Juvenilní myelomonocytická leukémie - Juvenile myelomonocytic leukemia - Wikipedia

Juvenilní myelomonocytická leukémie
SpecialitaOnkologie  Upravte to na Wikidata

Juvenilní myelomonocytická leukémie (JMML) je vážný chronický leukémie (rakovina krve), která postihuje děti většinou ve věku 4 let a mladší. Název JMML nyní zahrnuje všechny diagnózy dříve označované jako juvenilní chronická myeloidní leukémie (JCML), dětská chronická myelomonocytická leukémie, a syndrom infantilní monosomie 7. Průměrný věk pacientů při stanovení diagnózy je 2 roky. The Světová zdravotnická organizace zahrnoval JMML do kategorie myelodysplastický a myeloproliferativní poruchy.[1]

Příznaky a symptomy

Následující příznaky jsou typické, které vedou k testování JMML, ačkoli děti s JMML mohou vykazovat jakoukoli jejich kombinaci: bledost, horečka, infekce, krvácení, kašel, špatný přírůstek hmotnosti, a makulopapulární vyrážka (zbarvené, ale nezvýšené, nebo malé a vyvýšené, ale neobsahující hnis), lymfadenopatie (zvětšené lymfatické uzliny), středně těžká hepatomegalie (zvětšená játra), výrazná splenomegalie (zvětšená slezina), leukocytóza (vysoký počet bílých krvinek v krvi), absolutní monocytóza (vysoký počet monocytů v krvi), anémie (nízký počet červených krvinek v krvi) a trombocytopenie (nízký počet krevních destiček v krvi).[2][3] Většina z těchto stavů je běžná, nespecifické příznaky.

Děti s JMML a neurofibromatóza 1 (NF1) (přibližně 14% dětí s JMML je také klinicky diagnostikováno s NF1, i když až 30% nese mutaci genu NF1) může také vykazovat některý z následujících příznaků spojených s NF1 (obecně jsou pouze malé děti s NF1 se zvýšeným rizikem rozvoje JMML):[2]

  • 6 nebo více café-au-lait (plochých, kávových) skvrn na pokožce
  • 2 nebo více neurofibromů (hrboly velikosti hrášku, které jsou nerakovinnými nádory) na kůži nebo pod kůží
  • Plexiformní neurofibromy (větší plochy na kůži, které vypadají oteklé)
  • Optický gliom (nádor na zrakovém nervu, který ovlivňuje vidění)
  • Pihy pod paží nebo v rozkroku
  • 2 nebo více Lischovy uzliny (drobné opálení nebo hnědé zbarvení na duhovce oka)
  • Různé deformace kostí včetně vyklenutí nohou pod kolenem, skolióza nebo ztenčení holenní kosti

Noonanův syndrom (NS) může předisponovat k vývoji JMML[4] nebo myeloproliferativní porucha (MPD) spojená s NS (MPD / NS), která se podobá JMML v prvních týdnech života.[4] MPD / NS však může vyřešit bez léčby.[4] Děti s JMML a Noonanovým syndromem mohou také vykazovat některý z následujících nejčastějších příznaků spojených s Noonanovým syndromem:[2]

  • Vrozené srdeční vady, zejména plicní stenóza (zúžení chlopně ze srdce do plic)
  • Nesestouplá varlata u mužů
  • Přebytečná kůže a nízké linie vlasů na zadní straně krku
  • Široce posazené oči
  • Obočí ve tvaru diamantu
  • Uši, které jsou nízko posazené, dozadu se točí a mají silný vnější okraj
  • Hluboko rýhované philtrum (linie horního rtu)
  • Zpoždění učení

Genetika

Asi 90% pacientů s JMML má nějaký druh genetická abnormalita v jejich leukemických buňkách, které lze identifikovat laboratorními testy.[5] To zahrnuje:[6]

  • 15-20% pacientů s neurofibromatóza 1 (NF1)
  • 25% pacientů s mutace v jednom z RAS rodina onkogeny (pouze v jejich leukemických buňkách)
  • Dalších 35% pacientů s mutací genu tzv PTPN11 (opět pouze v jejich leukemických buňkách).

Diagnóza

Pro diagnostiku JMML jsou vyžadována následující kritéria:[1]

Všechny 4 z následujících:

Alespoň jeden z:[8]

Nebo dvě nebo více z následujících kritérií:

Tato kritéria jsou identifikována pomocí krevních testů a testů kostní dřeně.

The diferenciální diagnostika seznam zahrnuje infekční nemoci jako Virus Epstein-Barr, cytomegalovirus, lidský herpesvirus 6, histoplazma, mykobakterie, a toxoplazma, které mohou vyvolat podobné příznaky.

