Pooperační reziduální kurarizace - Postoperative residual curarization - Wikipedia

Pooperační reziduální kurarizace
Elektromyografický záznam na svalu adduktoru pollicis a stimulace ulnárního nervu.jpg
Elektromyografické monitorování na svodičové politice.
SpecialitaAnestézie

Pooperační reziduální kurarizace (PORC) nebo reziduální neuromuskulární blokáda (RNMB) je reziduální paréza po vystoupení z Celková anestezie které mohou nastat při použití neuromuskulární blokátory.[1][2] Dnes je reziduální neuromuskulární blokáda definována jako poměr čtyř[3] menší než 0,9 při měření odezvy na loketní nerv stimulace na sval adduktor pollicis pomocí mechanomyografie nebo elektromyografie.[4] Metaanalýza uvádí, že výskyt reziduální neuromuskulární paralýzy byl 41% u pacientů, kteří během anestézie dostávali středně neuromuskulární blokátory.[1] Je možné, že více než 100 000 pacientů ročně pouze v USA je vystaveno riziku nežádoucích účinků spojených s nezjištěnou reziduální neuromuskulární blokádou.[5] Monitorování nervosvalové funkce a použití vhodné dávky sugammadex zvrátit blokádu produkovanou rokuronium může snížit výskyt pooperační reziduální kurarizace.[6] V této studii, s obvyklou skupinou péče, která obdržela zvrat s neostigmin vedlo ke zbytkové míře blokády 43%.

Incidence

Několik studií prokázalo, že neúplné zvrácení NMBD je důležitým rizikovým faktorem pro pooperační morbiditu a mortalitu. Několik studií ukázalo, že pooperační reziduální kurarizace v jednotka po anestezii (PACU) je častou komplikací, přičemž 40% pacientů vykazuje známky zbytkové paralýzy. Výskyt této komplikace je i nadále vysoký a nezdá se, že by v průběhu času klesal.[7]

Druhy neuromuskulárních blokátorů

Zařazeno do dvou hlavních skupin:

• Depolarizační NMBD: produkuje relaxaci kosterního svalstva vazbou přímo s nAChR, což způsobuje prodlouženou depolarizaci.

• Nedepolarizující NMBD: kompetitivní antagonisté (soutěží s acetylcholinem [ACh] o vazebná místa na nAChR), zabraňující iniciaci akčního potenciálu.[8]

Nedepolarizující neuromuskulární blokátory

Nedepolarizující NMBA se klasifikují podle doby jejich působení (krátkodobě působící, střednědobě nebo dlouhodobě působící látky. Dva nejběžněji používané nedepolarizující NMBD na operačním sále jsou rokuronium a vekuronium. Oba jsou střednědobě působící, steroidní NMBA. Vecuronium a rokuronium lze zvrátit anticholinesterázami (neostigmin) nebo sugammadex. Pokud nebylo dosaženo dostatečného spontánního zotavení, měl by být podán neostigmin (nebo sugammadex).[9]

Depolarizující neuromuskulární blokátory

Sukcinylcholin je jedinou depolarizující NMBA dostupnou pro klinické použití. Produkuje neuromuskulární blokádu, která má nejrychlejší nástup a má nejkratší trvání ze všech NMBD. Kvůli těmto vlastnostem se sukcinylcholin často používá rychlá indukce a intubace sekvence. Pokud se používá kontinuální infuze, opakované dávky nebo velká dávka sukcinylcholinu (> 4 mg / kg), zvyšuje se riziko blokády fáze II a prodloužené paralýzy. K tomuto typu blokování dochází, když nastane fáze desenzibilizace a sval již nereaguje na acetylcholin a je dosaženo úplné neuromuskulární blokády. Slabnutí TOF naznačuje blok II. Fáze, který se pravděpodobně vyskytne u pacientů, kteří dostávali sukcinylcholin, a může se podobat rysům nedepolarizujícího bloku. Během fáze II by se nemělo pokoušet o zvrat s neostigminem. Anticholinesterázová činidla může zhoršit paralýzu v tomto nastavení.[10] Prodloužená paralýza po podání sukcinylcholinu může být způsobena butyrylcholinesterázou nedostatek (pseudocholinesterázy) a může vyžadovat delší mechanické větrání. Na rozdíl od nedepolarizujících NMBD, obrácení s neostigmin nemělo by se o to pokoušet a sugammadex nebude mít žádný vliv na zotavení.[11]

