Letecká katastrofa v Kegworthu - Kegworth air disaster

Let British Midland 92
Vrak dopravního letadla leží mezi silnicemi zhruba 100 metrů napravo od přibližovacích světel a několik set metrů před přistávací dráhou. Vrak je rozdělen na tři velké kusy, nosní část, střední část a ocasní část. Ocasní část je otočena, vodorovné stabilizátory spočívají před křídly střední části.
Scéna katastrofy s přistávací dráhou, na kterou G-OBME nedosáhla v horní části obrázku.
Nehoda
datum8. ledna 1989
souhrnŠpatné vypnutí motoru po zlomení ventilátoru v důsledku konstrukční chyby
StránkyU Letiště East Midlands, Kegworth, Leicestershire, Anglie
52 ° 49'55 ″ severní šířky 1 ° 17'57,5 "W / 52,83194 ° N 1,299306 ° W / 52.83194; -1.299306Souřadnice: 52 ° 49'55 ″ severní šířky 1 ° 17'57,5 "W / 52,83194 ° N 1,299306 ° W / 52.83194; -1.299306
Letadlo
Typ letadlaBoeing 737-4Y0
OperátorBritská Midland
RegistraceG-OBME
Počátek letuLondýnské letiště Heathrow
DestinaceMezinárodní letiště v Belfastu
Obyvatelé126
Cestující118
Osádka8
Úmrtí47
Zranění74
Pozůstalí79 (71 cestujících a všech 8 členů posádky) (původně 87)

The Letecká katastrofa v Kegworthu došlo, když Let British Midland 92, a Boeing 737-400 narazil na nábřeží dálnice mezi Dálnice M1 a Silnice A453 u Kegworth, Leicestershire, Anglie, při pokusu o nouzové přistání v Letiště East Midlands dne 8. ledna 1989.[1]

Letoun byl na plánovaném letu z Londýnské letiště Heathrow na Mezinárodní letiště v Belfastu když v levém motoru praskla lopatka ventilátoru, narušila se klimatizace a kabina se naplnila kouřem. Piloti věřili, že to naznačuje poruchu pravého motoru, protože dřívější modely 737 ventilovaly kabinu zprava a nevěděli, že -400 používá jiný systém. Piloti omylem vypnuli fungující motor. Vybrali plný tah z nefunkčního, což zvýšilo jeho zásobu paliva a způsobilo hoření. Ze 126 lidí na palubě 47 zemřelo a 74 utrpělo vážná zranění.

Šetření přisuzovalo zlomeninu lopatky únavě kovu způsobené silnými vibracemi u nově modernizovaných motorů, které byly testovány pouze v laboratoři a nikoli za reprezentativních letových podmínek.

Zapojeno

Britský Midland Boeing 737-400 podobné nehodovému letadlu

Letadlo

Letoun byl a Britská Midland - provozovaný Boeing 737-4Y0,[poznámka 1] Registrace G-OBME,[2] na plánovaný let z Londýnské letiště Heathrow na Mezinárodní letiště v Belfastu „Severní Irsko, které už toho dne přiletělo z Heathrow do Belfastu a zpět. The 737-400 byl nejnovější design od společnosti Boeing, přičemž první jednotka byla uvedena do provozu o necelé čtyři měsíce dříve, v září 1988. Samotný G-OBME byl v provozu 85 dní, od 15. října 1988, a nashromáždil 521 hodin draku letadla. Letoun poháněli dva CFM International CFM56 turboventilátorové motory.[3]:11–22[4][5]

Posádka v kokpitu

Let řídili 43letý kapitán Kevin Hunt a 39letý první důstojník David McClelland. Kapitán Hunt byl veteránem z britského Midlandu, který pracoval s leteckou společností od roku 1966 a měl přibližně 13 200 hodin letových zkušeností. První důstojník McClelland nastoupil do British Midland v roce 1988 a nashromáždil zhruba 3 300 celkových letových hodin. Mezi nimi měli piloti v kokpitu Boeingu 737 téměř 1 000 hodin,[poznámka 2] pouze 76 z nich bylo přihlášeno do letadla řady Boeing 737-400.[Poznámka 3][3]:8–9