Léčba

Existují dva mezinárodně uznávané protokoly léčby, které jsou geograficky založené:[Citace je zapotřebí ]

  • Severní Amerika: studie JMML dětské onkologické skupiny (COG)
  • Evropa: studie Evropské pracovní skupiny pro myelodysplastické syndromy (EWOG-MDS) JMML

V jednom nebo obou současných klinických přístupech uvedených výše se používají následující postupy:

Splenektomie

Teorie v pozadí splenektomie v JMML je to, že slezina může zachytit leukemické buňky, což vede k jejímu zvětšení, tím, že ukrývá spící buňky JMML, které nejsou eradikovány radiační terapie nebo chemoterapie pro aktivní leukemické buňky, což vede k pozdějšímu relapsu, pokud není odstraněna slezina. Dopad splenektomie na potransplantační relaps však není znám. Studie COG JMML zahrnuje splenektomii jako standardní součást léčby u všech klinicky stabilních pacientů. Studie EWOG-MDS JMML umožňuje každému dětskému lékaři určit, zda by měla být provedena splenektomie, a velké sleziny se obvykle odstraňují před transplantací kostní dřeně. Pokud je naplánována splenektomie, pacientům s JMML se doporučuje, aby dostali vakcíny proti Streptococcus pneumoniae a Haemophilus influenza nejméně 2 týdny před zákrokem. Po splenektomii může být penicilin podáván denně za účelem ochrany pacienta před bakteriálními infekcemi, proti kterým by slezina byla jinak chráněna; tento denní preventivní režim bude často trvat neurčitě.[Citace je zapotřebí ]

Chemoterapie

Role chemoterapie nebo jiná farmakologická léčba proti JMML před transplantací kostní dřeně nebyla zcela studována a její význam není dosud znám. Chemoterapie sama o sobě neprokázala dlouhodobé přežití v JMML.

  • Nízká dávka konvenční chemoterapie: Studie neprokázaly žádný vliv nízké dávky konvenční chemoterapie na délku přežití pacientů s JMML. Některé kombinace 6-merkaptopurinu s jinými chemoterapeutickými léky přinesly výsledky, jako je zmenšení velikosti orgánu a zvýšení nebo normalizace počtu krevních destiček a leukocytů.
  • Intenzivní chemoterapie: Kompletní remise s trvalou trvanlivostí z JMML nebyla možná pomocí intenzivní chemoterapie, ale občas se stále používá, protože zlepšila stav malého, ale významného počtu pacientů s JMML, kteří nevykazují agresivní onemocnění. Studie COG JMML podává 2 cykly fludarabinu a cytarabinu po dobu 5 po sobě jdoucích dnů spolu s kyselinou 13-cis retinovou během a po ní. Studie EWOG-MDS JMML však nedoporučuje intenzivní chemoterapii před transplantací kostní dřeně.
  • Kyselina 13-cis retinová (Isotretinoin ): V laboratoři 13-cis-retinová kyselina inhibovala růst buněk JMML. Studie COG JMML proto zahrnuje do svého léčebného protokolu kyselinu 13-cis-retinovou, i když její terapeutická hodnota pro JMML zůstává kontroverzní.

Záření

Záření do sleziny obecně nevede ke snížení velikosti sleziny nebo ke snížení požadavku na transfuzi krevních destiček.

Transplantace kmenových buněk

Jedinou léčbou, která vedla k léčbě JMML, je transplantace kmenových buněk, známá také jako a transplantace kostní dřeně, s asi 50% mírou přežití.[5][9] Riziko relapsu po transplantaci je vysoké a bylo zaznamenáno až 50%. Kliničtí vědci JMML obecně doporučují, aby měl pacient naplánovanou transplantaci kostní dřeně co nejdříve po stanovení diagnózy. Zdá se, že mladší věk při transplantaci kostní dřeně předpovídá lepší výsledek.

