United Airlines Flight 585 - United Airlines Flight 585

United Airlines Flight 585
United Airlines Boeing 737-291 na letišti Hartsfield-Jackson, červenec 1986.jpg
N999UA, letadlo zapojené v červenci 1986
Nehoda
datum3. března 1991 (1991-03-03)
souhrnZtráta kontroly v důsledku kormidlo zatahovač[1]
StránkyWidefield Park, Okres El Paso
u Městské letiště Colorado Springs, Colorado Springs, Colorado,
Spojené státy
38 ° 44'09,4 "N 104 ° 42'42,4 "W / 38,735944 ° S 104,711778 ° Z / 38.735944; -104.711778Souřadnice: 38 ° 44'09,4 "N 104 ° 42'42,4 "W / 38,735944 ° S 104,711778 ° Z / 38.735944; -104.711778
Celkový počet úmrtí25
Celková zranění1
Letadlo
Typ letadlaBoeing 737-291
OperátorUnited Airlines
RegistraceN999UA
Počátek letuRegionální letiště Greater Peoria
ZastavitMezinárodní letiště Quad City
Poslední zastávkaMezinárodní letiště Stapleton
DestinaceMěstské letiště Colorado Springs
Obyvatelé25
Cestující20
Osádka5
Úmrtí25
Pozůstalí0
Pozemní ztráty
Pozemní zranění1

United Airlines Flight 585 byl plánovaný let cestujících 3. března 1991 z Denver na Colorado Springs, Colorado, přepravující na palubě 20 cestujících a 5 členů posádky. Při konečném přiblížení na přistávací dráhu 35 v letadle došlo ke změně směru kormidla Městské letiště Colorado Springs, což způsobilo, že se letadlo převrátilo a vstoupilo do nekontrolovaného ponoru. Žádní přeživší nebyli.[1]:xv

NTSB zpočátku nebyl schopen vyřešit příčinu havárie, ale po podobných nehodách a mimořádných událostech Boeing 737 Bylo zjištěno, že havárii způsobila chyba v konstrukci řídicí jednotky kormidla 737.[1]:ix

Letadlo a letová posádka

Let 585 byl provozován společností Boeing 737-291, registrovaný N999UA[2].[1]:7 737 byl původně vyroben pro Frontier Airlines v roce 1982 a získal jej United Airlines v roce 1986, kdy původní Frontier Airlines ukončila činnost (a nová letecká společnost se stejným názvem vznikla o osm let později ).[1]:7 Ke dni nehody letadlo nashromáždilo přibližně 26 000 letových hodin.[1]:7

Letovou posádku tvořil kapitán Harold Green (52), První důstojník Patricia Eidson (42) a 3 letušky. Kapitán, který měl více než 10 000 hodin jako pilot United Airlines (včetně 1732 hodin v Boeingu 737), byl kolegy považován za konzervativního pilota, který vždy dodržoval standardní provozní postupy.[1]:5 První důstojník nashromáždil více než 4 000 letových hodin (z toho 1077 hodin na Boeingu 737) a kapitán Green ji považoval za velmi schopného pilota.[1]:6

Nehoda

Let 585 byl pravidelně naplánovaný let United Airlines z General Wayne A. Downing Peoria International Airport v Peoria, Illinois do Colorado Springs v Coloradu, přičemž se zastaví na zastávce Mezinárodní letiště Quad City v Moline, Illinois a nyní vyřazené z provozu Mezinárodní letiště Stapleton v Denveru v Coloradu. 3. března 1991 byl let bez incidentů provozován z Peorie do Denveru.[1]:1

V 09:23 Horský standardní čas „Let 585 odletěl z Denveru s 20 cestujícími a 5 členy posádky na palubě a měl dorazit do Colorado Springs v 09:46.[1]:2 V 09:37 bylo letadlo uvolněno pro vizuální přiblížení k dráze 35.[1]:2 Letoun se pak najednou otočil doprava a sklonil nos dolů. Posádka se pokusila zahájit průjezd výběrem 15stupňových klapek a zvýšením tahu. Nadmořská výška rychle klesala a zrychlení se zvýšilo na více než 4G, dokud do letadla nenarazilo Widefield Park, méně než čtyři míle od prahu dráhy, rychlostí 245 mph. Letoun explodoval při nárazu a výsledkem byla obrovská ohnivá koule. Podle zprávy o nehodě výsledná srážka a výbuch vyřezaly kráter dlouhý 39 stop a 24 stop hluboký.[1] Všichni na palubě byli okamžitě zabiti a osmiletá dívka, která žila poblíž omílacího tryskáče, byla silou nárazu sražena k zemi a utrpěla lehká zranění.[3]