Nežádoucí účinky z nedostatečného zvrácení neuromuskulární blokády

Nedostatečné zvrácení NMBA je důležitým rizikovým faktorem pro komplikace spojené s anestezií. I malé stupně zbytkové paralýzy jsou spojeny se slabostí svalů horních cest dýchacích, která může vést k obstrukce dýchacích cest a zvýšené riziko aspirace. The hypoxická ventilační odpověď (HRV) může být také těžce depresivní a vést k hypoxemie a potřeba reintubace.[7] Studie prokázaly, že neúplné neuromuskulární zotavení je spojeno se zvýšeným rizikem plicních komplikací. Prospektivní observační studie zahrnující pacienty, kteří podstoupili Celková anestezie pro nekardiální chirurgii uvedlo, že „použití NMBA bylo nezávisle spojeno se zvýšením pooperačních plicních komplikací do 28 dnů po operaci“.[12]

Monitorování neuromuskulární blokády

Stimulace periferních nervů a definice

Čtyřlístek (TOF):

TOF stimulace se skládá ze čtyř po sobě jdoucích supramaximálních stimulů dodávaných při 2 Hz. Po podání nedepolarizujícího NMBD se odezvy na této frekvenci postupně snižují v amplitudě (označuje se jako „slábnutí“ nebo pokles poměru TOF z normálního poměru 1).

Poměr čtyř vlaků (TOFR):

Poměr TOF (TOFR) se vypočítá vydělením amplitudy čtvrté odpovědi amplitudou první odpovědi (vyžaduje kvantitativní měřítko reakce na stimulaci).[13]

Počítání čtyř vlaků (TOFC)

Počet TOF (TOFC) je definován jako „počet detekovatelných vyvolaných odpovědí a koreluje se stupněm neuromuskulárního bloku takto:

  • TOFC = 1:> 95 procent nikotinové acetylcholinové receptory (nAChRs) blokováno
  • TOFC = 2: 85 až 90 procent blokovaných nAChR
  • TOFC = 3: 80 až 85 procent blokovaných nAChR
  • TOFC = 4: 70 až 75 procent blokovaných nAChR[13]

Poměr součtu čtyř <0,9

Data naznačují, že poměr TOF měřený kvalitativně s EMG, MMG nebo AMG musí dosáhnout prahové hodnoty> 0,9, aby bylo zajištěno obnovení neuromuskulární funkce. Poměry TOF <0,9 jsou spojeny se zbytkovou blokádou a paralýzou a prokázaly zvýšené riziko aspirace.[14]

Subjektivní monitorování

Subjektivní monitorování se týká klinického hodnocení hodnocení TOFC nebo stupně vyblednutí pomocí metod, jako je fyzický dotek pacienta a pocit pohybu nebo viditelné pozorování záškubu v reakci na neurostimulace poskytované stimulátorem periferních nervů. Je-li použit subjektivní monitoring, měla by být uznána jeho omezení: „Kliničtí lékaři mají tendenci nadhodnocovat TOFC při použití subjektivního hodnocení, zejména při středních úrovních blokování. Podobně je úroveň subjektivního vyblednutí subjektivně obtížně detekovatelná, přičemž většina lékařů není schopna detekovat zeslabení. když poměry TOF> 0,4. "[15]

Objektivní / kvantitativní monitorování

Vzhledem k obtížné subjektivní detekci slábnutí (poměry TOF mezi 0,4 a 0,9) při použití stimulátorů periferních nervů nejsou kliničtí lékaři schopni spolehlivě vyloučit reziduální neuromuskulární blokádu. Poměry TOF> 0,4 ​​lze přesně měřit a numericky zobrazit pomocí kvantitativního neuromuskulárního monitorování. Poměry TOF> 4 však lze měřit přesně pomocí kvantitativních monitorovacích metod, jako je např elektromyografie (EMG), kinemyografie (KMG), fonomyografie (PMG) a akceleromografie (AMG).[14]

Zvrat NMBD a metody, jak se vyhnout reziduální neuromuskulární blokádě

• Použití krátkodobě působících nebo středně působících NBMD, kdykoli je to možné, může snížit riziko reziduální neuromuskulární blokády ve srovnání s dlouhodobě působícími NMBD.

