Chirurgická léčba fekální inkontinence - Surgical management of fecal incontinence

Chirurgická léčba fekální inkontinence
Specialitagastroenterologie

v fekální inkontinence (FI), lze provést chirurgický zákrok, pokud samotná konzervativní opatření nestačí ke zvládnutí příznaků. Existuje mnoho chirurgických možností popsaných pro FI a lze je zvážit ve 4 obecných skupinách.[1]

  • Obnova a zlepšení funkce zbytkového svěrače
  • sfinkteroplastika (oprava svěrače)
  • Oprava anorektálních deformit, které mohou přispívat k FI
  • Stimulace sakrálního nervu
  • Výměna / imitace svěrače nebo jeho funkce
  • Zúžení análního kanálu pro zvýšení výstupního odporu bez jakékoli dynamické složky
  • Anální obklopení (Thierschův postup)
  • Radiofrekvenční ablace („postup Secca“)
  • Nedynamická graciloplastika („bio-Thiersch“)
  • Implantace / injekce mikrobalonů, uhlíkem potažené kuličky, autologní tuk, silikon, kolagen.
  • Dynamická výměna svěrače
  • Implantace umělého střevního svěrače (neosfinkteru)
  • Dynamická graciloplastika
  • Antegrádní klystýr (ACE) / antegrádní irigace tlustého střeva
  • Fekální odklon (tvorba stomie)

Relativní účinnost chirurgických možností léčby fekální inkontinence není známa.[2] Optimální může být kombinace různých chirurgických a nechirurgických terapií.[2]Algoritmus chirurgické léčby byl navržen pro FI,[3] i když se zdálo, že to nezahrnuje některé chirurgické možnosti. Izolované defekty svěrače mohou být zpočátku léčeny sfinkteroplastikou, a pokud to selže, může být pacient vyšetřen na stimulaci sakrálního nervu. Pro stimulaci sakrálního nervu lze hodnotit funkční deficity externího análního svěrače (EAS) a / nebo vnitřního análního svěrače (IAS), tj. Pokud neexistuje strukturální defekt nebo pouze omezený strukturální defekt EAS, nebo s neurogenní inkontinencí. Pokud se to nepodaří, může být indikován neosfinkter s dynamickou graciloplastikou nebo umělým análním svěračem. Podstatné svalové a / nebo nervové vady mohou být zpočátku léčeny neosfinkterem.

Sfinkteroplastika (oprava svěrače)

Tato operace si klade za cíl opravit defekty svěrače (které mohou mít neznámou příčinu) nebo poškození způsobené traumatem (obvykle způsobené porodním poškozením). Tam, kde se svěrač oddělil od slzy, tento postup spojuje tyto konce dohromady. Primární sfinkteroplastika je oprava prováděna brzy po vzniku traumatu, zatímco ostatní opravy mohou být prováděny roky po původním traumatu (sekundární nebo opožděná oprava svěrače), obvykle proto, že trauma nebyla rozpoznána. Defekty svěrače jsou obvykle v přední poloze na svěrači, když může být provedena přední svěrací plastika. Pokud je defekt svěrače umístěn laterálně nebo posteriorně, přináší to méně úspěšný výsledek.[3][4][5] Překrývající se přední sfinkteroplastice předchází příprava střev a možná antibiotika. Jakmile je pacient v anestezii, provede se řez před konečníkem (přední perineum). Jizvová tkáň je odstraněna a sliznice řitního kanálu oddělena od poškozeného svěrače. Sfinkter je přeříznut a jeho konce se překrývají a poté se sešívají dohromady. Přesná metoda postupu se liší, např. řezaný svěrač může být sešitý od začátku ke konci, místo aby se překrýval, nebo IAS a EAS mohou být opraveny jako samostatné fáze. Oprava svěrače může být někdy kombinována s přední levatorní plastikou (operace k utažení pánevního dna). Je ponechán chirurgický odtok, aby se zabránilo hromadění tekutiny. Po operaci sedací koupele Doporučuje se udržovat hygienu během hojení a předepsat laxativa, aby se zabránilo tvrdé stolici.[5] Překrývající se přední sfinkteroplastika krátkodobě zlepšuje příznaky FI u většiny (50–80%) pacientů s defekty svěrače. Poté se kontinence zhoršuje. Většina, kteří podstoupí tuto operaci, je po 5 letech opět inkontinence. Špatné výsledky tohoto postupu mohou souviset s denervací pánevního dna (poškození nervů). Oprava primárního svěrače je u většiny žen s porodnickými rupturami po vaginálním porodu nedostatečná. Zbytkové defekty svěrače zůstávají u většiny a přibližně 50% zůstává inkontinentních. Porucha zbytkového svěrače po operaci (jak je prokázáno endoanální ultrasonografií), lze postup opakovat.[4][5]

