špičkových lamel, které zpočátku nikdo z nich nepozoroval.[pozn. 2] Automatické systémy letadla vycítily ztrátu rychlosti a zdvihu a vydaly dvě varování před pádem. Protože posádka zpočátku nezjistila nic špatného, deaktivovala automatický systém. Přitom si první důstojník všiml a okamžitě napravil problém opětovným vysunutím zatažených lamel a let pokračoval normálně.[23]
Vyšetřování události nezjistilo žádnou mechanickou poruchu, která by mohla způsobit předčasné zatažení špičkového zařízení, a uvedla, že letadlu se „téměř podařilo zůstat létat“.[23] Možná konstrukční chyba v ovládání vysokého zdvihu blokování dostal podezření, i když to bylo během vyšetřování havárie letadla zlevněno Papa Indie.[24] Tato událost se stala známou jako „incident v Neapoli“ nebo „incident v hotelu Foxtrot“ (po registraci dotyčného letadla ) v BEA a byl vyšetřen během vyšetřování nehody.[25] Přední část trupu tohoto letadla je zachována a je veřejně vystavena u de Havilland Aircraft Heritage Center, London Colney.[26]
Předchozí pozemní nehoda G-ARPI
Dne 3. července 1968. došlo k nehodě, která zasáhla konkrétní trojzubec fungující jako BE 548 Velvyslanec vzdušné rychlosti nákladní letadlo, G-AMAD, se při přistání na Heathrow odchýlil od dráhy a udeřil G-ARPI a jeho sousední sesterské letadlo, G-ARPT, zatímco byli zaparkovaní neobsazeni poblíž Terminál 1, což mělo za následek šest úmrtí osmi cestujících nákladní lodi.[27] G-ARPT byl rozřezán na dvě části a byl neopravitelně poškozen; G-ARPI přišel o ocasní ploutev, která byla opravena za cenu 750 000 GBP (dnes 13,1 milionu GBP). G-ARPI poté provedeno uspokojivě; má se za to, že incident neměl žádný vliv na jeho následný pád.[23][28]
Trojzubec G-ARPI později utrpěl menší poškození podvozku v důsledku smyku z dráhy v Basilej během přistání bočním větrem dne 4. února 1970.[29]
Nehoda
Poznámka: Všechna časování v Greenwichský čas (GMT) z oficiální zprávy o nehodě.
Odchod
Letová posádka nastoupila na BE 548 (volací značka Bealine 548)[30] v 15:20 k přípravě na odjezd 15:45. Posádka se skládala Kapitán Stanley Key jako P1, Druhý důstojník Jeremy Keighley jako P2 a druhý důstojník Simon Ticehurst jako P3. Kapitánovi Keyovi bylo 51 a měl 15 000 letových hodin, z toho 4 000 na trojzubcích. Keighleyovi bylo 22 a připojil se k lince létající o měsíc a půl dříve, s 29 hodinami P2. Ticehurstovi bylo 24 a měl přes 1400 hodin, z toho 750 hodin na trojzubcích.[31]
Mezi cestujícími bylo 29 Američanů, 29 Belgičanů, 28 Britů, 12 Irů, čtyři Jihoafričané a tři Kanaďané. Byl tam také jeden cestující z každé francouzské západní Afriky, Indie, Jamajky, Latinské Ameriky, Nigérie a Thajska. Mezi cestujícími bylo 25 až 30 žen a několik dětí.[32]
V 15:36, letový dispečer J. Coleman předal nákladový list Keyovi, jehož žádost o povolení startu motoru byla vyřízena o tři minuty později. Když se dveře blížily k zavření, Coleman požádal Keya, aby ubytoval letovou posádku BEA, která musela sbírat a Obchodník letadlo z Bruselu. Dodatečná hmotnost tří členů posádky si vynutila odstranění množství pošty a nákladu z Trojzubce, aby bylo zajištěno jeho celková hmotnost (méně paliva) nepřekročil povolené maximum 41 730 kg. To bylo překročeno o 24 kg, ale protože mezi spuštěním a vzletem došlo k výraznému odpálení paliva, celková hmotnost letadla (včetně paliva) byla v maximální povolená vzletová hmotnost.[33][34]
„mrtvá hlava "posádku vedl kapitán John Collins, zkušený bývalý první důstojník Trident, který byl přidělen sedadlo pozorovatele na pilotním prostoru. Jedno sedadlo obsazené dítětem matka uvolnila a držela ho v náručí.[35]

