Katetr na plicní tepnu - Pulmonary artery catheter - Wikipedia

Katetr na plicní tepnu
Katetr na plicní tepnu anglicky.JPG
Schéma katetru plicní tepny
ICD-9-CM89.64
PletivoD002407
eMedicína1824547

Katetrizace plicních tepen (PAC), nebo katetrizace pravého srdce, je vložení a katétr do plicní tepna. Jeho účel je diagnostický; používá se k detekci srdeční selhání nebo sepse, sledovat terapii a hodnotit účinky z léky. Katétr plicní tepny umožňuje přímé současné měření tlaků v pravé síni, pravé komoře, plicní tepně a plnicím tlaku („klínový“ tlak ) levé síně. Katétr plicní tepny se často označuje jako a Swan-Ganzův katétr, na počest jeho vynálezců Jeremy Swan a William Ganz, z Cedars-Sinai Medical Center.

Indikace

Obecné indikace jsou:

Žádná studie s konečnou platností neprokázala zlepšený výsledek u kriticky nemocných pacientů léčených PA katétry.[1][2] Vzhledem k tomu, že PA katétr je monitorovacím nástrojem a nikoli samotnou terapií, není to zcela překvapivé. Zdůvodnění jeho dalšího používání spočívá na velkém množství klinických zkušeností, na nevýhodách jiných systémů monitorování srdečního výdeje, na jeho schopnosti přesně měřit tlak v plicní tepně a na potenciálu používat katétr jako přímý kanál pro podávání léčiva do plicní tepny.

Postup

Katétr je zaveden přes velkou žílu - často vnitřní krční, podklíčkové nebo stehenní žíly. Snadné umístění katetru plicní tepny od nejjednoduššího po obtížné je: pravé vnitřní jugulární> levé podklíčkové> levé vnitřní jugulární> pravé podklíčkové.[2] Z tohoto vstupního webu je provlečen doprava atrium z srdce, právo komora a následně do plicní tepny. Průchod katétru lze monitorovat odečty dynamického tlaku ze špičky katétru nebo pomocí fluoroskopie.

Standardní katétr plicní tepny má dva lumeny (Swan-Ganz) a je vybaven nafukovacím balón na špičce, což usnadňuje jeho umístění do plicní tepny průtokem krve. Balón po nafouknutí způsobí, že se katétr „zaklíní“ v malé plicní krevní cévě. Takto zaklíněný katétr může poskytovat nepřímé měření tlaku v levé části atrium srdce, vykazující střední tlak, kromě vln a, x, v a y, které mají důsledky pro stav levé síně a mitrální chlopně. Diastolický tlak na konci levé komory (LVedp ) se měří jiným postupem s katétrem, který přímo prošel aortální chlopně a je dobře umístěn v levé komoře. LV edp odráží tekutinový stav jedince kromě zdraví srdce. Viz také tlak na plicní klín a komorový tlak.

Technický vývoj

Tepelné ředění

Myšlenka na úpravu špičky plachty nebo balonu jednoduché metody portexových trubek Ronalda Bradleye vyplynula z pozorování Swana z břehu plachetnic na vodě v Laguna Beach v relativně klidný den. Stále byly lodě s konvenčními plachtami; jeden s a spinakr byl schopen udělat rozumný pokrok. Koncept použití termodiluce k měření srdečního výdeje byl původně myšlenkou Arnošt Fronek.[3] Jako bývalý Fronekův kolega přidal Ganz termistor modifikace poté, co mu Swan ukázal počáteční design balónu, který byl vyroben společností Edwards Laboratories, která předtím uzavřela smlouvu se společností Swan jako konzultant.

Poté, co Swan vyvinul počáteční hrot balónu, použil Ganz Fronekův nápad a přidal malý termistor (teplotní sonda) asi 3 cm za špičkou. Do otvoru v injekční stříkačce se vstříkne buď studených 10 ml fyziologického roztoku (0,9% NaCl) pod 10 ° C nebo pokojová teplota (není tak přesná). pravé síně. Když tato chladicí kapalina prochází termistorem špičky, je zaznamenán velmi krátký pokles teploty krve. Nedávnou změnou v designu je zabudování topné spirály na katétr (30 cm od špičky, která se nachází v oblasti síně), což eliminuje bolus studené tekutiny, což je hlavní faktor při změně lidské techniky.