Vyšetřování

Počáteční šetření

The Národní rada pro bezpečnost dopravy (NTSB) zahájila vyšetřování, které trvalo 21 měsíců.[4]

Ačkoliv zapisovač letových údajů (FDR) vnější ochranné pouzdro bylo poškozeno, datová páska uvnitř byla neporušená a všechna data byla obnovitelná.[1]:38 FDR zaznamenalo pět parametrů: nadpis, nadmořská výška, rychlost vzduchu, normální zrychlení (G. zatížení ) a klíčování mikrofonu. FDR nezaznamenal kormidlo, křidélko nebo rušič vztlaku data ohybu, která mohla pomoci NTSB při rekonstrukci konečných momentů letadla.[4]:100 Dostupné údaje se ukázaly jako nedostatečné k tomu, aby bylo možné zjistit, proč se letadlo náhle stalo osudným.[4]:102 NTSB zvažovala možnosti nesprávné funkce řídicí jednotky výkonu kormidla servo (což mohlo způsobit, že se kormidlo obrátilo) a účinek tak silný rotorové větry z blízkého okolí skalnaté hory možná měli, ale nebylo dost důkazů, které by dokázaly obě hypotézy.[4]:102

Poškozený byl také hlasový záznamník v kokpitu (CVR), ale datová páska uvnitř byla také neporušená. Datová páska však měla záhyby, což vedlo ke špatné kvalitě přehrávání.[4]:40 CVR určilo, že piloti na ztrátu kontroly odpověděli slovně (a možná i fyzicky).[4]:102

Následuje výňatek z posledních dvou minut CVR letu 585, který začíná dvě minuty před nárazem (úplný záznam CVR byl spuštěn před vzletem letu 585 ze Stapletonu):

Přepis posledních dvou minut záznamu hlasu v kokpitu United Airlines Flight 585 (časy jsou vyjádřeny v MST)
# = Smazána smluva; * = Nesrozumitelné slovo; () = Sporný text; [] = Komentář; - = Přerušení kontinuity; Stínování = rádiová komunikace
ČasZdrojObsah
09:41:20KapitánDvacet pět klapek.
09:41:23Colorado Springs

ovládání věže

Sjednoceno pět osmdesát pět, po přistání držte krátkou dráhu tři nula pro odletový provoz na dráze ... tři nula.
09:41:25[Zvuk podobný zvuku při zvýšení výkonu motoru]
09:41:30KapitánPočínaje dolů.
09:41:31První důstojník (do věže Colorado Springs)Budeme držet krátké tři nula, United pět osmdesát pět.
09:41:33První důstojníkTo je až na konec naší dráhy, to * neznamená nic.
09:41:39KapitánŽádný problém.
09:42:05[Zvuk „CO“ na rádiovém kanálu dva]
09:42:08První důstojníkMarker identifikoval, že je nyní opravdu slabý.
09:42:11KapitánŽádný problém.
09:42:29První důstojník(Měli jsme zde) změnu deset uzlů.
09:42:31KapitánJo, já vím ... strašně moc, abych udržel tu ... vzdušnou rychlost.
09:42:38První důstojníkDráha je dlouhá asi jedenáct tisíc stop
09:42:42KapitánDobře.
09:43:01První důstojníkZisk dalších deseti uzlů.
09:43:03KapitánTřicet klapek.
09:43:03[Zvuk podobný zvuku ovládání páky klapky]
09:43:08První důstojníkPáni.
09:43:09[Zvuk podobný zvuku při snížení výkonu motoru]
09:43:28První důstojníkJsme na tisíc stop.
09:43:32První důstojníkBože (otočit) -
09:43:33KapitánPatnáct klapek.
09:43:34První důstojníkPatnáct.
09:43:34.4První důstojníkAch.
09:43:34.7KapitánAch! [Hlasitě zvolal]
09:43:35.4První důstojník#.
09:43:35.5[Zvuk cvaknutí podobný zvuku ovládání klapky]
09:43:35.7Kapitán#.
09:43:36.1[Zvuk cvaknutí podobný zvuku ovládání páky klapky]
09:43:36.5KapitánNe! [Velmi hlasitý]
09:43:37.4[Zvuk cvaknutí podobný zvuku ovládání páky klapky]
09:43:37.5První důstojníkAch #.
09:43:38.2KapitánAch #.
09:43:38.4První důstojníkAch můj bože ... [neidentifikovatelný zvuk kliknutí] ach můj bože! [Výkřik]
09:43:40.5KapitánAch ne (#). [Hlasitě zvolal]
09:43:41.5[Zvuk nárazu - konec pásky]

První zpráva NTSB (vydaná 8. prosince 1992) tedy nekončila obvyklou „pravděpodobnou příčinou“. Místo toho uvedl:[4]:102

Národní rada pro bezpečnost dopravy po vyčerpávajícím vyšetřovacím úsilí nedokázala najít přesvědčivé důkazy vysvětlující ztrátu letu United Airlines 585.