Dveře se zavřely v 15:58 a v 16:00 požádal Key zatlačit zpátky. V 16:03 byl BE 548 uvolněn k pojíždění do zadržovacího bodu sousedícího se začátkem Přistávací dráha 27 Správně. Během taxi v 16:06 let obdržel povolení k odletové trase: směrování známé jako „Dover One Standard Instrument Departure“. Tento standardní odjezd nástroje zahrnoval vzlet na západ přes přistávací systém podle přístrojů lokalizátor a střední značka maják reciproční RWY 09 Vlevo a odbočením doleva zachytit 145 ° ložisko k Epsom nesměrový maják (NDB) (má být předán ve výšce 3000 stop (910 m) nebo více) a poté pokračuje k Doveru. Key doporučil věž že byl připraven ke vzletu a bylo mu to povoleno. Následně ohlásil nespecifikovaný technický problém a zůstal na místě zadržení dvě minuty, aby jej vyřešil.[36]
V 16:08 Key znovu požádal a obdržel povolení ke vzletu. Foukal příčný vítr 210° na 17 uzlů (31 km / h). Podmínky byly turbulentní, s prudkým deštěm a nízkým cloudová základna 300 stop (1000 stop); rozbitý mrak byl také hlášen ve výšce 180 stop (180 stop) a oficiální zpráva uvádí, že posádka by byla během letu v „rozhodujících dobách“ bez vizuální reference.[37][38] V 16:08:30 BE 548 zahájil svůj vzlet, který trval 44 sekund, přičemž letadlo opustilo zemi v indikovaná rychlost letu (IAS) 145 uzlů (269 km / h). Bezpečná rychlost stoupání (V2 ) rychlosti 152 uzlů (282 km / h) bylo dosaženo rychle a podvozek byl zatažen.[36] Po 19 sekundách ve vzduchu autopilot byl zaměstnán na 355 stop (108 m) a 170 uzlů (310 km / h); rychlostní zámek autopilota byl aktivován, i když skutečná požadovaná počáteční rychlost stoupání byla 177 uzlů (328 km / h).[36]
V 16:09:44 (74 sekund po zahájení rozjezdu), který projel kolem 210 metrů, Key zahájil zatáčku směrem k Epsom NDB a oznámil, že stoupá jako v klidu a let vstoupil do mraku.[39] V 16:10 (90 sekund) zahájil Key standard snížení hluku postup, který zahrnoval snížení výkonu motoru. V rámci toho v 16:10:03 (93 sekund) stáhl klapky z jejich nastavení vzletu na 20 °. Krátce nato BE 548 ohlásil průchod 1 500 stop (460 m) nad úrovní terénu a byl znovu povolen, aby vyšplhal na 6 000 stop (1 800 m) nad hladinou moře.[36] Během zatáčky se rychlost letu snížila na 157 uzlů (291 km / h), 20 uzlů (37 km / h) pod cílovou rychlostí.[40]
Výstražná upozornění
V 16:10:24 hodin (114 sekund) byla vybrána přední zařízení, která byla zasunuta do výšky nad zemí 1740 stop (540 m) a rychlosti 162 uzlů (300 km / h),[41] 63 uzlů (117 km / h) pod trezorem poklesnout klapka rychlost zatahování 225 uzlů (417 km / h).[37] Jednu sekundu poté vizuální a zvuková varování a stánek aktivováno v pilotním prostoru, následované v 16:10:26 (116 sekund) třesem pákou a v 16:10:27 (117 sekund) zatlačením páčky, které odpojilo autopilota, a následně aktivovalo hlasité odpojení autopilota výstražný roh to znělo po zbytek letu. Key srovnal křídla, ale držel nos letadla vzhůru, což drželo úhel útoku vysoko, blížící se ke stánku.[42]
V 16:10:32 (122 sekund) se špičková zařízení úplně zasunula do křídla. Rychlost byla 177 uzlů (328 km / h) a výška nad zemí byla 1560 stop (475 m), přičemž letadlo bylo stále drženo ve své obvyklé stoupací poloze. Key pokračoval v postoji nosu, když došlo k druhému chvění páčky a následnému zatlačení páky během následujících dvou sekund. Třetí stisknutí páčky následovalo 127 sekund do letu, ale nedošlo k pokusu o zotavení. O vteřinu později byl varovný a vypouštěcí systém přetažen členem letové posádky.[43]
