British Airtours Flight 28M - British Airtours Flight 28M

British Airtours Flight 28M

Dotčené letadlo, G-BGJL, Boeing 737-236 Advanced, pojmenovaný Stehlík, než obdržel British Airtours Landor Associates livrej
Nehoda
datum	22. srpna 1985, 07:13 BST
souhrn	Požár na zemi způsobený nekontrolovanou poruchou motoru
Stránky	Letiště Manchester Manchester, Anglie 53 ° 21'4 ″ severní šířky 2 ° 16'54 "W / 53,35111 ° N 2,28167 ° W / 53.35111; -2.28167Souřadnice: 53 ° 21'4 ″ severní šířky 2 ° 16'54 "W / 53,35111 ° N 2,28167 ° W / 53.35111; -2.28167
Letadlo
Typ letadla	Boeing 737-236 Advanced
Název letadla	Řeka Orrin (dříve Stehlík )
Operátor	British Airtours
Registrace	G-BGJL
Počátek letu	Letiště Manchester
Destinace	Mezinárodní letiště Korfu
Obyvatelé	137
Cestující	131
Osádka	6
Úmrtí	55 (54 na místě, 1 následně v nemocnici (53 cestujících, 2 posádky))
Zranění	15 (vážně)
Pozůstalí	82

British Airtours Flight 28M byl mezinárodní let pro cestující, který předtím začal hořet vzlétnout na Letiště Manchester, Anglie dne 22. srpna 1985 se ztrátou 55 životů. Bylo to na cestě do Mezinárodní letiště Korfu v Řecku.

Letadlo, a Boeing 737-236 registrovaný G-BGJL, dříve pojmenovaný „Stehlík“, ale v době nehody s názvem „Řeka Orrin“, letěl British Airtours, stoprocentní dceřiná společnost společnosti British Airways. Měl 131 cestujících a šest osádka na manifestu. Během vzletové role bylo slyšet hlasité bušení a vzlet byl přerušen. Porucha motoru způsobila požár a kapitán nařídil evakuaci.^[1](p102)Přežilo 82; většina úmrtí byla způsobena vdechováním kouře.^[2]

Letecký analytik uvedl, že nehoda byla „rozhodujícím okamžikem v historii civilního letectví“, protože přinesla celoodvětvové změny uspořádání sedadel v blízkosti nouzových východů, protipožárních potahů sedadel, podlahového osvětlení, protipožárních stěnových a stropních panelů , více hasicích přístrojů a jasnější pravidla evakuace.^[3][4]

Nehoda

Pokus o vzlet

British Airtours Flight 28M (pozadí), když se otáčí z dráhy 24 do spoje D. Pravý zadní únikový snímek je již nasazen.

Letová posádka, Kapitán Peter Terrington (39) a První důstojník Brian Love (52), byli ostřílení piloti s 8,441 a 12,277 letové hodiny (včetně 1 276 a 345 hodin u Boeingu 737).^[1](p9–11) V 07:13 BST (06:13 UTC ), na dráze 24 na mezinárodním letišti v Manchesteru během fáze vzletu piloti uslyšeli hlasité rázy přicházející zpod letadla. Myšlení a pneumatika praskla, nařídil kapitán opuštěný vzlet a poté aktivoval obraceče tahu. První důstojník, který měl v té době kontrolu nad letadlem, přibližně po dobu pěti sekund aktivoval „tvrdé“ brzdění. Kapitán, znepokojený prasklou pneumatikou, nařídil prvnímu důstojníkovi, aby použil méně brzdění kol, což se stalo.^{[1](p4, 175)} V místnosti zazněla požární varování letová paluba devět sekund poté, co bylo slyšet bušení (asi 36 sekund před zastavením letadla). O deset sekund později věžový ovladač potvrzeno: „Správně, je tu hodně ohně.“ Dvacet pět sekund poté, co bylo slyšet bouchnutí (asi 20 sekund před zastavením letadla), navrhl řídící věž evakuovat cestující na pravou stranu.^[1](p5) Řídicí jednotka věže aktivovala sirénu požárního poplachu letiště v okamžiku, kdy poprvé viděl kouř vycházející z letadla, ale hasiči pracující pro letištní hasičská služba slyšel „ránu“ a viděl kouř a oheň pro sebe, a již sám zahájil reakci.^[1](p45)

Dopředu evakuace

Přední část letadla zobrazující nasazené levé a pravé únikové skluzavky.