Incident

Fotografie místa katastrofy z května 2006

Po vzletu z Heathrow v 19:52,[poznámka 4] Let BD 092 stoupal přes 28 300 stop, aby dosáhl své cestovní výšky 35 000 stop, když se čepel oddělila od ventilátoru levého (levého) motoru. Zatímco piloti neznali zdroj problému, náhle bylo slyšet bušení, doprovázené silnými vibracemi. Kromě toho se do kabiny ventilačním systémem valil kouř a cestující si uvědomovali zápach hoření.[3]:1 Několik cestujících sedících poblíž zadní části letadla si všimlo kouře a jisker vycházejících z levého motoru.[6]

Let byl odkloněn do blízkého okolí Letiště East Midlands[3]:103 na návrh British Midland Airways Operations.[3]:4

Po počáteční zlomenině čepele Kapitán Kevin Hunt odpojil letadlo autopilot.[3]:3 Když se Hunt zeptal První důstojník David McClelland, který motor nefungoval, McClelland odpověděl: „Je to levý… Je to pravý“.[3]:3 V předchozích verzích modelu 737 přiváděla levá sada klimatizace, napájená kompresorem, vzduch z levého (číslo 1) motoru, přivádějícího vzduch do pilotní kabiny, zatímco pravá sada klimatizace, napájená z pravého (číslo 2) motoru , přiváděný vzduch do kabiny pro cestující. Na 737-400 je toto rozdělení vzduchu rozmazané; levá smečka napájí letovou palubu, ale také napájí zadní kabinu cestujících, zatímco pravá krmí přední kabinu cestujících. Piloti byli zvyklí na starší verzi letadla a neuvědomili si, že toto letadlo (které v průběhu dvou měsíců letěl British Midland pouze 520 hodin) bylo jiné. Kapitán později tvrdil, že jeho vnímání kouře přicházejícího z kabiny spolujezdce je vedlo k domněnce, že porucha byla na pravém motoru.[3]:98 Piloti místo špatně fungujícího levého motoru zabrzdili funkční pravý motor.[3]:98 Nemohli vizuálně zkontrolovat motory z kokpitu a palubní průvodčí - kteří neslyšeli kapitána odkazovat na pravý motor na jeho adresu v kabině - je neinformovali, že z levého motoru bylo vidět kouř a plameny .[3]:5

Když piloti vypnuli pravý motor, už necítili kouř, což je vedlo k domněnce, že problém vyřešili správně. Jak se ukázalo, byla to náhoda: když automatický plyn byl odpojen před vypnutím pravého motoru, průtok paliva k oběma motorům byl snížen a přebytečné palivo, které se zapalovalo ve výfuku levého motoru, zmizelo; proto bylo trvalé poškození sníženo, zápach kouře ustal a vibrace se snížily, i když by to na nástrojích v kokpitu bylo stále viditelné.[3]:99

Během konečného přístupu k Letiště East Midlands, piloti zvolili zvýšený tah z provozního, poškozeného motoru. To vedlo k požáru motoru, který způsobil, že motor úplně přestal fungovat. The výstražný systém blízkosti země (GPWS) aktivován a zazní několik varování „glideslope“. Piloti se pokusili restartovat pravý motor o větrný mlýn, ale letadlo už letělo rychlostí 185 km / h (115 mph), příliš pomalé na restart. V 20:24:33 vyslal kapitán Hunt cestujícím prostřednictvím systému veřejného ozvučení letadla: „Připravte se na nouzové přistání“ a instruujte cestující, aby zaujali polohu rovnátka. Poté se aktivovala třepačka. Těsně před přechodem Dálnice M1 v 20:24:43 narazil ocas a hlavní přistávací zařízení na zem a letadlo se odrazilo zpět do vzduchu a přes dálnici, srazilo stromy a sloup veřejného osvětlení, než narazilo na vzdálený násyp přibližně 475 metrů (519 yardů) krátké aktivní přistávací dráha zpevněná plocha a přibližně 630 metrů (689 yardů) od jeho prahu. Letoun se rozbil na tři části.[3]:7–8 To sousedilo s dálnicí; pozoruhodně v okamžiku havárie po této části M1 necestovala žádná vozidla.[7]