V 16:10:39 (129 sekund) letadlo kleslo na 1275 stop (390 m) a zrychlilo na 193 uzlů (357 km / h) v důsledku toho, že systém obnovy pádu sklonil nos letadla dolů, aby zvýšil rychlost letu . G-ARPI byl v 16 ° převýšené zatáčce doleva, stále na kurzu, aby zachytil přidělenou trasu. Key znovu přitáhl nos, aby mírně snížil rychlost letu, na normální rychlost stoupání 177 uzlů (328 km / h), což ale dále zastavilo letadlo.[43]
V 16:10:43 (133 sekund) vstoupil Trident do a hluboký stánek. Klesal přes 1200 stop (365 m), jeho nos byl nakloněn o 31 ° a jeho rychlost letu klesla pod minimální indikaci 54 uzlů (100 km / h). V 16:10:47 (137 sekund) a 1000 stop (305 m) klesal Trident rychlostí 4500 stop za minutu (23 m / s).[43] Náraz do země přišel v 16:11, přesně 150 sekund po uvolnění brzdy.[43]Letadlo právě vyklidilo vysoké napětí nadzemního elektrického vedení a zastavil se na úzkém pásu země obklopené vysokými stromy bezprostředně na jih od Silnice A30,[44] a kousek na jih od Přehrada krále Jiřího VI poblíž města Staines-upon-Thames.[45] Při nárazu nedošlo k žádnému požáru, ale jeden vypukl během záchranných prací při použití řezacího zařízení.[38]
Očití svědci a záchranné operace
Byli tam tři očití svědci; bratři Paul a Trevor Burkeovi ve věku 9 a 13 let, kteří šli poblíž,[43] a motorista, který zavolal do domu, aby zavolal na letiště.[44]
Byli jsme venku se psem a já jsem vzhlédl a uviděl letadlo. Právě vycházelo z mlhy, když se zastavily motory, a zdálo se, že sklouzlo dolů. Bylo to jako sen. Letadlo právě vypadlo z nebe. Právě jsme viděli, jak dopadla na zem ... protože to bylo přímo ve shluku stromů. Když dopadl na zem, narazil nejprve přední bit a zadní bit byl jen odfouknut.
— Trevor Burke, Mayday
Řídící letového provozu si toho zmizení nevšimli radar. Pohotovostní služba se o nehodě dozvěděla až po 15 minutách a nevěděla o okolnostech téměř hodinu. Nejprve na místě byla zdravotní sestra žijící poblíž, na kterou byli chlapci upozorněni, a posádka sanitky, která náhodou projížděla kolem.[44][45] Cestující muž, který nehodu přežil, byl objeven v kabině letadla, ale zemřel krátce po příjezdu do Ashford Nemocnice bez probuzení vědomí.[45] Mladá dívka byla také nalezena naživu, ale zemřela na místě; nebyli žádní další přeživší.[46] Celkově se nehody zúčastnilo 30 sanitek a 25 hasičských vozidel.[47]
Řidiči vytvořili silné dopravní zácpy a popsal je ministr letectví Michael Heseltine na BBC Televize ten večer jako „vlkodlaci, nešťastní vlkodlaci“.[48] Zprávy, že veřejnost bránila záchranným službám, byly během vyšetřování propuštěny.[44][45] Někteří svědci navíc tvrdili, že dopravní zácpy byly výsledkem záchrany a záchrany, během nichž policie uzavřela silnici A30.[49]
Krátce po odstranění těl dorazil kapitán BEA, Eric Pritchard; zaznamenal stav trosek a vyvodil závěry:[48]
Letoun narazil do polohy s vysokým nosem. Motor č. 2 vykopal značný kráter. Ocasní část byla téměř, pokud nebyla úplně oddělena od zbytku draku. O jakémkoli pohybu vpřed bylo málo důkazů; ve skutečnosti celé letadlo vypadalo neporušené, i když zkreslené a rozbité, hlavně trup. Obě křídla neutrpěla mnoho viditelného poškození. Všiml jsem si, že poklesy a chlopně byly zataženy.
— Eric Pritchard, Mayday
Nehoda byla nejhorší leteckou katastrofou ve Velké Británii až do Pan Am Flight 103 havárie v Lockerbie, Skotsko v roce 1988.[50] Srážka byla první ve Velké Británii, při které došlo ke ztrátě více než 100 životů.[51]
Vyšetřování a veřejný průzkum
Toto zůstává nejsmrtelnější leteckou nehodou ve Velké Británii. Pan Am Flight 103, který zabil více lidí, byla teroristická akce.