Letoun vypnul přistávací dráha na krátký pojezdová dráha zavolal na odkaz „D“ a zastavil se směrem na severozápad.^{[1](p5, 7, 30)} Evakuační úsilí začalo okamžitě, ale narazilo se na několik obtíží. Strážce, který byl nadřízeným posádky letuška, pokusil se otevřít pravé přední výstupní dveře asi deset sekund před tím, než se letadlo zastavilo, ale zaseklo se to kvůli konstrukční chybě v systému nouzového posunutí a on opustil pokusy o jejich otevření.^[1](p102) Asi po 25 sekundách purser otevřel levé přední dveře a úspěšně nasadil únikový snímek. V tuto chvíli první dva hasičské vozy dorazil. Jeden začal sprchovat trup a otevřené dveře pěnou, aby se zabránilo šíření ohně ke dveřím a skluzu, když se cestující evakuovali, a zajistit chlazení na ochranu cestujících stále uvnitř.

Když dorazil druhý hasičský vůz, první se soustředil na hoření Tryskové palivo a levý motor. Druhý nastříkal pěnu přes trup a otevřené dveře.^[1](p46) Během této doby „letuška č. 4“, Joanna Toffová, držela cestující zepředu lodní kuchyně oblasti, aby měl čas na otevření dveří. Když se otevřely levé boční dveře, vystupující pasažéři se zasekli v úzkém průchodu o šířce 57 cm (22,5 palce) mezi dvěma přepážkami vpřed. Toff tělesně vytáhla cestující po jednom, dokud neukončila uvíznutí.^{[1](p49, 102)} Mezitím hlídač obnovil práci na pravých předních dveřích a on úspěšně otevřel dveře úplně a asi minutu po zastavení letadla nasadil únikový skluz.^[1](p176) Šestnáct cestujících a Toff unikli levými předními dveřmi, z nichž jeden byl v bezvědomí a Toff ji vytáhl ven. Strážce a 34 cestujících unikli pravými předními dveřmi.^{[1](str. 222)}

Přetečení evakuace

Sedadla ve vztahu k pravému nouzovému východu po nehodě. Loketní opěrka je částečně dole. Opěradlo sedadla u sedadla nejblíže k oknu, sedadlo 10F, bylo před pořízením této fotografie vráceno do svislé polohy.

Další potíže se vyskytly na přetažení východy. Výjezd z levého křídla byl blokován kouřem a plameny. Spolujezdec sedící u pravého výjezdu z přetočení měl potíže pochopit, jak ovládat poklop. V té době neexistoval žádný požadavek, aby cestující v odchozí řadě dostali instruktáž o tom, jak a kdy otevřít poklop.^{[1](str. 135)} Jakmile byl poklop o hmotnosti 22 kilogramů (48 lb) uvolněn, spadl dovnitř na spolujezdce sedícího vedle něj a zachytil ji. Dva cestující zvedli poklop a posadili jej na sedadlo v další řadě dozadu, čímž byl východ k dispozici pro použití 45 sekund po zastavení letadla.^{[1](str. 136)} Jakmile byl poklop odstraněn, cestující stále měli potíže s přístupem k tomuto východu a jeho používáním. Sedadla v řadě při východu dovolovala projít pouze 27 cm (10,5 palce), loketní opěrky mezi těmito sedadly zůstaly sklopené a východ byl přímo nad sedadlem, což vyžadovalo od cestujících nepříjemný manévr k útěku.^{[1](str. 43, 136–137, 180)} Cestující v zadní části letadla zpanikařili jako kouř a nakonec plameny zaplnily horkou kabinu přibližně ve stejnou dobu, kdy byl otevřen pravý výklopný výjezd. Cestující se plazili po opěradlech sedadel a dostali se k pravému východu z přetočení i ke dvěma předním východům; někteří přeživší vyšetřovatelům řekli, že ulička byla zablokována těly.^{[1](str. 137–138)}