Připojením místa injektoru a komorového termistoru k malému počítači lze vykreslit křivku termodiluce. Pokud jsou podrobnosti o indexu tělesné hmotnosti pacienta (velikost); vstupní teplota jádra, systolický, diastolický, centrální venózní tlak CVP (měřeno současně z atria třetím lumenem) a tlak v plicní tepně, lze vypočítat komplexní mapu průtoku proti tlaku.

Surově řečeno, toto měření porovnává levou a pravou srdeční aktivitu a počítá předpětí a afterload průtok a tlaky, které lze teoreticky stabilizovat nebo upravit pomocí léků buď ke zúžení nebo dilataci cév (ke zvýšení nebo snížení tlaku krve proudícího do plic), aby se maximalizoval přísun kyslíku do tělních tkání .

Schopnost zaznamenávat výsledky není zárukou přežití pacienta.

Farmakoterapie lumina

Moderní katétry mají více lumina - pět nebo šest je běžných - a mají otvory po celé délce, aby bylo možné spravovat inotropní látky a další léky přímo do síně. Léky k dosažení těchto změn lze podávat do atrium prostřednictvím čtvrtého lumenu, obvykle věnovaného léčbě. Běžně užívané léky jsou různé inotropní látky, norepinefrin nebo dokonce atropin. Další sadu výpočtů lze provést měřením arteriální krve a centrální žíly (ze třetího lumenu) a zadáním těchto hodnot do tabulky nebo do počítače srdečního výstupu, pokud je tak vybaven, a vynesením profilu dodávky kyslíku.

SvO2 měření

Jedním dalším vývojem v posledních letech byl vynález katétru se sondou na bázi optických vláken, který je rozšířen a uložen do stěny komory a poskytuje okamžité hodnoty SvO2 nebo saturace komor tkáněmi kyslíkem. Tato technika má omezenou životnost, protože senzor je potažen proteinem a může dráždit komoru prostřednictvím kontaktní oblasti.

Alternativy

Různé další techniky do značné míry odsunuly PA katétr do historie, např. the technika ředění lithia; the externí monitor biologické rezistence nebo velmi jednoduchá a spolehlivá technika esofogální doppler měření sestupné aorty.

Komplikace

Postup není bez rizika a komplikace mohou být život ohrožující. Může to vést k arytmie, tvorba pseudoaneuryzmatu nebo prasknutí plicní tepny, trombóza, infekce, pneumotorax, krvácející a další problémy.[4]

Kontroverze

Výhoda použití tohoto typu katétru byla kontroverzní. Mnoho lékařů proto jeho použití minimalizuje[Citace je zapotřebí ].

Důkaz o prospěchu

Zdálo se, že několik studií v 80. letech prokázalo výhodu nárůstu fyziologických informací. Mnoho zpráv ukazujících výhody PA katétru pochází z nastavení anestetik a jednotky intenzivní péče (ICU). V těchto podmínkách byla optimalizována kardiovaskulární výkonnost, aby si mysleli, že pacienti budou mít nadnormální metabolické požadavky. V roce 2005 multicentrum randomizovaná kontrolovaná studie nezjistil žádný rozdíl v úmrtnosti nebo délce pobytu u pacientů na JIP, kteří dostávali katetry plicních tepen, i když zjistil 10% výskyt komplikací souvisejících s výkonem.[5]

Důkazy o poškození nebo nedostatečné výhodě

Na rozdíl od dřívějších studií stále rostou důkazy, že použití PA katétru (PAC) nemusí nutně vést ke zlepšení výsledku.[6] Jedním z vysvětlení by mohlo být, že zdravotní sestry a lékaři nemají dostatečné znalosti pro adekvátní interpretaci měření PA katétru. Výhody mohou být také sníženy komplikacemi z používání PAC. Kromě toho může použití informací z PAC vést k agresivnější terapii způsobující škodlivý účinek. Nebo by to mohlo vést ke vzniku škodlivějších terapií (tj. Dosažení nadnormálních hodnot by mohlo být spojeno se zvýšenou úmrtností).