V pondělí 19. června 1972 Michael Heseltine řekl sněmovna že řídil vyšetřovací soud, an ad hoc tribunál lidově nazývaný „veřejný dotaz “, k vyšetřování a hlášení nehody.[38] Veřejné dotazy obešly obvyklou britskou praxi, kdy Pobočka vyšetřování nehod (AIB) vyšetřován a informován o leteckých nehodách a byl zadržován pouze v případech akutního veřejného zájmu. Dne 14. Července Nejvyšší soud Soudce Sir Geoffrey Lane byl jmenován předsedat vyšetřování jako komisař.[52]
Britská letecká komunita si dávala pozor na veřejné dotazy z několika důvodů.[53] Při těchto šetřeních měli inspektoři AIB stejné postavení jako všechny ostatní strany a konečné zprávy nevypracovaly oni, ale komisař a jeho hodnotitelé. Řízení bylo často sporné, s právník pro rodiny obětí, které se pravidelně snaží zajistit si pozice do budoucna soudní spor a vyšetřovatelům byly často ukládány lhůty.[54] Tlak práce způsobený Lane Lane Enquiry byl obviňován ze smrti vrchního inspektora AIB, který během vyšetřování spáchal sebevraždu.[55]
Vyšetřování AIB a vyšetřování koronera
Letadlo je dva zapisovače letových údajů byly odstraněny k okamžitému vyšetření a vyšetřování v místě nehody bylo dokončeno do týdne.[38] Trosky Papa Indie byl poté odstraněn do a hangár na Royal Aircraft Establishment v Farnborough, Hampshire, pro částečnou opětovnou montáž zaměřenou na kontrolu integrity systémy řízení letu.[56] An vyšetřování byl zadržen na 118 úmrtí a zahájen 27. června 1972.[57]
The patolog uvedl, že kapitán Key měl stávající srdeční potíže, ateroskleróza, a utrpěl potenciálně znepokojující arteriální událost způsobenou zvýšeným krevním tlakem typickým pro stres. (Tato událost byla veřejností populárně interpretována jako infarkt.)[58]Došlo k němu „ne více než dvě hodiny před smrtí a ne méně než asi minutu“ podle názoru patologa poskytnutého jako důkaz během veřejného vyšetřování.[59] Jinými slovy, Key to mohl utrpět kdykoli mezi řadou v místnosti pro posádku a 90 sekund po zahájení rozjezdu (okamžik zahájení postupů snižování hluku). Patolog nemohl určit míru nepohodlí nebo zneschopnění, které Key mohl pociťovat. Kapitánův zdravotní stav byl během vyšetřování i mimo něj nadále předmětem „protichůdných názorů lékařských odborníků“.[60]
Lane Poptávka
Veřejný průzkum, známý jako "Lane Lane Enquiry", byl zahájen na Piccadilly Hotel v Londýně dne 20. listopadu 1972 a pokračoval až do 25. ledna 1973 s přestávkou o Vánocích,[61] i přes očekávání, že to skončí dříve.[62] Zahájil ji Geoffrey Wilkinson z AIB popisem nehody a právní zástupce příbuzných členů posádky a cestujících poté představil výsledky svého soukromého vyšetřování. Zejména Lee Kreindler z New York City Bar předložila tvrzení a argumenty, které piloti a tiskoví reportéři považovali za tendenční a nepřípustné.[63] Zapojili se hypotézy o duševním stavu kapitána Key, dohady o jeho fyzickém stavu (Kreindler zdůraznil neshody mezi USA a Brity kardiologové ) a obvinění z řízení BEA. Obvinění byla doručena pomocí taktiky považované za „hraničící s neetikou“.[64][65]
Vyšetřování rovněž provedlo terénní inspekce, letělo ve skutečných trojzubcích a „letělo“ v BEA trojzubci simulátor stejně jako pozorování soupravy řídicích systémů Hawker Siddeley Trident. Její členové navštívili smontované vraky G-ARPI ve Farnboroughu a po celou dobu jejich pohybu byl sledován tiskem. Holá fakta, která byla víceméně odhalena brzy po události, byla šetření zmařeno nedostatkem hlasový záznamník v kokpitu namontován na nehodě letadla.[66][pozn. 3]