Postanální oprava

Cílem tohoto postupu je zlepšit FI obnovením anorektálního úhlu a prodloužením řitního kanálu. Hlavní indikací je denervace pánevního dna (např. Syndrom sestupného hráze). Poté, co je pacient anestetizován, je proveden řez za (za) řiťem a je otevřen prostor mezi EAS a IAS. Tato rovina je sledována a uvolňuje konečník z jeho připojení k pánevnímu dnu. Puborectalis a pubococcygeus jsou složeny a přidržovány stehy. Tyto záhyby prodlouží řitní kanál. Je to bezpečné a jednoduché, ale dlouhodobá vylepšení FI jsou špatná (30-40%). Celková oprava pánevního dna se týká postupu kombinujícího postanální a přední anální opravu.[5]

Perianální injekční objemová činidla

Cílem těchto postupů je injekce biologicky kompatibilní materiál do stěn řitního kanálu, s cílem tyto tkáně hromadit. To může přivést stěny análního kanálu do těsnějšího kontaktu, zvýšit klidový tlak, vytvořit větší bariéru pro ztrátu stolice a snížit FI. Původně byla tato technika popsána pro inkontinenci moči, ale od té doby se používá pro FI, zejména pasivní znečištění způsobené dysfunkcí IAS. Toto opatření má oproti invazivnějšímu chirurgickému zákroku mnoho výhod, protože jen zřídka se vyskytnou vážné komplikace a lze zákrok provést lokální anestetikum na mimo pacienta základ. Mnoho různých materiálů bylo použito jako perianální injekční objemová činidla,[6] včetně: autologního tuku (tuková tkáň přenesená z jiných částí těla), Teflon, hovězí glutaraldehyd zesítěný kolagen (kolagen krav), uhlíkem potažené zirkoniové kuličky, polydimethylsiloxanový elastomer, dextranomer / bez zvířat stabilizovaný kyselina hyaluronová, hydrogel zesítěný polyakrylamidem, prasečí dermální kolagen (kolagen z vepřové kůže) a syntetické keramické mikrokuličky vápenatého hydroxylapatitu. Dextranomer ve stabilizované kyselině hyaluronové krátkodobě zlepšuje kontinenci u více než poloviny pacientů. Budoucí zkoušky jsou však nutné.[6] Dextranomer se prodává jako Solesta, biologicky kompatibilní silikon se také označuje jako a PTQ implantát a uhlíkem potažené korálky jako Durasphere.[7] Objemový materiál může být zaveden buď jako intersphincteric (do prostoru mezi IAS a EAS) nebo submukózně (pod vrstvu sliznice).Ultrazvuk během injekcí lze použít vedení, které může být účinnější než samotný chirurg pohmat (pocit), kam si podat injekci. A Cochrane systematické přezkoumání účinnosti tohoto typu léčby FI uvádělo, že PTQ implantáty byly nejpoužívanějším materiálem, ale že v současné době neexistuje dostatek důkazů k posouzení účinnosti injekčních objemových látek.[6] Randomizovaná studie od Dehliho et al. porovnal perianální injekční objemová činidla s tréninkem svěrače a biofeedbackem a zjistil, že první je lepší. Obě metody vedou ke zlepšení FI, ale srovnání Skóre svatého Marka mezi skupinami nevykazoval žádný rozdíl mezi léčbami.[8][není nutný primární zdroj ]

Stimulace sakrálního nervu

Viz také: Perkutánní stimulace tibiálního nervu

Stimulace sakrálního nervu byl původně používán při inkontinenci moči. Poprvé byl použit k léčbě FI v roce 1995. Postup zahrnuje implantaci elektrického zařízení (implantovaný generátor pulsů, IPG), které aplikuje elektrický proud s nízkou amplitudou na křížový nerv (obvykle S3 ). Zdá se, že to moduluje nervy a svaly pánevního dna a konečníku. A Cochrane přezkum účinnosti stimulace sakrálních nervů dospěl k závěru, že je zapotřebí dalšího výzkumu, ale může být užitečný u vybraných lidí s FI a snížit příznaky u vybraných lidí se zácpou.[9] Je možné simulovat účinek SNS bez operace. Tato studie obvykle trvá přibližně 2–3 týdny, kdy je do dolní části zad umístěna dočasná perkutánní periferní nervová elektroda, která je poté připojena k externímu stimulátoru. Tento pokus nemusí vždy přesně předpovídat úspěšný výsledek. Pokud dojde ke zlepšení, může být na křížovou kost implantována permanentní elektroda a připojena k stimulátoru, který je zase implantován do dolní břišní stěny nebo do hýždí. Implantované stimulátory obvykle trvají 8 let. Mezi pacienty, kteří mohou mít prospěch ze SNS, patří ti, kteří mají intaktní anální svěrač a pacienti s anamnézou neúspěšné anální opravy.[5] Komplikace operace jsou vzácné, včetně bolesti a infekce, které mohou vyžadovat odstranění implantátu v 5% případů. Účinky SNS mohou zahrnovat zvýšený klidový a stlačení análního tónu a zlepšení rektální citlivosti. Bylo hlášeno snížení nedobrovolné ztráty obsahu střev a zvýšená schopnost odložit defekaci. Podstatné procento pacientů znovu získá plnou kontinenci. Bylo také prokázáno, že po zákroku se zlepšila kvalita života pacientů.[3]