Ztráty

Ze 118 cestujících na palubě bylo při nehodě přímo zabito 39 a osm z nich zemřelo později na následky zranění, celkem k 47 úmrtím. Nehodu přežilo všech osm členů posádky. Z 79 přeživších utrpělo 74 těžkých zranění a pět lehkých zranění. Během záchranné akce navíc utrpělo lehká zranění pět hasičů.[3]:7 Nikdo na dálnici nebyl zraněn a všechna vozidla v blízkosti katastrofy byla nepoškozená. První osobou, která dorazila na místo, aby poskytla pomoc, byl motorista Graham Pearson.[8] Bývalý Royal Marine pomáhal cestujícím déle než tři hodiny a následně dostal náhradu škody posttraumatická stresová porucha.[8]

Příčiny

Šetřením bylo zjištěno, že vedení spojené s požárními výstražnými světly nebylo propojeno křížem (vlevo / vpravo), tj. Bylo správně připojeno.[3]:125

Vypnutí špatného motoru

Kapitán Hunt věřil, že pravý motor nefunguje správně kvůli zápachu kouře v kabině, protože v předchozích variantách Boeingu 737 krvácet vzduch klimatizace byla převzata z pravého motoru. Počínaje variantou Boeing 737-400 Boeing přepracoval systém tak, aby používal odvzdušňovací vzduch z obou motorů.[Citace je zapotřebí ] Několik zaměstnanců kabiny a cestujících si všimlo, že u levého motoru se ve výfukovém paprsku vznítil proud nespáleného paliva, ale tato informace nebyla předána pilotům, protože zaměstnanci kabiny předpokládali, že si jsou vědomi toho, že levý motor nefunguje správně.[3]:106

Pach kouře zmizel, když byl vypnut automatický plyn a pravý motor se vypnul kvůli snížení množství paliva poškozeného levého motoru, když se vrátil na ruční plyn.[3]:99 V případě poruchy byli piloti vyškoleni, aby zkontrolovali všechny měřiče a zkontrolovali všechna rozhodnutí, a kapitán Hunt k tomu přistoupil. Během provádění kontroly ho však přerušil přenos z letiště East Midlands, který ho informoval, že v rámci přípravy na odkloněné přistání může sestoupit dále do výšky 3700 m. Po ukončení přenosu neobnovil kontrolu a místo toho zahájil sestup.[Citace je zapotřebí ] Indikátory vibrací byly menší než u předchozích verzí 737, ve kterých měli piloti většinu svých zkušeností.[3]:69

Číselníky na dvou vibračních měřidlech (jeden pro každý motor) byly malé a jehla LED prošla kolem vnějšku číselníku, na rozdíl od vnitřku číselníku, jako v předchozích letadlech řady 737. Piloti prošli novým výcvikem na simulátoru, protože ve Velké Británii v té době žádný simulátor pro 737-400 neexistoval. V té době bylo známo, že vibrační indikátory jsou nespolehlivé[3]:69–70 (a piloti jej obvykle ignorují), ale pro piloty neznámý, toto bylo jedno z prvních letadel, které mělo velmi přesné odečítání vibrací.[6]

Porucha motoru

Analýza motoru při nárazu určila, že lopatky ventilátoru (kompresor LP 1. stupně) upated CFM International CFM56 motor používaný u 737-400 byl vystaven neobvyklému množství vibrací, když pracoval při nastavení vysokého výkonu nad 10 000 stop (3 000 m).[3]:118–120 Jelikož se jednalo o upgrade na stávající motor, nebylo testování za letu povinné a motor byl testován pouze v laboratoři. Po tomto objevu zbývajících 99 Boeing 737 -400s pak v provozu byly uzemněny a motory upraveny. Po havárii je nyní povinné otestovat všechny nově navržené a výrazně přepracované turbofan motory za reprezentativních letových podmínek.