Výstražné systémy a systémy pro zotavení po stání byly ve středu vyšetřování, které podrobně zkoumalo jejich provoz a proč je letová posádka mohla přeplavit. Bylo zjištěno, že třícestný tlakový ventil vzduchu (součást systému rekuperace zablokování) byl šestinou otáčky mimo polohu a zajišťovací drát který zajistil, že chyběl.[68] Výpočty provedené společností Hawker Siddeley zjistily, že pokud byl ventil v této poloze během letu, pak snížení výkonu motoru pro postup snižování hluku mohlo aktivovat výstražnou kontrolku, která indikovala nízký tlak vzduchu v systému.[68] Indikace poruchy se mohla objevit těsně před vzletem a mohla započítat dvouminutové zpoždění na konci dráhy.[55] Kapitán, který letěl Papa Indie ráno nehody let nezaznamenal žádné technické problémy a průzkum veřejného mínění zjistil, že poloha ventilu neměla na systém významný vliv.[68]
Zjištění a doporučení
Zpráva o jízdním pruhu byla zveřejněna dne 14. dubna 1973 sněmovna, Ministr pro letectví a lodní dopravu Michael Heseltine vzdal hold práci odvedenou Pan Justice Lane, Vážený pane Morien Morgan a kapitán Jessop za práci, kterou provedli během vyšetřování nehody.[69]
Zjištění šetření ohledně hlavních příčin nehody,[70] bylo to:
- Kapitán nedokázal udržovat doporučenou rychlost letu.
- Špičková zařízení byla předčasně zatažena.
- Posádka nedokázala sledovat rychlost letu a konfiguraci letadla.
- Posádka nerozpoznala důvody varování před pádem a fungování systému zotavení po pádu.
- Posádka nesprávně deaktivovala systém obnovy pádu.
Byly také identifikovány základní příčiny nehody:[70]
- Ten kapitán Key trpěl srdeční chorobou.
- Přítomnost kapitána Collinsa v pilotním prostoru mohla být rozptýlením.
- Chybějící výcvik posádky, jak zvládat ztrátu pracovní schopnosti pilota.
- Nízká úroveň letových zkušeností druhého důstojníka Keighleye.
- Zdánlivá informovanost posádky o dopadech změny konfigurace letadla.
- Nevědomí posádky o systémech ochrany stání a příčině události.
- Absence těsnícího mechanismu, který by zabránil zatahování při příliš nízké rychlosti letu.
Doporučení zahrnovala naléhavou výzvu pro hlasové záznamníky v kokpitu a pro užší spolupráci mezi Úřad pro civilní letectví a britské letecké společnosti.[71] Ačkoli se zpráva zabývala stavem průmyslových vztahů v BEA, ve svých závěrech o ní nebyla zmínka, a to navzdory pocitům pozorovatelů, že zasahovala přímo a komplexně do pilotní kabiny letadla.[64] BEA přestala existovat jako samostatná entita v roce 1974, kdy ona a British Overseas Airways Corporation sloučeny do formy British Airways. Doporučení zprávy, že všechna britská registrovaná civilní letadla přepravující cestující s celkovou hmotností více než 27 000 kg (60 000 lb) by měla být vybavena hlasovými záznamníky v kokpitu, vyústila v to, že jejich montáž se stala povinnou u větších britských dopravních letadel od roku 1973.[72][73]
Jedním z problémů, které byly při vyšetřování považovány za druhořadé, byla přítomnost kapitána Collinsa v sedadle pozorovatele v pilotním prostoru. Zpráva Lane doporučila větší opatrnost při umožnění členům letové posádky mimo službu obsazení sedadel v pilotním prostoru a vysílala spekulace, že Collins mohl rušit jeho kolegy.[70][72] Ve zprávě bylo uvedeno, že bylo zjištěno, že Collinsovo tělo drží v pravé ruce plechovku aerosolového osvěžovače vzduchu.[41] Zdroje blízké dobovým událostem naznačují, že Collins hrál celkem pozitivnější roli tím, že se v posledních sekundách letu pokusil snížit špičková zařízení; Eric Pritchard, kapitán trojzubce, který se stal prvním letcem na místě nehody, si vzpomněl, že hasič uvedl, že Collins ležel přes středový podstavec, a všiml si, že jeho sluchátka spadla do pravého prostoru nohou letová paluba, úhlopříčně naproti sedadlu pozorovatele, jak by se dalo očekávat, kdyby se pokusil zasáhnout jako poslední možnost.[74]
