Peroperační úmrtnost - Perioperative mortality

Peroperační úmrtnost byl definován jako jakýkoli smrt, bez ohledu na příčinu, vyskytující se do 30 dnů po operaci v nemocnici nebo mimo ni.^[1] Odhaduje se, že na celém světě zemře každý rok 4,2 milionu lidí do 30 dnů po operaci^[2]. Důležitým faktorem při rozhodování o provedení jakéhokoli chirurgického zákroku je zvážit přínosy a rizika. Anesteziologové a chirurgové používají různé metody k hodnocení, zda je pacient před provedením chirurgického zákroku z lékařského hlediska v optimálním stavu, a jsou k dispozici různé statistické nástroje. Skóre ASA je nejznámější z nich.

Peroperační příčiny

Okamžité komplikace během chirurgického zákroku, např. krvácející nebo perforace orgánů může mít smrtelné následky.^{[Citace je zapotřebí ]}

Komplikace po operaci

Infekce

Země s nízkým indexem lidského rozvoje (HDI) nesou nepoměrně větší zátěž infekcí v místě chirurgického zákroku (SSI) než země se středním nebo vysokým HDI a mohou mít vyšší míru rezistence na antibiotika. S ohledem na doporučení Světové zdravotnické organizace (WHO) týkající se prevence SSI, která zdůrazňují absenci vysoce kvalitního intervenčního výzkumu, jsou k posouzení opatření zaměřených na snížení této předcházející komplikace nutné urgentní, pragmatické, randomizované studie založené na LMIC.^[3]

Místní infekci operativního pole je zabráněno použitím sterilní technika, a profylaktická antibiotika jsou často podávány při břišní chirurgii nebo u pacientů, o nichž je známo, že mají srdeční vadu nebo mechanické srdeční chlopně které jsou vystaveny riziku rozvoje endokarditida.^{[Citace je zapotřebí ]}

Metody ke snížení počtu infekcí v místě chirurgického zákroku při operaci páteře zahrnují aplikaci antiseptického přípravku na pokožku (např. Chlorhexidin glukonát v alkoholu, který je dvakrát účinnější než jakékoli jiné antiseptikum pro snížení rizika infekce)^[4]), použití chirurgických drénů, profylaktických antibiotik a vankomycinu.^[5] Preventivní antibiotika mohou být také účinná.^[6]

Zda jakýkoli konkrétní obvaz má vliv na riziko infekce v místě chirurgického šití uzavřené rány, není jasné.^[7]

2009 Cochrane systematický přehled cílem bylo posoudit účinky přísné kontroly glykémie v době operace, aby se zabránilo SSI. Autoři dospěli k závěru, že neexistují dostatečné důkazy na podporu rutinního přijetí této praxe a dalších randomizované kontrolované studie k řešení této výzkumné otázky^[8].

Krevní sraženiny

Příklady jsou hluboká žilní trombóza a plicní embolie, jejíž riziko lze zmírnit určitými zásahy, jako je např antikoagulancia (např., warfarin nebo nízkomolekulární hepariny ), protidoštičkové léky (např., aspirin ), kompresní punčochy, a cyklická pneumatická komprese lýtka u vysoce rizikových pacientů.^{[Citace je zapotřebí ]}

Plíce

Mnoho faktorů může ovlivnit riziko pooperačních plicních komplikací (PPC). (Hlavní PPC lze definovat jako pooperační pneumonii, respirační selhání nebo nutnost reintubace po extubaci na konci anestetika. Drobné pooperační plicní komplikace zahrnují události jako atelektáza, bronchospazmus, laryngospazmus a neočekávaná potřeba doplňkových kyslíkovou terapii po počátečním pooperačním období.) ^[9] Dobré důkazy ze všech rizikových faktorů souvisejících s pacienty podporují pacienty s pokročilým věkem, ASA třídy II nebo vyšší, funkční závislostí, chronickou obstrukční plicní nemocí a městnavým srdečním selháním, jako u pacientů se zvýšeným rizikem PPC.^[10] Z operačních rizikových faktorů je chirurgické místo nejdůležitějším prediktorem rizika pro PPC (operace s aortou, hrudníkem a horní částí břicha jsou nejrizikovějšími postupy, a to iu zdravých pacientů.^[11] Hodnota předoperačního testování, jako je spirometrie, pro odhad plicního rizika má kontroverzní hodnotu a je diskutována v lékařské literatuře. Z laboratorních testů je nejsilnějším prediktorem hladina sérového albuminu nižší než 35 g / l, která předpovídá riziko PPC v podobné míře jako nejdůležitější rizikové faktory související s pacientem.^[10]