To způsobilo zablokování u všech východů a sedadlo, nad kterým byl umístěn výstup z přetáčení, selhalo takovým způsobem, že se opěradlo sedadla sklopilo dopředu a způsobilo další překážku. Muž, který seděl v 16C, byl nalezen mrtvý ležící přes tento východ a vyšetřovatelé si nebyli jisti, zda ho kolaps opěradla sedadla chytil.^[1](p138) Čtrnáctiletý chlapec byl hasiči 5 nalezen ležící přes horní část muže ze sedadla 16C¹⁄₂ minut poté, co se letadlo zastavilo. Byl naživu a utrpěl jen povrchové popáleniny rukou. Byl posledním z 27 přeživších, kteří unikli tímto východem, a posledním evakuovaným, který nehodu přežil.^{[1](p8, 139)} Většina z 38 těl byla nalezena shlukována kolem východu z přetáčení.^[1](p138) Tento východ byl prvním východem, který měl k dispozici 76 cestujících sedících za ním nebo dokonce s ním, a nejbližší východ pro 100 cestujících.^[1](p137)

Požár a ztráta zadních východů

Orientace větru, sdruženého paliva a plamenů vzhledem k letadlu poté, co zastavilo na spoji pojezdové dráhy D.

Zadní část letadla ukazující oblasti, kde oheň hořel skrz trup a zhroucení ocasní části. Po dokončení záchranných akcí hasiči otevřeli levé zadní dveře a levý výklopný východ.

Palivo se z levého křídla rozlévalo od okamžiku, kdy bylo slyšet první hlasitý zvuk. Palivo se vznítilo při kontaktu s plameny z otvoru ve spalovací komoře motoru, když letadlo začalo zpomalovat na dráze. Když se letadlo zastavilo, palivo stále unikalo z otvoru o rozloze 270 čtverečních centimetrů (42 čtverečních palců) rychlostí 450 - 680 litrů za minutu (98 - 149 imperiálních galonů, 118 - 179 amerických galonů) a živilo rostoucí oheň .^[1](p211) Zhruba do této doby už oheň pronikl do hliníkové slitiny letadla pod úrovní podlahy v prostoru pro cestující. AAIB odhadl, že to trvalo mezi pěti sekundami před a třinácti sekundami poté, co se letadlo zastavilo před palbou, aby proniklo kůží trupu.^[1](p122) Cestující sedící na levé straně uličky a směrem dozadu pocítili intenzivní sálavé teplo z ohně a byli velmi netrpěliví, aby unikli, mnozí z nich stáli a pohybovali se v uličkách, zatímco se letadlo pohybovalo.^{[1](p5, 48)}

Když letadlo začalo s pravou odbočkou z přistávací dráhy, přibližně 10 sekund před zastavením, jedna ze dvou letušek v zadní části letadla, pravděpodobně letuška č. 3, otevřela pravé zadní dveře a spustila nouzový padák, ale ne jeden unikl těmito dveřmi, protože byly blokovány kouřem a plameny.^{[1](p102–103, 175)} Když se letadlo zastavilo, směřovalo na severozápad a od západu foukal slabý vítr o rychlosti 6–7 uzlů (11–13 km / h), který nesl hustý kouř a občas plameny, dovnitř skrz ty dveře. Když byly dveře poprvé otevřeny, letadlo směřovalo do větru a východ byl volný.^[1](p103) Po otevření levých předních dveří se tím vytvořil proud vzduchu z přední části letadla dozadu a ven pravými zadními dveřmi, což pravděpodobně obsahovalo kouř z zadní části letadla.^[1](p124) Když se otevřel pravý výhybkový vývod a pravý přední výjezd, tento tok se ztratil a celá kabina se rychle naplnila kouřem.^{[1](p48–50, 124, 138)} Levý zadní východ zůstal zavřený.^[1](p7)

