Let Luxair 9642 - Luxair Flight 9642

Let Luxair 9642
Luxair Fokker 50 LX-LGB LUX 1992-8-1.png
LX-LGB, letadlo účastnící se nehody, v roce 1992
Nehoda
datum6. listopadu 2002
souhrnChyba pilota zhoršuje nepříznivé počasí
StránkyU Letiště Luxembourg Findel, Lucemburk
49 ° 39'21 ″ severní šířky 6 ° 16'26 ″ východní délky / 49,65583 ° N 6,27389 ° E / 49.65583; 6.27389Souřadnice: 49 ° 39'21 ″ severní šířky 6 ° 16'26 ″ východní délky / 49,65583 ° N 6,27389 ° E / 49.65583; 6.27389
Letadlo
Typ letadlaFokker 50
OperátorLuxair
Číslo letu IATALG9642
Číslo letu ICAOLGL9642
Volací značkaLuxair 9642
RegistraceLX-LGB
Počátek letuLetiště Berlín Tempelhof
DestinaceLetiště Luxembourg Findel
Cestující19
Osádka3
Úmrtí20
Pozůstalí2

Let Luxair 9642 byl plánovaný mezinárodní let cestujících létající z Letiště Berlín Tempelhof, Německo, do Letiště Luxembourg Findel, Lucembursko. Let přepravil 19 cestujících a 3 členy posádky. Let provozoval Luxair, vlajkový dopravce (národní letecká společnost) Lucembursko. Letadlo bylo Fokker 50 a registrován jako LX-LGB. Lufthansa měl sdílení kódů na letu jako LH2420.[1] Dne 6. Listopadu 2002 se let zřítil při konečném přiblížení k Letiště Luxembourg Findel asi 2 námořní míle (2,3 mil; 3,7 km) krátké od přistávací dráhy při pokusu o přistání mlha. 20 z 22 cestujících a členů posádky zahynulo. Srážka je nejsmrtelnější leteckou katastrofou, k níž došlo v Lucembursku.[2]

Nehoda

Posádky se blížily k letišti Findel v mlhavých podmínkách.

  • 09:02:57 ATC: "Luxair 9642 dobré ráno, pokračujte v přístupu. Vítr je klidný RVR začínající 250 metrů, střední část 250 metrů, zastávka konec 225 metrů".
  • 09:03:08 Let 9642: "To je zkopírováno Luxair 9642 ... ale pro přiblížení potřebujeme 300 metrů".
  • 09:03:18 ATC: "9642 zkopírováno ... eh, takže pokračujte v přístupu a já vás budu informovat, že jsme za poslední dobu neměli 300 eh ... eh".
  • 09:03:28 Let 9642: "Euh Roger 9642, informujeme vás, že nyní pokračujeme na ELU a ... uh stojíme u 9642".

Letové posádky se rozhodly obejít, ale poté obchůzku přerušily a pokračovaly v přiblížení.

  • 09:04:46 Let 9642: "Ano, uděláme průlet, zmeškané přiblížení".
  • 09:04:57 ATC: „Luxair 9642 RVR 300 metrů, 275 metrů, konec, 275 metrů“.
  • 09:05:05 Let 9642: "9642 Rogere, takže pokračujeme".
  • 09:05:08 ATC: „9642 máte povoleno přistát, vítr 180 °… uzly“.

Druhý pilot později tuto zprávu potvrdil. Byla to poslední komunikace s ATC. Když se podvozek zasunul, úhel sklonu obou vrtulí současně dosáhl hodnoty, která je nižší než minimální hodnoty letu. Toto nastavení způsobilo, že rychlost a výška letadla rychle klesala. O několik sekund později se oba motory zastavily a zapisovače letových údajů přestaly fungovat. První značky nárazu se nacházejí na jižním okraji silnice RN1. Představují dva hlavní podvozky a ocasní kužel trupu. Špička levého křídla se poškrábala přes silnici, než narazila na násyp na severní straně silnice RN1. Z letadla sjely obě kola a lopatky. Letadlo se odrazilo. V tomto okamžiku ocasní plocha a část pravého křídla se odtrhla, zadní část trupu se otočila doprava a letadlo se zastavilo o 25 metrů dále. V 09:05:42 (místního času) letadlo zmizelo z obrazovky radaru. Okamžitě bylo zjištěno, že letadlo havarovalo v poli 700 metrů (2 300 ft) severně od osy dráhy.[3]

Vrak letu 9642

Mlha byla tak hustá, že okolní obyvatelé o srážce nevěděli. Většina z nich tvrdila, že když došlo k havárii, nic neviděla nebo dokonce neslyšela, a až poté, co na místo havárie dorazily sanitky a pohotovostní služby, si uvědomily, že se něco stalo poblíž.[4]

Záchranné služby zjistily, že cestující byli vyhození z kabiny. Někteří cestující byli stále připoutaní ke svému sedadlu a jiní ne. Palubní průvodčí byl nalezen na chodbě vedle předního vchodu do trupu. Kvůli tomu, že se kokpit nechytil, kapitán přežil. Byl uvězněn v kokpitu a záchranáři vyřízli díru, aby ho získali.[3]

Cestující

Schéma sezení letadla

Většina cestujících byli obchodní úředníci z Německa.[5] Sedmnáct bylo nalezeno mrtvých na místě nehody s pěti přeživšími, tři však zemřeli v nemocnici. Za soumraku bylo nalezeno 18 těl z 20 mrtvých, zatímco další dvě zůstaly nezvěstné. Těla byla považována za pohřbená pod doutnajícím trupem. Záchranáři pomocí jeřábu rozmotali spálené zbytky.[5] Mezi cestujícími zabitými při letu byl umělec Michel Majerus.[6]