Respirační terapie má místo v prevenci zápal plic související s atelektáza, který se vyskytuje zejména u pacientů zotavujících se z hrudní a břišní chirurgie.^{[Citace je zapotřebí ]}.

Neurologické

Tahy vyskytují se vyšší rychlostí v pooperačním období.^{[Citace je zapotřebí ]}

Játra a ledviny

U lidí s cirhóza, perioperační úmrtnost předpovídá Child-Pugh skóre.^{[Citace je zapotřebí ]}

Pooperační horečka

Pooperační horečky jsou častou komplikací po operaci a mohou být charakteristickým znakem závažné základní sepse, jako je zápal plic, Infekce močových cest, hluboká žilní trombóza, infekce rány atd. V časném pooperačním období však může být nízká hladina horečky způsobena také anestetiky atelektáza, které obvykle vyřeší normálně.

Epidemiologie

Většinu perioperační úmrtnosti lze přičíst komplikace z operace (jako je krvácení, sepse a selhání životně důležitých orgánů) nebo již existující zdravotní podmínky.^{[Citace je zapotřebí ]}. Ačkoli v některých systémech zdravotní péče s vysokými zdroji jsou statistiky vedeny povinným vykazováním perioperační úmrtnosti, ve většině zemí se to nedělá. Z tohoto důvodu lze údaj o celkové globální perioperační úmrtnosti pouze odhadnout. Studie založená na extrapolaci ze stávajících zdrojů údajů odhaduje, že každý rok zemře do 30 dnů po operaci 4,2 milionu lidí, přičemž polovina z těchto úmrtí nastane v zemích s nízkými a středními příjmy^[12].

Údaje o perioperační úmrtnosti lze zveřejnit v ligové tabulky které srovnávají kvalitu nemocnic. Kritici tohoto systému poukazují na to, že perioperační úmrtnost nemusí odrážet špatný výkon, ale může být způsobena jinými faktory, např. vysoký podíl akutního / neplánovaného chirurgického zákroku nebo jiných faktorů souvisejících s pacientem. Většina nemocnic má pravidelné schůzky, na nichž se diskutuje o chirurgických komplikacích a perioperační úmrtnosti. Specifické případy mohou být vyšetřovány podrobněji, pokud byla zjištěna preventivní příčina.

Globálně existuje několik studií srovnávajících perioperační úmrtnost napříč různými zdravotními systémy. Jedna prospektivní studie 10 745 dospělých pacientů podstupujících urgentní chirurgický zákrok na břiše z 357 center v 58 zemích zjistila, že úmrtnost je třikrát vyšší v zemích s nízkým srovnáním s indexem vysokého lidského rozvoje (HDI), i když po očištění o prognostické faktory.^[13] V této studii byla celková celosvětová úmrtnost 1,6 procenta za 24 hodin (vysoký HDI 1,1 procenta, střední HDI 1,9 procenta, nízký HDI 3,4 procenta) a vzrostla na 5,4 procenta o 30 dnů (vysoký HDI 4,5%, střední HDI 6,0%, nízký HDI 8,6%; P <0,001). Dílčí studie s 1 409 dětmi podstupujícími urgentní chirurgický zákrok na břiše z 253 center ve 43 zemích zjistila, že upravená úmrtnost dětí po operaci může být až 7krát vyšší v zemích s nízkým HDI a středním HDI ve srovnání se zeměmi s vysokým HDI. To znamená 40 nadměrných úmrtí na 1 000 procedur provedených v těchto podmínkách.^[14] Bylo navrženo, aby faktory bezpečnosti pacientů hrály důležitou roli s využitím Kontrolní seznam WHO pro chirurgickou bezpečnost spojené se sníženou úmrtností po 30 dnech.