• Pokud je to možné, použijte objektivní neuromuskulární monitorování (akceleromografie, elektromyografie, kinemyografie). Stimulátory periferních nervů mohou být snadněji dostupné a lze je také použít. Stimulátory periferních nervů však mohou pouze subjektivně určit hloubku bloku (počet čtyř) a nemohou poskytnout přesné informace potřebné k načasování a dávkování reverzních látek, ani zajistit úplné uzdravení (TOF fade).[16]

• Pokud spontánní zotavení nedosáhlo TOFC = 4, použijte ke zrušení steroidních NMBD raději sugammadex než neostigmin.[17]

• Pokud není sugammadex k dispozici, počkejte před podáním neostigminu na spontánní zotavení, abyste dosáhli TOFC = 4.

• Extubujte průdušnici až po dosažení TOFR ≥ 0,9 (pokud jsou k dispozici kvantitativní monitory)

• Pokud není objektivní sledování k dispozici, podávejte reverzní látky (neostigmin) pouze tehdy, když TOFC = 4. Počkejte alespoň 10 minut po podání neostigminu, abyste zajistili dostatečný čas na úplné zrušení neuromuskulární blokády před tracheální extubace.[18]

Reference

  1. ^ A b Naguib M, Kopman AF, Ensor JE (2007). „Neuromuskulární monitorování a pooperační reziduální kurarizace: metaanalýza“. Br J Anaesth. 98 (3): 302–316. doi:10.1093 / bja / ael386. PMID  17307778.
  2. ^ Baillard C (2005). „Pooperační reziduální neuromuskulární blokáda: průzkum managementu“. Br J Anaesth. 95 (5): 622–626. doi:10.1093 / bja / aei240. PMID  16183681.
  3. ^ Ortega R, Brull SJ, Prielipp R, Gutierrez A, De La Cruz R, Conley CM (2018-01-25). "Monitorování neuromuskulární funkce". New England Journal of Medicine. 378 (4): e6. doi:10.1056 / nejmvcm1603741. ISSN  0028-4793. PMID  29365307.
  4. ^ Naguib M, Brull SJ, Johnson KB (2017). „Koncepční a technické poznatky o základu neuromuskulárního monitorování“. Anestézie. 72 (S1): 16–37. doi:10.1111 / anae.13738. ISSN  1365-2044. PMID  28044330.
  5. ^ Brull SJ, Naguib M, Miller RD (2008). „Reziduální neuromuskulární blok: Znovuobjevení zjevného“. Anestezie a analgezie. 107 (1): 11–14. doi:10.1213 / ane.0b013e3181753266. ISSN  0003-2999. PMID  18635461.
  6. ^ Brueckmann B, Sasaki N, Grobara P, Li MK, Woo T, de Bie J, Maktabi M, Lee J, Kwo J (listopad 2015). „Účinky sugammadexu na výskyt pooperační reziduální neuromuskulární blokády: randomizovaná, kontrolovaná studie“. British Journal of Anesthesia. 115 (5): 743–751. doi:10.1093 / bja / aev104. ISSN  0007-0912. PMID  25935840.
  7. ^ A b Murphy GS, Brull SJ (červenec 2010). „Reziduální neuromuskulární blok: Neučené lekce. Část I“. Anestezie a analgezie. 111 (1): 120–128. doi:10.1213 / ANE.0b013e3181da832d. PMID  20442260. S2CID  207132635.
  8. ^ Naguib M, Flood P, McArdle JJ, Brenner HR (leden 2002). „Pokroky v neurobiologii neuromuskulárního spojení: důsledky pro anesteziologa“. Anesteziologie. 96 (1): 202–231. doi:10.1097/00000542-200201000-00035. PMID  11753022. S2CID  28588587.