  • Dárce: Transplantace od uzavřeného rodinného dárce (MFD), uzavřeného nepříbuzného dárce (MUD) a uzavřeného nepříbuzného dárce z pupečníkové krve vykázaly podobnou míru relapsů, ačkoli úmrtí související s transplantací jsou u MUD vyšší a většinou kvůli infekčním příčinám. Zvláštní léčivá ochrana se proto obvykle poskytuje příjemcům transplantací MUD na ochranu dítěte před nemocí štěpu proti hostiteli (GVHD). Pacienti s JMML jsou oprávněni k transplantaci MUD, pokud není k dispozici MFD kvůli nízké míře přežití bez transplantace kostní dřeně.
  • Režim kondicionování: Studie COG JMML zahrnuje 8 kol ozáření celého těla (TBI) a dávky cyklofosfamid připravit tělo dítěte JMML na transplantaci kostní dřeně. Používání TBI je kontroverzní kvůli možnosti pozdních vedlejších účinků, jako je pomalejší růst, sterilita, poruchy učení a sekundární rakoviny, a skutečnosti, že záření může mít pro velmi malé děti devastující účinky. Používá se v této studii, ale kvůli obavám, že samotná chemoterapie nemusí stačit k usmrcení spících buněk JMML. Studie EWOG-MDS JMML zahrnuje busulfan místo TBI kvůli jeho vlastním výzkumným zjištěním, které ukázaly, že busulfan byl účinnější proti leukémii v JMML než TBI. Studie EWOG-MDS zahrnuje také cyklofosfamid a melfalan v jeho kondičním režimu.
  • Posttransplantační léčba: u pacientů může dojít k relapsu, který způsobí selhání léčby. Tomu lze zabránit zahájením pacienta vysazením imunosupresiv a / nebo zahájením infuze lymfocytů dárce. [10]
  • Štěp versus leukémie: Štěp versus leukémie[je zapotřebí objasnění ] bylo mnohokrát prokázáno, že hraje důležitou roli při léčbě JMML, a je obvykle prokázáno u dítěte po transplantaci kostní dřeně prostřednictvím určitého množství akutního nebo chronického onemocnění Graft Versus Host Disease (GVHD). Důkazy o akutní nebo chronické GVHD jsou spojeny s a dolní míra relapsu v JMML. Pečlivé řízení imunosupresivum léky pro kontrolu GVHD jsou v JMML zásadní; důležité je, že děti, které dostávají méně této profylaxe, mají nižší míru relapsů. Po transplantaci kostní dřeně, redukce probíhá imunosupresivní terapie úspěšně pracoval na zvrácení průběhu kostní dřeně s klesajícím procentem dárce[je zapotřebí objasnění ] a zabránit relapsu. Infuze lymfocytů dárce (DLI) na druhou stranu často nefunguje, aby přivedlo děti s JMML zpět do remise.

Prognóza

Prognóza označuje, jak dobře se od pacienta očekává, že bude reagovat na léčbu na základě jeho individuálních charakteristik v době diagnózy. V JMML byly identifikovány tři charakteristické oblasti jako významné v prognóze pacientů:[11]

CharakteristickýHodnoty naznačující příznivější prognózu
Sexmužský
Věk při diagnóze<2 roky starý
Další stávající podmínkyDiagnóza Noonanův syndrom

Bez léčby, přežití [5 let?][je zapotřebí objasnění ] dětí s JMML je přibližně 5%.[Citace je zapotřebí ] Ukázalo se, že při léčbě dítěte JMML byla úspěšná pouze transplantace hematopoetických kmenových buněk (HSCT), běžně označovaná jako transplantace kostní dřeně nebo (pupečníkové) pupečníkové krve. S HSCT zjistily nedávné výzkumné studie míru přežití přibližně 50%. Relaps je významným rizikem po HSCT u dětí s JMML. Je to největší příčina úmrtí u dětí JMML, které podstoupily transplantaci kmenových buněk. Míra relapsu byla zaznamenána až na 50%. Mnoho dětí dostalo remisi po druhé transplantaci kmenových buněk.[Citace je zapotřebí ]

Po transplantaci kostní dřeně může být relaps u dětí s JMML až 50%. Relaps se často vyskytuje během několika měsíců po transplantaci a riziko relapsu značně klesá v jednom roce po transplantaci. Značný počet pacientů s JMML dosahuje úplné remise a dlouhodobého vyléčení po druhé transplantaci kostní dřeně, proto je u dětí s relapsem třeba vždy zvážit tuto další terapii.

Frekvence

JMML tvoří 1–2% z dětské leukémie každý rok; ve Spojených státech je každý rok diagnostikováno odhadem 25-50 nových případů, což také odpovídá asi 3 případům na milion dětí. Není známa žádná příčina prostředí JMML. Protože přibližně 10% pacientů je diagnostikováno před 3 měsíci věku, má se za to, že JMML je u těchto kojenců vrozeným stavem.[Citace je zapotřebí ]

Dějiny

Juvenilní myelomonocytová leukémie (JMML) je myelodysplastická a myeloproliferativní porucha.[7][2][5] Diagnostická kritéria původně stanovila Neimeyer et al. v roce 1997[12] a 1998 a byly začleněny do klasifikace WHO v roce 2008.[13]