Oheň pronikl do zadní části kabiny pro cestující skrz podlahu a podél levé stěny během jedné minuty od zastavení letadla.^[1](p122) Vyšetřovatelé nehod uvedli, že toto rychlé pronikání ohně do kabiny se zdálo „v zásadním rozporu s očekáváními odvětví letecké dopravy“ pro tento typ požáru, který v té době očekával, že k evakuaci bude k dispozici jedna až tři minuty, než bude oheň “ v pozici, že bude přímo ohrožovat cestující “.^[1](p126)

Když hasiči zjistili, že už žádný cestující neopustí letadlo bez pomoci, vešli do kabiny pro cestující s požárními hadicemi a pokusili se uhasit požár uvnitř letadla, ale boj s ohněm uvnitř letadla se stal marným a nebezpečným.^[1](p154) Jeden hasič se lehce zranil, když ho výbuch vyhodil ze dveří a dolů na asfalt.^{[1](p46–47)} Příčina výbuchu nebyla stanovena, ale existuje podezření na přetlak vyvolaný teplem a prasknutí nádoby s aerosolovým rozprašováním nebo lahve s terapeutickým kyslíkem.^[1](p154)

Ztráty

Toxický kouř a oheň způsobil smrt 53 cestujících a dvou palubních průvodčích, z toho 48 z vdechování kouře. Uniklo 78 cestujících a čtyři posádky, přičemž 15 lidí utrpělo vážná zranění. Jeden cestující, muž, který byl zachráněn 33 minut po zahájení požáru, byl v uličce nalezen v bezvědomí, ale o šest dní později zemřel v nemocnici na zranění plic a následný zápal plic.^{[1](str. 139)}

Barvy představují východ, který přežili přeživší. Červené kříže ukazují úmrtí.

Příčiny

The Větev pro vyšetřování leteckých nehod Zpráva (AAIB) uvádí příčinu nehody a samostatnou příčinu úmrtí, jakož i čtyři přispívající faktory.

Nehoda

Následné vyšetřování incidentu uvedlo, že č. 9 spalovací komora plechovka na přístavním motoru praskla a část plechovky byla násilně vysunuta do přístupového panelu spodní palivové nádrže. Ten panel byl zlomený a umožnil únik paliva na horké spaliny z motoru. Výsledný oheň se vyvíjel katastroficky, primárně kvůli orientaci letadla a ohni větru, „i když byl slabý vítr“.^[1](p170)

Úmrtí

AAIB dospěl k závěru, že „hlavní příčinou úmrtí byla rychlá invalidita způsobená vdechováním husté toxické / dráždivé kouřové atmosféry v kabině, která se zhoršila zpožděním evakuace způsobeným poruchou pravých předních dveří a omezeným přístupem k východům.“^[1](p170)

Přispívající faktory

AAIB uvedl jako hlavní faktory přispívající následující:^[1](p170)

• Zranitelnost přístupových panelů k blatníku při nárazu
• Chybějící účinné opatření pro hašení velkých požárů uvnitř kabiny letadla
• Zranitelnost trupu letadla vůči vnější palbě
• Extrémně toxická povaha emisí z hořících materiálů v interiéru.