Protestovalo se proti průběhu vyšetřování ze strany BALPA (který jej přirovnal k „pikniku právníků“) a Cech leteckých pilotů a leteckých navigátorů který odsoudil přijatá pravidla dokazování a spornou povahu řízení. Pozorovatelé také poukázali na nevhodně příznivé dispozice šetření u Hawker Siddeley, výrobce Tridentu, a tvůrců systémů letadla.[58] Debata o vyšetřování pokračovala po celý rok 1973 a dále.[75][76]
Nehoda vedla k mnohem většímu důrazu na řízení zdrojů posádky výcvik, systém povědomí o bezpečnosti pilotního prostoru, který se dodnes používá.[21]
Oběti a památníky

Všech 118 osob na palubě letadla bylo zabito: 112 cestujících a šest členů posádky. Mezi cestujícími bylo 12 vedoucích podnikatelů z Irska, včetně vedoucího Konfederace irského průmyslu, kteří byli na cestě do Bruselu na přípravné schůzky Přistoupení Irska k Evropskému hospodářskému společenství.[77]
Skupina 16 lékařů a vedoucích pracovníků z Homeopatická nemocnice v Londýně byli také na palubě a pamětní lavice k nim byl umístěn blízko Velká nemocnice v Ormond Street na náměstí Queen Square.[78]
Bývalý úředník CIA Carmel Offie Byl také na palubě, který byl propuštěn kvůli homosexualitě, která byla v té době považována za bezpečnostní rizikový faktor.[79]
Dva památníky všech obětí byly věnovány dne 18. Června 2004 ve městě Skvrny. První je okno z barevného skla Kostel Panny Marie kde se 18. června koná každoroční vzpomínková bohoslužba.[80] Druhým je zahrada blízko konce Waters Drive v Moormede Estate, poblíž místa nehody.[81]
Dramatizace
Příběh nehody byl uveden na třinácté sezóně kanadské televizní show Mayday v epizodě s názvem „Bojujte na život a na smrt " (známý jako Letecké katastrofy v USA a podobně Vyšetřování leteckých nehod ve Velké Británii a ve zbytku světa). Příběh byl také uveden v epizodě Air Crash Důvěrné vytvořený World Media Rights; vyrobeno v FAST Museum ve Farnborough ve Velké Británii pomocí kokpitu Trident 3 (G-AWZI).
Viz také
- Podobné nehody
- Let Delta Air Lines 1141
- Colgan Air Flight 3407
- Let Lufthansa 540
- Let společnosti Northwest Airlines 255
- Let TAROM 371
- Let LAPA 3142
- Let 091 společnosti Mandala Airlines
- Spanair Flight 5022
- Seznamy
Reference
Poznámky pod čarou
- ^ Letadlo se běžně označuje jako Papa Indie z fonetický pravopis posledních dvou písmen jeho občanské registrace, G-ARPI.[8]
- ^ Trident 1 se vyznačoval špičkovými zařízeními, Trident 2 používal prodlužovací lamely. Jejich aerodynamický účinek byl podobný a obě zařízení byla ovládána stejnou pákou na pilotním prostoru. Posádky často oba typy označovaly jako „droops“.[22]
- ^ Celý seznam členů vyšetřovací komise, právníků a svědků je uveden v příloze A oficiální zprávy o nehodě.[67]
Citace
- ^ A b C Stewart 2001, str. 91.
- ^ Bartelski 2001, str. 184.
- ^ Bartelski 2001, ch. 6.
- ^ Zpráva AIB 4/73, s. 23–24.
- ^ A b Stewart 2001, str. 92.
- ^ Stewart 2001, str. 93.
- ^ Zpráva AIB 4/73, str. 22.
- ^ Stewart 2001, str. 95.
- ^ Zpráva AIB 4/73, s. 21–22.
- ^ Zpráva AIB 4/73, str. 21.
- ^ "Databáze G-INFO". Úřad pro civilní letectví.
- ^ „B.E.A. Podepsat 29 mil. GBP. Smlouva o tryskáči - první dodávka DH 121 v roce 1963“. Zprávy. Časy (54538). Londýn. 13. srpna 1959. sl. A, s. 5.
- ^ Roach & Eastwood 1992, str. 469.
- ^ Stewart 2001, str. 97.