Tato nepozorovaná vibrace způsobila nadměrné množství únava kovu v lopatkách ventilátoru a na G-OBME to způsobilo zlomení jedné z lopatek ventilátoru. To terminálně poškodilo motor a také narušilo jeho jemnou rovnováhu, což způsobilo snížení výkonu a zvýšení vibrací. Automatický plyn se to pokusil kompenzovat zvýšením průtoku paliva k motoru. Poškozený motor nebyl schopen spálit veškeré další palivo, přičemž velká část z nich se vznítila v proudu výfukových plynů a za motorem se vytvořila velká stopa plamene.

Následky

Pamětní svitek v katedrále sv. Anny v Belfastu

Oficiální zpráva o katastrofě obsahovala 31 bezpečnostních doporučení.[3]:149–152

Vyhodnocení utrpěných zranění vedlo ke značnému zlepšení bezpečnosti letadel a nouzových pokynů pro cestující.[6] Ty byly odvozeny z výzkumného programu financovaného CAA a prováděného týmy z EU University of Nottingham a Hawtal Whiting Structures (inženýrská poradenská společnost). Studie mezi zdravotnickým personálem a inženýry použila analytické techniky "kinematiky cestujících" k posouzení účinnosti systému poloha výztuhy.[9] V říjnu 1993 bylo vydáno nové oznámení pro operátory revidující polohu rovnátka.

Výzkum této nehody vedl ke vzniku Mezinárodní rada pro výzkum leteckých nehod (IBRACE) dne 21. listopadu 2016. IBRACE je společná spolupráce mezi odborníky v této oblasti za účelem vytvoření mezinárodně dohodnutého souboru důkazů podložených pozic pro posílení nárazu pro cestující a (případně) palubní průvodčí v různých konfiguracích sedadel. . Ty budou předloženy Mezinárodní organizaci pro civilní letectví (ICAO) prostřednictvím její skupiny pro bezpečnost kabin (ICSG).

Pamětní zahrada na hřbitově Kegworth

Na vesnickém hřbitově v nedalekém okolí je památník „zemřelým, zraněným a účastníkům záchranné akce“ Kegworth, spolu se zahradou vyrobenou z půdy z místa havárie.[10]

Kapitán Hunt a první důstojník McClelland, oba vážně zraněni při nehodě, byli propuštěni na základě kritiky svých činů v AAIB zpráva.[11] Hunt utrpěl při nehodě zranění páteře a nohou. V dubnu 1991 řekl dokumentu BBC: „Byli jsme tou snadnou volbou - tou levnou, pokud si přejete. Udělali jsme chybu - udělali jsme chyby oba - ale otázka, na kterou bychom rádi odpověděli, je důvod, proč jsme tyto chyby udělali.“[12] BM později zaplatil McClellandovi mimosoudní dohodu za nespravedlivé propuštění.[6] Nehoda vedla k přijetí Správa zdrojů posádky.[6][ověření se nezdařilo ]

Alan Webb, hlavní hasič na letišti East Midlands, byl jmenován MBE na seznamu New Year Honour 1990 za koordinaci svého týmu při záchranných pracích, které následovaly po havárii.[13]

Graham Pearson, projíždějící motorista, který tři hodiny pomáhal přeživším Kegworthovi na místě havárie, žaloval leteckou společnost posttraumatická stresová porucha a v roce 1998 mu byla udělena škoda ve výši 57 000 liber (dnes 101 000 liber).[8]


Média

Srážka byla uvedena v dokumentu Taking Liberties z roku 1991 s názvem „Fatal Error“

V roce 1999 byl dokument ITV o havárii v Kegworthu.