Dynamická graciloplastika

V padesátých letech byla popsána operace využívající Gracilisův sval z vnitřního stehna a obalením kolem konečníku, aby fungoval jako nový anální svěrač (neosfinkter). Nedynamická graciloplastika nebyla nijak zvlášť úspěšná, protože gracilis se většinou skládá z rychlých a unavitelných svalových vláken typu II, zatímco svěrač by v ideálním případě musel být schopen automaticky se stahovat po dlouhou dobu. Lze implantovat neurostimulační zařízení s generátorem impulzů, které přizpůsobí sval prodloužené kontrakci (dynamická graciloplastika). V průběhu času se sval stává většinou složen z vláken typu I, pomalého škubání a vláken odolných proti únavě. Pacient používá externí magnetické programovací zařízení k deaktivaci elektrické stimulace, uvolnění svalové kontrakce a aktivaci defekace v době dobrovolnosti.[3][5] Dynamická graciloplastika může být indikována u pacientů se zcela zničeným análním svěračem nebo roztrženým svěračem s velkou mezerou mezi oběma konci, kterou nelze opravit. Procedura zahrnuje oddělení gracilis od nohy, zachování jeho krevního zásobení a inervace. Sval se poté přemístí tak, aby se úplně omotal kolem řitního kanálu, a také se připojil k okostice dolního ramu stydká kost. Jsou popsána různá uspořádání, v závislosti na délce gracilis. Implantovaná stimulační elektroda je umístěna intramuskulárně (do svalu), velmi blízko nervu gracilis a generátor impulzů je umístěn subkutánně (pod kůži).[3][5] Úspěšnost operace se pohybuje mezi 40–60% a liší se podle zkušeností chirurga. Míra komplikací je vysoká (infekce 28%, problémy se zařízením 15% a bolesti nohou 13%), ale obvykle jsou léčitelné bez vlivu na konečný výsledek. U některých komplikací může být nutná druhá operace. Je-li dynamická graciloplastika úspěšná při léčbě FI, až u 50% pacientů se mohou objevit příznaky a příznaky překážená defekace.[3][4][5]

Umělý střevní svěrač (umělý anální svěrač)

Toto se také nazývá umělý anální svěrač nebo neosfinkter.[10] Obvyklý chirurgický přístup je prostřednictvím perineum nebo alternativně vagínou. Umělý střevní svěrač zahrnuje implantaci 3 složek: (i) tekutinou naplněná silikonová elastomerová manžeta umístěná kolem konečníku, (ii) kapalinou naplněný, tlakem regulující balón umístěný v peritoneálním tuku a (iii) ruční připojení pumpy tyto komponenty (umístěné buď v stydké pysky nebo šourek ). Když je manžeta nafouknutá, řitní kanál se utěsní. Tekutina je přenášena do balónku manuální pumpou, což má za následek vypuštění manžety, otevření análního kanálu a umožnění defekace.[3][4][5] Tento postup zlepšuje skóre FI a kvalitu života a kontinence je vynikající, pokud postup funguje (úspěšný výsledek u 85% pacientů s fungujícím zařízením). Postup je technicky méně náročný než graciloplastika, ale je zde nevýhoda použití cizího materiálu, který může erodovat análním kanálem. Stejně jako u graciloplastiky se může u pracovního zařízení vyvinout ucpaná defekace, která může být ošetřena klystýry. Komplikace zahrnují infekci, která může vyžadovat dočasné odebrání zařízení.[3][4][5] Graciloplastika a umělý anální svěrač významně zlepšují kontinenci, přičemž umělý anální svěrač je lepší,[11] obě metody však mají vysokou míru komplikací.[11][12]

Anální obklíčení (Thierschův postup)