Bylo to teprve počtvrté v historii NTSB, kdy zveřejnila závěrečnou zprávu o nehodě letadla s neurčenou pravděpodobnou příčinou.[5]

Rušivé události

Hlavní článek: Problémy s kormidlem Boeingu 737

Po neúspěchu identifikovat příčinu havárie letu 585 došlo za velmi podobných okolností k další havárii Boeingu 737 USAir Flight 427 havaroval při pokusu o přistání v Pensylvánii v roce 1994.[6]

Obnovené vyšetřování a pravděpodobná příčina

NTSB znovu zahájila vyšetřování letu 585 souběžně s vyšetřováním letu 427 kvůli podobné povaze okolností.[6]

Během obnoveného vyšetřování NTSB bylo zjištěno, že k havárii letu 585 (a pozdější havárii letu 427) došlo v důsledku náhlé poruchy řídicí jednotky kormidla letadla. K dalšímu závěru (který nebyl fatální), který přispěl k závěru, došlo z Let Eastwind Airlines 517, který měl podobný problém při přístupu k Richmondu 9. června 1996.[7] 27. března 2001 vydala NTSB revidovanou závěrečnou zprávu o letu 585, která zjistila, že piloti ztratili kontrolu nad letounem kvůli mechanické poruše. Obnovené vyšetřování skončilo „pravděpodobnou příčinou“, která uváděla:[1]:114

Národní rada pro bezpečnost dopravy stanoví, že pravděpodobnou příčinou nehody letu United Airlines č. 585 byla ztráta kontroly nad letounem v důsledku pohybu povrchu kormidla k limitu odluhu. Povrch kormidla se s největší pravděpodobností vychýlil ve směru opačném ke směru, který mu nařídili piloti, v důsledku ucpání sekundárního skluzu servoventilu hlavní řídicí jednotky kormidla k pouzdru servoventilu posunutého od neutrální polohy a přetažení primárního klouzání.

V populární kultuře

The Discovery Channel Kanada / národní geografie Televizní seriál Mayday dramatizoval havárii letu 585 a následné vyšetřování kormidla 737 v epizodě z roku 2007 Skryté nebezpečí.[5]

Viz také

Reference

  1. ^ A b C d E F G h i j k l m n Zpráva o nehodě letadla: nekontrolovaný sestup a srážka s terénem, ​​let United Airlines č. 585, Boeing 737-200, N999UA, 4 míle jižně od městského letiště Colorado Springs, Colorado Springs, Colorado, 3. března 1991 (PDF). Národní rada pro bezpečnost dopravy. 27. března 2001. NTSB / AAR-01/01. Citováno 17. ledna 2016.
  2. ^ „Registr FAA (N999UA)“. Federální letecká správa.
  3. ^ „Jetliner se zhroutil poblíž letiště Colorado; 25 Die“. Los Angeles Times. 4. března 1991. Citováno 7. září 2019.
  4. ^ A b C d E F G Zpráva o letecké nehodě: United Airlines Flight 585, Boeing 737-291, N999UA, nekontrolovaná srážka s terénem z neurčených důvodů, 4 míle jižně od městského letiště Colorado Springs, Colorado Springs, Colorado, 3. března 1991 (PDF). Národní rada pro bezpečnost dopravy. 8. prosince 1992. NTSB / AAR-92/06. Citováno 17. ledna 2016.
  5. ^ A b „Skryté nebezpečí“. Mayday. Sezóna 4. 2007. Discovery Channel Kanada / Kanál National Geographic.
  6. ^ A b Zpráva o nehodě letadla: Nekontrolovaný sestup a srážka s terénem, ​​USAir Flight 427, Boeing 737-300, N513AU, Near Aliquippa, Pensylvánie, 8. září 1994 (PDF). Národní rada pro bezpečnost dopravy. 24. března 1999. NTSB / AAR-99/01. Citováno 17. ledna 2016.
  7. ^ Byrne, Gerry (2002). Flight 427: Anatomy of an Air Disaster. New York: Copernicus Books. 207–210. ISBN  0-387-95256-X.

Tento článek zahrnujepublic domain materiál z webových stránek nebo dokumentů Národní rada pro bezpečnost dopravy.

externí odkazy