Předchozí oprava motoru

Záznamy ukazovaly dotyčný motor, a Pratt & Whitney JT8D -15, zažil předchozí trhliny v plechovce spalovací komory č. 9, která byla opravena v roce 1983 tavným svařováním. Oprava nezahrnovala řešení tepelného zpracování, což byl požadovaný postup pro tento typ opravy.^[1](p161) AAIB vyhodnotil protichůdné důkazy o účinku tepelného zpracování roztoku a „usoudil, že by to nemělo významný vliv na únavovou životnost plechovky.“^[1](p162) Obvodové hrany oddělené přední části č. 9 se mohou shodovat s některými prasklinami, které byly během této opravy svařeny. Část zlomeniny byla v oblastech, kde v době opravy nebylo vidět praskliny, a hrany zlomeniny byly během poruchy a následného požáru vážně poškozeny.^[1](p161) AAIB proto nemohl dojít k závěru, zda kvalita opravy nehodu způsobila nebo k ní přispěla.^[1](p170)

Následky a vzpomínka

The Úřad pro civilní letectví byl kritizován za to, že dříve neimplementoval přísné bezpečnostní předpisy.^[5]

Rychlý vpád ohně do trup a uspořádání letadla narušilo evakuaci cestujících, přičemž oblasti jako přední oblast kuchyní se staly zvláštními úzké místo.^{[1](135–137)} Z těch, kteří nemohli uprchnout, 48 zemřelo na následky ztráty pracovní schopnosti a následného smrtelného vdechování toxického plynu a kouře,^{[1](pp44–45)} některé velmi blízko východů, šest z nich zemřelo na popáleniny. Použití kouřové kukly byly také zkoumány mlžné systémy.^{[1](pp64–76)}

V srpnu 2018 byl poblíž místa nehody odhalen 5 m vysoký (16 ft) památník připomínající oběti.^[6][7]

Ocenění

Přeživší palubní průvodčí, Arthur Bradbury a Joanna Toff, a dva členové letiště v Manchesteru Hasiči „Hasič Samuel Lyttle a hasič Eric Arthur Westwood byli všichni oceněni Medaile za statečnost královny a dvě letušky, které zahynuly, Sharon Ford a Jacqui Urbanski, získaly stejné ocenění posmrtně. Jejich souhrnná citace shrnula:

„Pan Bradbury, slečna Fordová, slečna Toffová a paní Urbanski projevovali chlad, mimořádnou odvahu a oddanost službě. Zůstali na svých místech a zachránili mnoho životů. Hasiči Lyttle a Westwood také projevili vynikající statečnost a nerespektování vlastní bezpečnosti, když namontovali křídlo na záchranu cestujících. “^[8]

Vzhled v médiích

Nehoda byla předmětem roku 1985 Svět v akci vyšetřování.^[9]

V roce 2010 byla tato nehoda rekonstruována pro epizodu sezóny 9 Mayday (Vyšetřování letecké havárie) s názvem „Panika na dráze „nebo„ Manchester Runway Disaster “, zobrazující počítačové simulace incidentu, stejně jako rozhovory s kapitánem Terringtonem, přeživšími a vyšetřovateli leteckých nehod.^[10]

Viz také

• Cranfield Institute

Podobné události

• Korean Air Flight 2708
• Let British Airways 2276
• Aeroflot Flight 1492
• Let společnosti American Airlines 383

Poznámky

Reference

Citace

Bibliografie

• Faith, Nicholas (1998). Black Box: The Final Investigation. Velká Británie: Boxtree. str. 80–90. ISBN  0-7522-2118-3.

externí odkazy

Externí obrázek
Fotografie G-BGJL v jeho starším barevném schématu a pojmenované Stehlík (Airliners.net)

• Zpráva č. 8/1988. Zpráva o nehodě Boeingu 737-236, G-BGJL, na letišti v Manchesteru dne 22. srpna 1985 (Větev pro vyšetřování leteckých nehod ).
• Parry, Gareth, Tom Sharratt a Harold Jackson. 54 zabito, když Boeing vzplál, Strážce. Pátek 23. srpna 1985. - zpravodajská zpráva v době nehody.