  9. ^ Tran DT, Newton EK, Mount VA, Lee JS, Wells GA, Perry JJ (29. října 2015). „Rocuronium versus sukcinylcholin pro rychlou indukci sekvenční indukce“. Cochrane Database of Systematic Reviews (10): CD002788. doi:10.1002 / 14651858.CD002788.pub3. PMC  7104695. PMID  26512948.
  10. ^ Naguib M, Lien CA, Aker J, Eliazo R (červen 2004). „Posttetanické potenciace a útlum v reakci na tetanickou a stimulační tendenci během blokády indukované succinylcholinem“. Anestezie a analgezie. 98 (6): 1686–1691. doi:10.1213 / 01.ane.0000113544.21754.a5. PMID  15155329. S2CID  20439614.
  11. ^ Davis L, Britten JJ, Morgan M (březen 1997). "Cholinesteráza její význam v anestetické praxi". Anestézie. 52 (3): 244–260. doi:10.1111 / j.1365-2044.1997.084-az0080.x. PMID  9124666. S2CID  25107062.
  12. ^ Kirmeier E, Eriksson LI, Lewald H, Jonsson Fagerlund M, Hoeft A, Hollmann M, Meistelman C, Hunter JM, Ulm K, Blobner M (únor 2019). „Plicní komplikace po anestezii po použití svalových relaxancií (POPULAR): multicentrická prospektivní observační studie“. Lanceta. Respir Med. 7 (2): 129–140. doi:10.1016 / S2213-2600 (18) 30294-7. PMID  30224322. (Tisková chyba:doi:10.1016 / S2213-2600 (18) 30467-3, PMID  30224322 )
  13. ^ A b Lee C (září 1975). „Kvantifikace posledního ze čtyř konkurenčních neuromuskulárních bloků“. Anestezie a analgezie. 54 (5): 649–653. doi:10.1213/00000539-197509000-00021. PMID  1237253. S2CID  24218901.
  14. ^ A b Brull, Sorin J .; Murphy, Glenn S. (červenec 2010). „Reziduální neuromuskulární blok: Neučené lekce. Část II“. Anestezie a analgezie. 111 (1): 129–140. doi:10.1213 / ANE.0b013e3181da8312. PMID  20442261. S2CID  23738174.
  15. ^ Cammu G, De Witte J, De Veylder J, Byttebier G, Vandeput D, Foubert L, Vandenbroucke G, Deloof T (únor 2006). "Pooperační reziduální paralýza u ambulantních pacientů a hospitalizovaných pacientů". Anestezie a analgezie. 102 (2): 426–429. doi:10.1213 / 01.ane.0000195543.61123.1f. PMID  16428537. S2CID  9670756.
  16. ^ Bhananker SM, Treggiari MM, Sellers BA, Cain KC, Ramaiah R, Thilen SR (říjen 2015). „Srovnání počtů čtyř poskytovatelů anestezie oproti TOF-Watch® SX: prospektivní kohortní studie“. Canadian Journal of Anesthesia. 62 (10): 1089–1096. doi:10.1007 / s12630-015-0433-9. PMID  26224034. S2CID  39769290.
  17. ^ Kirkegaard H, Heier T, Caldwell JE (leden 2002). "Účinnost hmatem naváděného zvratu z neuromuskulárního bloku indukovaného cisatrakuriem". Anesteziologie. 96 (1): 45–50. doi:10.1097/00000542-200201000-00013. PMID  11753000.
  18. ^ Kopman AF, Zank LM, Ng J, Neuman GG (leden 2004). „Antagonismus cisatrakuria a rokuronia blokuje v hmatové sérii čtyř: Mělo by být kvantitativní hodnocení neuromuskulární funkce povinné?“. Anestezie a analgezie. 98 (1): 102–106. doi:10.1213 / 01.ane.0000094985.19305.e9. PMID  14693596. S2CID  24936824.