Toto bylo původně popsáno jako chirurgické řešení pro rektální výhřez. Tato operace v zásadě zahrnuje obklíčení řitního kanálu implantovaným cizím materiálem. Byly použity různé materiály, včetně nylonu, hedvábí, fasciálních pásů, stříbrného drátu a elastických pásů. Anální obklopení účinně doplňuje anální svěrač, zužuje anální kanál a jeho bariérovou funkci na stolici, aniž by měnilo dobrovolnou kontrolu. Vzhledem k tomu, že komplikace jsou časté a mohou být závažné (fekální impakce, infekce, eroze obklíčení řitním kanálkem), moderní chirurgové dávají přednost provedení kolostomie.[5]

Radiofrekvenční ablace („postup Secca“)

To se týká teplotně řízené radiofrekvenční energie dodávané do análního kanálu a je uváděno na trh jako postup SECCA. Cílem tohoto postupu je vytvořit kontrolované jizvy a striktování řitního kanálu.[1] Teoreticky se předpokládá, že poškození IAS způsobené radiofrekvencí může způsobit ukládání kolagenu a fibrózu (zjizvení), což má za následek utažení postižené oblasti.[13] Používá se specializovaný chirurgický nástroj zvaný radiofrekvenční násadec. Má 4 jehly, které vstupují do IAS a zahřívají se na 85 ° C. To způsobí, že molekuly vody v tkáni vibrují s následným třením. Násadec je chlazen vodou a pro bezpečnost monitoruje teplotu tkání, na které je aplikován. Předpokládá se, že ke zlepšení FI dochází v průběhu času jako kolagen je uložen a tkáně procházejí remodelací.[14] Postup se provádí pod lokální anestézie (s nebo bez sedace při vědomí ) na ambulantní základ.[15] Zdá se, že existuje relativně málo závažných komplikací.[14]Počáteční studie postupu SECCA ukázaly slibné zlepšení kvality života a skóre závažnosti FI, jakkoli velké randomizované kontrolní studie a systematické kontroly v současné době chybí.[15][16]

Antegrádní kontinenční klystýr

Tento postup zahrnuje chirurgické vytvoření stomie (buď apendikostomie, cecostomie nebo sigmoidostomie), která poté funguje jako irigační port. Toto antegrádní zavlažování tlustého střeva má za cíl zavést tekutinu k vypláchnutí tlustého střeva v pravidelných intervalech. Cílem je zajistit pravidelné vyprazdňování tlustého střeva a konečníku a snad zabránit nedobrovolné ztrátě obsahu střev.[3] The Malone antegrádní kontinenční klystýr (MACE) je místo, kde je vytvořena apendikostomie, tj vermiformní příloha je přišitý k břišní stěně a tvoří stomii. ACE je často nutné kromě jiných, když je FI komplikováno neuropatie a / nebo neúplný IAS. U pacientů může dojít k trvalému úniku tekutin z konečníku několik hodin po zavlažování.[1]

Fekální odklon (tvorba stomie)

Přesměrování může být dočasným opatřením při řízení FI, např. umožnit hojení jiného chirurgického zákroku, nebo to může být konečný postup. Tvorba stomu je považována za poslední možnost léčby,[4] když všechny ostatní pokusy o zlepšení příznaků byly neúspěšné, i když jsou spojeny s mnoha problémy, jako je zápach spojený s únikem stolice a flatusu ze stomie. The stomie možná kolostomie (kde tlusté střevo končí stomií) nebo ileostomie (Kde ileum končí stomií). Oba mohou zahrnovat vytvoření vnitřní nádrž na odpad v postupu vyvinutém Dr. Nils Kock koncem šedesátých let.[17]

Odklon kolitidy je zánět části střeva, kterým již stolice neprochází. Tento stav nastává, protože normálně výstelka střeva získává část svých živin z fekálního proudu. Tento stav může způsobit páchnoucí sliznici rektální výtok z distálního, nepoužívaného tlustého střeva.[5]