- ^ A b C Bartelski 2001, str. 192.
- ^ [Autor zaměstnance] 29. června 1972. "Informační briefing " Flight International, str. 932a. Citováno: 30. prosince 2009.
- ^ Zpráva AIB 4/733, str. 10.
- ^ Zpráva AIB 4/73, str. 44–45.
- ^ Zpráva o nehodě G-ARPY Archivováno 23. září 2015 v Wayback Machine Síť pro bezpečnost letectví. Citováno: 26. října 2008.
- ^ Zpráva AIB 4/73, str. 52.
- ^ A b Faith 1997, str. 175.
- ^ A b Stewart 2001, str. 98.
- ^ A b C Stewart 2001, str. 99.
- ^ Zpráva AIB 4/73, s. 17–18.
- ^ Zpráva AIB 4/73, str. 17.
- ^ Ellis 2004, str. 80.
- ^ Zpráva o nehodě G-AMAD Archivováno 24. prosince 2013 v Wayback Machine Síť pro bezpečnost letectví. Citováno: 31. srpna 2009.
- ^ Zpráva o nehodě G-ARPT Síť pro bezpečnost letectví. Citováno: 26. října 2008.
- ^ 1971 | 0115 | Archiv letů. Flightglobal.com (21. ledna 1971). Citováno dne 17. prosince 2013.
- ^ Job 1994, str. 88.
- ^ Zpráva AIB 4/73, s. 36–37.
- ^ Harvey, Peter (19. června 1972). "118 zabito při nejhorší letecké katastrofě ve Velké Británii ". Opatrovník. Citováno 12. ledna 2009.
- ^ Zpráva AIB 4/73, str. 3.
- ^ Stewart 2001, str. 102.
- ^ Stewart 2001, str. 103.
- ^ A b C d Stewart 2001, str. 104.
- ^ A b Zpráva AIB 4/73, str. 12.
- ^ A b C d [Autor zaměstnance] 22. června 1972. "World News - nehoda trojzubce " FLIGHT International, str. 888–890. Vyvolány 30 December 2009.
- ^ Zpráva AIB 4/73, str. 2.
- ^ Stewart 2001, str. 105.
- ^ A b Zpráva AIB 4/73, str. 5.
- ^ Stewart 2001, str. 108.
- ^ A b C d E Stewart 2001, str. 110.
- ^ A b C d Stewart 2001, str. 112
- ^ A b C d Zpráva AIB 4/73, str. 13.
- ^ "Nejhorší letecká nehoda ve Velké Británii zabije 118 lidí. “BBC. Citováno 29. prosince 2009.
- ^ Bartelski 2001, str. 188.
- ^ A b Bartelski 2001, str. 190.
- ^ BBC TENTO DEN | 18 | 1972: Vzpomínky na leteckou nehodu Staines. BBC novinky. Citováno dne 17. prosince 2013.
- ^ Brookes 1996, str. 142.
- ^ Gero 1997, str. 107.
- ^ [Autor zaměstnance] 27. července 1972. "World News – Trident inquiry appointments " FLIGHT International, str. 110. Retrieved: 13 January 2010.
- ^ [Staff author] 29 June 1972. "Straight and Level " FLIGHT International, str. 968. Retrieved: 29 December 2009.
- ^ Bartelski 2001, str. 207.
- ^ A b Bartelski 2001, str. 199.
- ^ [Staff author] 7 December 1972. "Wreckage rebuild " Flight International, str. 809. Retrieved: 29 December 2009.
- ^ [Staff author] 29 June 1972. "Trident accident autumn inquiry " Flight International, str. 924. Retrieved: 12 January 2010.
- ^ A b Bartelski 2001, str. 198.
- ^ AIB Report 4/73, str. 26.
- ^ [Staff author] 10 May 1973. "Trident crash findings " Flight International, str. 694. Retrieved: 13 January 2010.
- ^ AIB Report 4/73, Cover note from Sir Geoffrey Lane to The Rt Honourable Peter Walker, Secretary of State for Trade and Industry (un-numbered fifth page of PDF document)
- ^ [Staff author] 28 December 1972. "Trident inquiry extended " FLIGHT International, str. 921. Retrieved: 29 December 2009.
- ^ Bartelski 2001, str. 196.
- ^ A b Bartelski 2001, str. 197.
- ^ [Staff author] 18 January 1973."Trident inquiry hears first counsel submission " FLIGHT International, str. 80. Retrieved: 12 January 2010.