Flight 092 byl také uveden v epizodě Sekundy před katastrofou s názvem „Havárie na dálnici“.

To bylo také vystupoval v roce 2011 Discovery Channel dokumentární Aircrash Důvěrné.[14]

V roce 2014 byl incident uveden v epizodě „Výběr stran“ nebo „Havarování letadla M1“ dokumentárního televizního seriálu Mayday.

Viz také

Reference

Poznámky
  1. ^ Letoun byl model Boeing 737-400; Boeing přiděluje a jedinečný zákaznický kód pro každou společnost, která kupuje jedno ze svých letadel, která se použije jako přípona k číslu modelu v době výroby letadla. Kód „Y0“ byl přidělen leasingové společnosti Guinness Peat Aviation, od níž si letadlo pronajala společnost British Midland, tedy „737-4Y0“. British Midland nikdy neobjednal letadlo přímo od Boeingu, a proto nikdy nedostal svůj vlastní jedinečný zákaznický kód.
  2. ^ Bez ohledu na variantu; Kapitán Hunt měl 763 hodin a první důstojník McCelland měl 192 hodin.
  3. ^ Pouze u varianty -400; kapitán Hunt měl jen 23 hodin a první důstojník McCelland měl 53 hodin.
  4. ^ Prvním důstojníkem McCellandem byl pilot létající až do poruchy motoru, poté převzal kontrolu kapitán Hunt:8–9
Reference
  1. ^ Ranter, Harro. „Letecká nehoda ASN Boeing 737-4Y0 G-OBME Kegworth“. aviation-safety.net. Síť pro bezpečnost letectví. Citováno 12. července 2019.
  2. ^ "Databáze G-INFO". Úřad pro civilní letectví.
  3. ^ A b C d E F G h i j k l m n Ó p q r s t „Zpráva pobočky o vyšetřování leteckých nehod 4/1990 Boeing 737-400, G-OBME“. Větev pro vyšetřování leteckých nehod. 8. ledna 1989. Citováno 7. srpna 2015.
  4. ^ „G-OBME British Midland Boeing 737-400“. www.planespotters.net. Citováno 31. března 2020.
  5. ^ „British Midland Airways G-OBME (Boeing 737 - MSN 23867)". www.airfleets.net. Letectví letadel. Citováno 31. března 2020.
  6. ^ A b C d E Truslove, Ben (8. ledna 2014). „Letecká katastrofa Kegworth: Příběhy těch, kteří přežili havárii letadla“. BBC novinky. BBC Online. Archivováno z původního dne 8. ledna 2014. Citováno 8. ledna 2014. - Obsah vylepšení bezpečnosti je na postranním panelu „The Legacy of Kegworth“
  7. ^ „Proč se letadlo British Midland zhroutilo na dálnici M1 poblíž Kegworthu?“. Zprávy ITV. ITV. Zpráva ITV. 8. ledna 2014. Citováno 13. ledna 2017.
  8. ^ A b C „Velká Británie, hrdina letecké havárie vyhrává škody“. BBC novinky. BBC. 10. února 1998. Citováno 16. května 2011.
  9. ^ Vědecké a technické zprávy o letectví. NASA, Office of Scientific and Technical Information. 1993. s. 1423.
  10. ^ „Vesnice Kegworth - letecká katastrofa Kegworth 1989“. Citováno 8. ledna 2014.
  11. ^ Brookes, Andrew (1994). Katastrofa ve vzduchu. str. 135. ISBN  0-7110-2037-X.
  12. ^ Toto je Nottingham (8. ledna 2009), Kegworth: Vyhození piloti tvrdí, že byli „obětními beránky“, Nottinghampost.com, vyvoláno 8. ledna 2014
  13. ^ „Č. 519981“. London Gazette (Doplněk). 29. prosince 1989. str. 15.
  14. ^ „Aircrash Confidential: Lethal Malfunctions Videos at“. Yourdiscovery.com. 24. února 2011. Citováno 16. května 2011.
Bibliografie

externí odkazy