Využití katetrizace plicních tepen

Tato interpretace Adolph Ficks "formulace pro Srdeční výdej křivkami času a teploty je účelný, ale omezený a invazivní model výkonu pravého srdce. Zůstává výjimečnou metodou monitorování objemového přetížení vedoucího k plicnímu edému v prostředí ICU.

Rysem katetru plicní tepny, který byl v klinickém prostředí do značné míry ignorován, je jeho schopnost monitorovat celkovou extrakci kyslíku v těle měřením nasycení smíšeného venózního kyslíku. Bez ohledu na hodnotu získanou měřením srdečního výdeje je smíšená venózní saturace kyslíkem přesným parametrem celkového průtoku krve tělem, a tedy srdečního výdeje. Předpoklad, že nízká smíšená venózní saturace kyslíkem (normální = 60% s výjimkou koronárního sinu, kde přibližně 40% odráží vysokou rychlost metabolismu myokardu) představuje méně než dostatečné dodávání kyslíku, je v souladu s fyziologickými a metabolickými pozorováními.[7] Vysoká extrakce kyslíku je spojena s nízkým srdečním výdejem a sníženou saturací smíšeného venózního kyslíku. Nízká smíšená venózní saturace kyslíkem je známkou nedostatečné hemodynamiky, s výjimkou hypotermie a těžké sepse. Schopnost katetru plicní arterie odebírat směsnou venózní krev je velmi užitečná pro zvládnutí stavů nízkého srdečního výdeje.

Neinvazivní echokardiografie a monitorování srdečního výdeje pulzními vlnami jsou v souladu s (a mnohem bezpečnějšími), ne-li lepšími než invazivní metody definující výkon pravého a levého srdce. Příchod MRSA a podobné nemocniční katetrové infekce nyní jasně omezují užitečnost tohoto typu invazivního srdečního zásahu na JIP.

Poznámky

  1. ^ Shah, MR; Hasselblad, V; Stevenson, LW; Binanay, C; et al. (5. října 2005). „Dopad katétru na plicní tepnu u kriticky nemocných pacientů: metaanalýza randomizovaných klinických studií“. JAMA. 294 (13): 1664–70. doi:10.1001 / jama.294.13.1664. PMID  16204666.
  2. ^ A b Rajaram, SS; Desai, NK; Kalra, A; Gajera, M; et al. (2013). „Katetry plicních tepen pro dospělé pacienty na jednotce intenzivní péče“. Cochrane Anesthesia Group. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2 (2). CD003408. doi:10.1002 / 14651858.CD003408.pub3. PMC  6517063. PMID  23450539.
  3. ^ Fronek & Ganz 1960.
  4. ^ Mehta, Y; Arora, D (26. září 2014). „Novější metody monitorování srdečního výdeje“. World Journal of Cardiology. 6 (9): 1022–9. doi:10,4330 / wjc.v6.i9.1022. PMC  4176793. PMID  25276302.
  5. ^ Harvey, Sheila; Harrison, David A .; Singer, Mervyn; Ashcroft, Joanne; Jones, Carys M .; Elbourne, Diana; Brampton, William; Williams, Dewi; Young, Duncan; Rowan, Kathryn; Spolupráce na studii PAC-Man (6. – 12. Srpna 2005). „Hodnocení klinické účinnosti katetrů plicních tepen při léčbě pacientů na jednotce intenzivní péče (PAC-Man): randomizovaná kontrolovaná studie“. Lanceta. 366 (9484): 472–477. doi:10.1016 / S0140-6736 (05) 67061-4. ISSN  1474-547X. PMID  16084255.
  6. ^ Sandham, JD; Hull, RD; Brant, RF; Knox, L; et al. (2. ledna 2003). „Randomizovaná, kontrolovaná studie s použitím katetrů plicních tepen u vysoce rizikových chirurgických pacientů“. The New England Journal of Medicine. 348 (1): 5–14. doi:10.1056 / NEJMoa021108. PMID  12510037.
  7. ^ Bland, RD; Švec, WC; Abraham, E; Cobo, JC (1985). „Hemodynamické a kyslíkové transportní vzorce u přežívajících a nepřežijících pooperačních pacientů“. Léčba kritické péče. 13 (2): 85–90. doi:10.1097/00003246-198502000-00006. PMID  3967509.

Reference

Další čtení