- ^ Bartelski 2001, str. 195.
- ^ AIB Report 4/73 – Appendix A, str. 68.
- ^ A b C AIB Report 4/73, s. 18–19.
- ^ "Trident Aircraft Accident (Report)". House of Commons debates. Hansard. 9. května 1973. Citováno 17. srpna 2010.
cc489-97
- ^ A b C AIB Report 4/73, str. 54.
- ^ AIB Report 4/73, str. 56.
- ^ A b AIB Report 4/73, str. 59.
- ^ United Kingdom Civil Aviation Authority (1 May 1974), Specification No. 10 – Flight Data Recorder Systems – Issue 2 (PDF), TSO, ISBN 1 904862 71 3, archivovány z originál (PDF) dne 6. června 2011, vyvoláno 30. prosince 2009
- ^ Bartelski 2001, str. 204.
- ^ Letter from Lord Trefgarne, House of Lords FLIGHT International 23 August 1973, Letters, p. 779. Retrieved: 13 January 2010.
- ^ Bartelski 2001, str. 194.
- ^ Carswell, Simon (24 June 2007). "Call for memorial to businessmen killed in air crash". The Sunday Business Post. Archivovány od originál dne 1. října 2011. Citováno 8. prosince 2010.
- ^ Sue Young (31 December 2008). "John Robertson Raeside 19261–972". Biographies of Homeopaths. Vyvolány 9 July 2011.
- ^ Morgan, 231–32; The New York Times: Alvin Shuster, „Všech 118 zabito při nejhorším britském leteckém neštěstí“, 19. června 1972
- ^ "Trident Memorial Window". The Parish of Staines-upon-Thames. Archivovány od originál dne 3. června 2016. Citováno 4. června 2016.
- ^ "Memorial for plane crash victims". BBC novinky. 18. června 2004. Citováno 4. června 2016.
Bibliografie
- Bartelski, Jan. Disasters in the Air: Mysterious Air Accidents Explained, Shrewsbury, Shropshire. Airlife Publishing Ltd, 2001. ISBN 1-84037-204-4
- Brookes, Andrew. Disaster in the air. Shepperton, Surrey. Ian Allan Ltd. 1996. ISBN 0-7110-2037-X
- Civil Aircraft Accident Report 4/73: Trident I G-ARPI: Report of the Public Inquiry into the Causes and Circumstances of the Accident near Staines on 18 June 1972. Accident Investigation Branch, Department of Trade and Industry. HMSO, London, 1973.
- Civil Aircraft Accident Report 4/73: Trident I G-ARPI: Report of the Public Inquiry into the Causes and Circumstances of the Accident near Staines on 18 June 1972 – Appendix A Accident Investigation Branch, Department of Trade and Industry. HMSO, London, 1973.
- Ellis, Ken. Wrecks and Relics – 19th Edition, Hinckley, Leicestershire. Midland Publishing, 2004. ISBN 1-85780-183-0
- Víra, Nicholas. Černá skříňka. London, Macmillan Publishers Ltd. 1997. ISBN 0-7522-1084-X
- Gero, David. Aviation Disasters. Yeovil, Somerset. Patrick Stephens Ltd (Haynes Publishing). 1997 ISBN 1-85260-526-X
- Job, Macarthur. Air Disaster Volume 1. Weston Creek, ACT, Aerospace Publications Pty Ltd. 1994 ISBN 1-875671-11-0
- Roach, John and Eastwood, Tony. Seznam výroby tryskových dopravních letadel, West Drayton, England, The Aviation Hobby Shop, 1992. ISBN 0-907178-43-X
- Stewart, Stanley. Letecké katastrofy London, Ian Allan Publishing, 2001. ISBN 0-7110-1585-6
externí odkazy
Externí video | |
---|---|
![]() | |
![]() |
Média související s Let British European Airways 548 na Wikimedia Commons
- Obrázek Papa India prior to the accident
- List of Trident accidents including G-ARPY a G-ARPI
- Images of the crash site of G-ARPY (the 'Felthorpe accident')
- Captain Stanley Key pictured (bottom right) at a BALPA party on 7 December 1955 talking to John Profumo, v roce 1955 Let novinka
- "Inquiry Briefing" 1972 Let článek
- "Trident Inquiry – Tests and Procedures" 1972 Let článek
- "Trident Disaster Analysis Begins" 1972 Let článek