Reference

  1. ^ A b C Kaiser, Andreas M. „Hlavní předměty ASCRS: fekální inkontinence“. ASCRS. Archivovány od originál dne 20. května 2013. Citováno 29. října 2012.
  2. ^ A b Brown, SR; Wadhawan, H; Nelson, RL (2. července 2013). "Chirurgie pro fekální inkontinenci u dospělých". Cochrane Database of Systematic Reviews (7): CD001757. doi:10.1002 / 14651858.CD001757.pub4. PMC  7061468. PMID  23821339.
  3. ^ A b C d E F G h i Wexner, editoval Andrew P. Zbar, Steven D. (2010). Koloproktologie. New York: Springer. ISBN  978-1-84882-755-4.CS1 maint: další text: seznam autorů (odkaz)
  4. ^ A b C d E F al.], editoval Tadataka Yamada; spolupracovníci editorů, David H. Alpers ... [et (2009). Učebnice gastroenterologie (5. vydání). Chichester, West Sussex: Blackwell Pub. ISBN  978-1-4051-6911-0.CS1 maint: další text: seznam autorů (odkaz)
  5. ^ A b C d E F G h i j k l al.], vedoucí redaktoři, Bruce G. Wolff ... [et (2007). Učebnice ASCRS pro chirurgii tlustého střeva a konečníku. New York: Springer. ISBN  978-0-387-24846-2.
  6. ^ A b C Maeda, Y; Laurberg, S; Norton, C (28. února 2013). „Perianální injekční objemová činidla jako léčba fekální inkontinence u dospělých“. Cochrane Database of Systematic Reviews (2): CD007959. doi:10.1002 / 14651858.CD007959.pub3. PMID  23450581.
  7. ^ Leung, FW (říjen 2011). „Léčba fekální inkontinence - přehled observačních studií (OS) a randomizovaných kontrolovaných studií (RCT) souvisejících s injekcí objemového činidla do perianální tkáně“. Journal of Interventional Gastroenterology. 1 (4): 202–206. doi:10.4161 / jig.19952. PMC  3350896. PMID  22586538.
  8. ^ Dehli, Trond; Stordahl, Arvid; Vatten, Lars J; Romundstad, Pål R; Mevik, Kjersti; Sahlin, Ylva; Lindsetmo, Rolv O; Vonen, Barthold (8. ledna 2013). „Výcvik svěrače nebo anální injekce dextranomeru pro léčbu anální inkontinence: randomizovaná studie“. Skandinávský žurnál gastroenterologie. 48 (3): 302–10. doi:10.3109/00365521.2012.758770. PMID  23298304.
  9. ^ Mowatt, G; Glazener, C; Jarrett, M ​​(2008). „Stimulace sakrálního nervu u fekální inkontinence a zácpy u dospělých: krátká verze Cochrane recenze“. Neurourologie a urodynamika. 27 (3): 155–61. doi:10.1002 / nau.20565. PMID  18314865.
  10. ^ Schrag HJ, Ruthmann O, Doll A, Goldschmidtböing F, Woias P, Hopt UT (2006). „Vývoj nového, dálkově ovládaného umělého střevního svěrače pomocí technologie mikrosystémů“. Artif varhany. 30 (11): 855–62. doi:10.1111 / j.1525-1594.2006.00312.x. PMID  17062108.
  11. ^ A b Ruthmann O, Fischer A, Hopt UT, Schrag HJ (2006). „[Dynamická graciloplastika vs. umělý svěrač střev při léčbě těžké fekální inkontinence]“. Chirurg (v němčině). 77 (10): 926–38. doi:10.1007 / s00104-006-1217-0. PMID  16896900.
  12. ^ Belyaev O, Müller C, Uhl W (2006). „Neosfinkterová chirurgie pro fekální inkontinenci: kritický a nezaujatý přehled relevantní literatury“. Surg. Dnes. 36 (4): 295–303. doi:10.1007 / s00595-005-3159-4. PMID  16554983.
  13. ^ Parisien, Christine J; Corman, Marvin L (1. února 2005). „Procedura Secca pro léčbu fekální inkontinence: konečná léčba nebo krátkodobé řešení“. Kliniky chirurgie tlustého střeva a konečníku. 18 (1): 42–45. doi:10.1055 / s-2005-864080. PMC  2780133. PMID  20011339.
  14. ^ A b Hull, Tracy (30. dubna 2007). „Fekální inkontinence“. Kliniky chirurgie tlustého střeva a konečníku. 20 (2): 118–124. doi:10.1055 / s-2007-977490. PMC  2780180. PMID  20011386.
  15. ^ A b Efron, JE (2004). „Procedura SECCA: nová terapie pro léčbu fekální inkontinence“. Surgical Technology International. 13: 107–10. PMID  15744681.
  16. ^ Margolin, DA (jaro 2008). „Nové možnosti léčby fekální inkontinence“. Ochsnerův deník. 8 (1): 18–24. PMC  3096428. PMID  21603552.
  17. ^ Nils G. Kock; Klasický článek; předal Corman, Marvin L., M.D .; Březen 1994; Springer (web); Svazek 37, vydání 3; výňatek z „Nemoci tlustého střeva a konečníku“; Kapitola: Intraabdominální „rezervoár“ u pacientů s trvalou ileostomií; Str. 278–279.

externí odkazy