Viz také

Reference

  1. ^ A b „Léčba myelodysplastickými / myeloproliferativními chorobami - National Cancer Institute“. 2003-09-24.
  2. ^ A b C d Loh M. L. (2010). „Dětský myelodysplastický syndrom: Zaměření na přístup k diagnostice a léčbě juvenilní myelomonocytické leukémie“. Hematologie. 2010 (1): 357–62. doi:10.1182 / asheducation-2010.1.357. PMID  21239819.
  3. ^ Proytcheva, M. (listopad 2011). „Juvenilní myelomonocytická leukémie“. Semin Diagn Pathol. 28 (4): 298–303. doi:10.1053 / j.semdp.2011.08.007. PMID  22195407.
  4. ^ A b C Bastida P; García-Miñaúr S; Ezquieta B; Dapena J. L .; De Toledo Sanchez (2011). „Myeloproliferativní porucha u Noonanova syndromu“. Journal of Pediatric Hematology / Oncology. 33 (1): e43–5. doi:10.1097 / MPH.0b013e3181e7571e. PMID  20829714. S2CID  39815230.
  5. ^ A b C Chang T. Y .; Dvořák C. C .; Loh M. L. (2014). „U postele u juvenilní myelomonocytové leukémie: Pohledy na leukemogenezi ze vzácné dětské leukémie“. Krev. 124 (16): 2487–2497. doi:10.1182 / krev-2014-03-300319. PMID  25163700.
  6. ^ Niemeyer C. M. (2014). „RAS nemoci u dětí“. Haematologica. 99 (11): 1653–1662. doi:10.3324 / haematol.2014.114595. PMC  4222471. PMID  25420281.
  7. ^ A b Tiu R. V .; Sekeres M. A. (2014). "Cítit smysl pro myelodysplastické / myeloproliferativní neoplazmy překrývají syndromy". Aktuální názor na hematologii. 21 (2): 131–40. doi:10.1097 / MOH.0000000000000021. PMID  24378705. S2CID  28142057.
  8. ^ Lee, Ming-Luen; Yen, Hsiu-Ju; Chen, Shu-Jen; Hung, Giun-Yi; Tsao, Pei-Chen; Soong, Wen-Jue (1. dubna 2016). „Juvenilní myelomonocytická leukémie u předčasných novorozenců napodobujících neonatální sepse“. Pediatrie a neonatologie. 57 (2): 149–152. doi:10.1016 / j.pedneo.2013.06.009. ISSN  1875-9572. PMID  24269860.
  9. ^ A b Yoshida N, Doisaki S, Kojima S (2012). „Současná léčba juvenilní myelomonocytické leukémie a dopad mutací RAS“. Pediatrické léky. 14 (3): 157–63. doi:10.2165/11631360-000000000-00000. PMID  22480363. S2CID  30523534.
  10. ^ Yoshimi, Ayami; Niemeyer, Charlotte M .; Bohmer, Viktoria; Duffner, Ulrich; Strahm, Brigitte; Kreyenberg, Hermann; Dilloo, Dagmar; Zintl, Felix; Claviez, Alexander; Wössmann, Willi; Kremens, Bernhard (2005). „Chimaeristické analýzy a následná imunologická intervence po transplantaci kmenových buněk u pacientů s juvenilní myelomonocytickou leukémií“. British Journal of Hematology. 129 (4): 542–549. doi:10.1111 / j.1365-2141.2005.05489.x. ISSN  1365-2141.
  11. ^ Satwani, Prakash; Kahn, Justine; Dvořák, Christopher C. (02.02.2015). „Juvenilní myelomonocytická leukémie“. Pediatrické kliniky Severní Ameriky. Dětská leukémie a rakovina. 62 (1): 95–106. doi:10.1016 / j.pcl.2014.09.003. ISSN  0031-3955.
  12. ^ Niemeyer C. M .; Arico M; Basso G; Biondi A; Cantu Rajnoldi A; Creutzig U; Haas O; Harbott J; Hasle H; Kerndrup G; Locatelli F; Mann G; Stollmann-Gibbels B; Van't Veer-Korthof E. T .; Van Wering E; Zimmermann M (1997). „Chronická myelomonocytová leukémie v dětství: Retrospektivní analýza 110 případů. Evropská pracovní skupina pro myelodysplastické syndromy v dětství (EWOG-MDS)“. Krev. 89 (10): 3534–43. PMID  9160658.
  13. ^ Sethi N, Kushwaha S, Dhingra B, Pujani M, Chandra J, Shukla S (2013). „Juvenilní myelomonocytická leukémie“. Indian Journal of Hematology and Blood Transfusion. 29 (3): 164–6. doi:10.1007 / s12288-012-0164-9. PMC  3710560. PMID  24426365.

externí odkazy

Klasifikace
Externí zdroje