Minulá anamnéza - Past medical history
V lékařský setkání, a minulá anamnéza (zkráceně PMH),[1] je celkový součet a trpěliví je zdraví stav před současný problém.
Otázky k zahrnutí
Různé zdroje zahrnují různé otázky, které je třeba položit při provádění PMH, ale obecně zahrnují následující:
- Celkový zdravotní stav: např. vynikající, dobrý, spravedlivý, chudý. Všimněte si jakékoli významné změny oproti předchozímu stavu.
- Minulost nemoci: např. rakovina, srdeční choroba, hypertenze, cukrovka.
- Hospitalizace: včetně všech lékařský, chirurgický, a psychiatrické hospitalizace. Poznamenejte si datum, důvod a dobu hospitalizace.
- Zraněnínebo nehody: poznamenejte si typ a datum úrazu.
- Chirurgie: poznamenejte si typ zákroku, datum, nemocnici, chirurga a jakékoli komplikace.
- Současné léky: poznamenejte si název, dávkování, frekvenci jakýchkoli léků, včetně jakýchkoli volně prodejných léků a bylinných přípravků. Všimněte si, zda pacient užívá léky podle předepsaných pokynů.
- Alergie: zaznamenejte jakékoli alergie na životní prostředí, potraviny nebo léky a také konkrétní typ reakce, např. anafylaxe, vyrážka, svědění.
- Imunizace: pečlivě zaznamenejte všechna očkování, včetně tetanus, záškrt, černý kašel, obrna, Žloutenka typu B, spalničky, příušnice, zarděnky, Haemophilus influenzae typ B, chřipka.
- Zneužívání návykových látek: poznamenat jakýkoli alkohol, tabák, a nelegální droga použití, uveďte typ, množství a dobu trvání, stejně jako jakoukoli předchozí léčbu nebo drogová rehabilitace.
- Strava: zeptejte se na vše, co pacient jedl den před a za poslední týden. Poznamenejte si druh konzumovaných potravin a udělejte a nutriční hodnocení stavu. Lékařsky je to však považováno za součást sociálních dějin. Výživové doplňky by také spadaly pod PMH.
- Spát: užitečná mnemotechnická pomůcka pro spánkové vzorce je BEARS, na problémy před spaním (např. chrápání, spánková apnoe nebo noční můry), nadměrná denní spavost, noční probuzení, pravidelnost a doba spánku, chrápání[2]
- Alternativní terapie: např. akupunktura, masáž, bylinková medicína, vitamíny, chiropraxe.
- Porodnický /Gynekologické Dějiny (je-li žena): uveďte celkový počet těhotenství, zda jsou celé období, předčasně, potraty, potraty, bydlení, stejně jako jakékoli komplikace. Zahrnout menopauza a datum. Zahrnout sexuální historie a jakoukoli historii pohlavně přenosné nemoci.
- Historie narození: podrobnosti o porodu a porodu pacienta, přijetí na NICU, mateřská horečka, doba trvání prasknutí membrán, skóre Apgar (zejména import v prvních třech měsících života)
- Růst a vývoj: grafy výšky, hmotnosti a obvodu hlavy jsou standardním obsahem pro pediatrické záznamy, jakoukoli změnu trajektorie (např. grafy růstu, které překračují percentilové čáry, spíše než paralelně), vývojové mílové kameny, jakékoli IQ nebo jiné vývojové testování
Zkratky
Pro kategorizaci příslušných otázek bylo vyvinuto několik zkratek:
- „MMASH“ pro lékařské nemoci, léky, alergie, chirurgie, hospitalizace.[3]
- "PAM HUGS FOSS",[4] pro
- Pzjevná přítomnost příznaku (stejná hlavní stížnost)
- Aalergie (léky, potraviny, chemikálie, prach atd.)
- Mediciny (jakékoli léky, které pacient užíval)
- Hospitalizace pro jakékoli onemocnění v minulosti
- Uběžné změny (zejména u diabetiků nebo starších pacientů)
- Gastrointestinální potíže (změny stravy, pohyby střev atd.)
- Sleep vzor (probuzení / usínání atd.)
- Fhistorie amily (podobné hlavní stížnosti / vážná nemoc)
- ÓHistorie B / GYN (LMP, potraty atd.)
- Sobvyklé zvyky (aktivní / preference /STD, atd.)
- Ssociální život (práce / dům / kouření / alkohol atd.)
V přednemocniční medicíně, jmenovitě EMS, se používají zkratky SAMPLE nebo CHAMPS.
- Szapálení / Příznaky
- Aalergie
- Medicines (recepty)
- Past relevantní historii
- Last stolice / orální příjem
- Eprůduchy vedoucí k aktuální stížnosti
- CHief Stížnost
- Hhistorie
- Aalergie
- Medicines (recepty)
- Pzjevná aktivita
- Szapálení / Příznaky
Definice Medicare
The Centra pro Medicare a Medicaid Services[5] zveřejnila kritéria pro to, co představuje vratnou PMH. PMH je považován za jeden ze tří prvků „Minulosti, rodiny a sociálních dějin“ (zkráceně PFSH):[6]
- Minulá anamnéza: „minulé zkušenosti pacienta s nemocemi, operacemi, zraněními a léčbou“;
- Rodinná historie: „přehled lékařských událostí v rodině pacienta, včetně nemocí, které mohou být dědičné nebo ohrožující pacienta“;
- Sociální historie: „Přezkoumání minulých a současných aktivit odpovídající věku“.
A relevantní PFSH se skládá z alespoň jedné ze tří složek; A úplný PFSH se skládá ze dvou nebo tří složek pro zavedeného pacienta nebo všech tří složek pro návštěvu nového pacienta.[6]
| Typ historie | CC | HPI | ROS | Minulost, rodina a / nebo sociální |
|---|---|---|---|---|
| Problém zaměřen | Požadované | Stručný | N / A | N / A |
| Rozšířený problém zaměřen | Požadované | Stručný | Problém na místě | N / A |
| Detailní | Požadované | Rozšířené | Rozšířené | Relevantní |
| Obsáhlý | Požadované | Rozšířené | Kompletní | Kompletní |
Viz také
Reference
- ^ Swartz, Mark (2002). Učebnice fyzikální diagnostiky: Historie a vyšetření. Philadelphia: Saunders. str.19 –23. ISBN 1-4160-2405-0.
- ^ „Zvětšené mandle, adenoidy a alergie mohou ovlivnit kousnutí, vzhled a / nebo chování dítěte“.. ScienceDaily. 7. září 2004.
- ^ „Užitečné zkratky pro učitele a studenty“. Heritage College of Osteopathic Medicine.
- ^ HPI (anamnéza současné nemoci) Archivováno 04.10.2006 na Wayback Machine
- ^ "Domov". 18. listopadu 2016.
- ^ A b „Hodnocení a správa kódování a elektronické zdravotní záznamy“. emrconsultant.com.
- ^ „Průvodce službami hodnocení a správy“ (PDF). www.cms.gov. Prosinec 2010. Archivovány od originál (PDF) dne 11.04.2012. Citováno 2011-02-27.