Úmrtnost přímo související s anestetickým managementem je méně častá a může zahrnovat takové příčiny jako plicní aspirace obsahu žaludku,^[15] udušení^[16] a anafylaxe.^[17] Ty pak mohou být důsledkem poruchy funkce anesteziologické vybavení nebo častěji lidská chyba. Studie z roku 1978 zjistila, že 82% nehod, kterým se dalo předcházet anestezii, bylo výsledkem lidské chyby.^[18]

Při přezkumu 599 548 chirurgických zákroků v 10 nemocnicích ve Spojených státech v letech 1948 - 1952 bylo anestezii přičteno 384 úmrtí, celkově úmrtnost 0,064%.^[19] V roce 1984, po televizním programu upozorňujícím na nehody anestézie vysílané ve Spojených státech, americký anesteziolog Ellison C. Pierce jmenován výborem s názvem Výbor pro bezpečnost pacientů a řízení rizik anestezie Americká společnost anesteziologů.^[20] Úkolem tohoto výboru bylo určit a snížit příčiny peri-anestetik nemocnost a úmrtnost.^[20] Výsledek tohoto výboru, Nadace pro bezpečnost pacientů s anestezií byla založena v roce 1985 jako nezávislá nezisková společnost s vizí, že „žádnému pacientovi nesmí být způsobena anestézie“.^[21]

Současná úmrtnost, kterou lze přičíst managementu celkové anestezie, je kontroverzní.^[22] Většina současných odhadů perioperační úmrtnosti se pohybuje od 1 úmrtí v 53 anestetikách po 1 z 5 417 anestetik.^[23][24] Výskyt perioperační úmrtnosti, který lze přímo přičíst anestezii, se pohybuje od 1 z 6 795 do 1 z 200 200 anestetik.^[23] Existují však některé studie, které uvádějí mnohem nižší míru úmrtnosti. Například Kanaďan z roku 1997 retrospektivní přezkum 2 830 000 orální chirurgické postupy v Ontariu v letech 1973 - 1995 uváděly pouze čtyři úmrtí v případech, kdy buď orální a maxilofaciální chirurg nebo a zubař se specializovaným výcvikem v anestezii podával celkové anestetikum nebo hlubokou sedaci. Autoři vypočítali celkovou míru úmrtnosti 1,4 na 1 000 000.^[25] Navrhuje se, aby tyto široké rozsahy mohly být způsobeny rozdíly v provozních definicích a zdrojích hlášení.^[23]

Největší studie pooperační úmrtnosti byla publikována v roce 2010. V tomto přehledu 3,7 milionu chirurgických výkonů ve 102 nemocnicích v Nizozemsku v letech 1991 - 2005 byla pooperační úmrtnost ze všech příčin pozorována u 67 879 pacientů, v celkové míře 1,85%.^[26]

Anesteziologové se zavázali k neustálému snižování perioperační úmrtnosti a morbidity. V roce 2010 byly spuštěny hlavní evropské anesteziologické organizace Helsinská deklarace o bezpečnosti pacientů v anesteziologii, prakticky založený manifest pro zlepšení anesteziologické péče v Evropě.

Viz také

• Bezpečnost pacientů
• Systém klasifikace fyzického stavu ASA

Reference

Další čtení

externí odkazy

• Perioperační výbor pro kontrolu úmrtnosti, ministerstvo zdravotnictví, Nový Zéland (2009). „Zadání pro Výbor pro kontrolu perioperační úmrtnosti“ (PDF).CS1 maint: více jmen: seznam autorů (odkaz)^{[trvalý mrtvý odkaz ]}
• „Národní důvěrné vyšetřování výsledku a smrti pacienta“.