Kapitánem byl 26letý Claude Poeckes, který měl celkovou leteckou zkušenost 4 242 letových hodin a 2 864 hodin na typu. Prvním důstojníkem byl 32letý John Arendt s celkovými letovými hodinami 1 156 a 443 hodin na typu.[7]

Státní příslušnost cestujících a členů posádky

Památník nehody
Národnost[8][9]CestujícíOsádkaCelkový
CelkovýZabitCelkovýZabitCelkovýZabit
Francie210021
Německo1515001515
Lucembursko223254
Celkový1918322220

Vyšetřování

Letoun byl zkontrolován údržbářskou posádkou večer před letem. Zatímco letadlo prošlo inspekcí, bylo zjištěno, že protiskluzový systém letadla na pravém podvozku byl nefunkční. To byl předtím problém se systémem a byl zjištěn 27. září 2002, kdy byl nahrazen. Dne 24. října 2002 však byl stejný protiskluzový systém opět nefunkční. I přes změnu snímače otáček přívěsného kola zůstal systém nefunkční. Dne 5. listopadu 2002, jeden den před nehodou, byl problém vyřešen výměnou zabudovaného snímače rychlosti kola.[10]

Vyšetřovatelé poznamenali, že počasí na letišti v době nehody bylo mlhavé. Obyvatelé Niederanven v okolí uvedli, že v době nehody byla mlha velmi hustá, natolik, že okolní obyvatelé neviděli ani neslyšeli okamžik nárazu, přestože byl Niederanven v těsné blízkosti místa nehody.

Analýza CVR

Podle analýzy hlasového záznamníku v kokpitu byl let uvolněn pro přiblížení, když sestupoval přes 1 800 metrů (5 900 ft) ve vzdálenosti třinácti námořních mil od letiště. Posádka vyjádřila překvapení, že dostali povolení přistát před všemi letadly v zadržovacím vzoru, ale začala připravovat letadlo na přiblížení a přistání. Proces přípravy byl zkrácen, protože posádka byla zaskočena prioritou přistání, která jim byla dána. V 09:02:12 řekl kapitán prvnímu důstojníkovi: „Řekni mu… že pokud nebudeme mít 300 metrů na Echo, provedeme průjezd“. Tato zpráva nebyla nikdy doručena ATC, protože let v tuto chvíli vysílal na frekvenci věže.

Kapitán se rozhodl provést průjezd. Druhý pilot však nereagoval a místo toho pokračoval s kontrolním seznamem přiblížení a zastavením volnoběhu v poloze VYPNUTO, což je poslední akce v kontrolním seznamu. Toto nedorozumění vyplývalo z nedostatečné přípravy na tento přístup. Zatímco kapitán nařídil průjezd, posádka zahájila proces, a proto rozhodnutí nevedlo k významným krokům. Místo toho si posádka uvědomila, že se odchýlila od standardních operačních postupů (SOP). Zdá se, že to v kokpitu způsobilo zmatek. Ačkoli kapitán pokračoval v přiblížení, nevyžadoval klapky a výbavu. Kromě toho několik sekund čekal, než letadlo sestoupí.

Kapitán, který nyní čelí náhlému časovému tlaku a jsou odstraněny všechny mechanické zámky, a s rukou na silových pákách, mohl neúmyslně posunout silové páky dále dozadu a procházet nečinnou polohou země směrem k plnému zpátečce. Tento posun zpětného chodu spustil překročení rychlosti vrtule, které posádka slyšela a zaznamenávala. Jeden z členů posádky, který cítil obrovské zvýšení odporu a náhlé zpomalení, zatáhl klapky. Sílové páky se poté posunuly dopředu, ale bylo příliš pozdě. O několik sekund později letadlo narazilo do země.

Způsobit

Šetřením bylo zjištěno, že řada nestandardních akcí vedla k vážné ztrátě rychlosti letu v důsledku náhodného výběru vrtulí do reverzní hřiště (sklon vzad se obvykle používá pouze ke zpomalení letadla na zemi).[11][12] Letoun následně zasáhl 2 námořní míle (2,3 mil; 3,7 km) krátké od dráhy. K nehodě přispěly chyby týkající se implementace bezpečnostního doporučení, které výrobce učinil provozovatelům Fokker 50.

Následky

Bylo zahájeno trestní stíhání, které však bylo odloženo do 10. října 2011. Kapitán Poecks, tři bývalí vedoucí společnosti Luxair a tři mechanici (z nichž jeden byl formálně technickým ředitelem) byli všichni obviněni z nedobrovolného zabití a nedbalosti. Manažeři byli později osvobozeni. Dne 27. března 2012 byli všichni ostatní obžalovaní uznáni vinnými. Kapitán Poecks byl odsouzen na 42 měsíců (3,5 roku) ve zkušební době a na zaplacení pokuty ve výši 4000 eur. Tři mechanici byli odsouzeni na 18 měsíců, na dva roky a čtyři roky ve zkušební době a na pokuty od 2 000 do 2 500 eur.[13] V lednu 2014 rodiny čtyř obětí obdržely odškodné 21 000 až 130 000 eur.[14] V únoru téhož roku se obhájci odsouzeného proti verdiktu soudu odvolali.[15] V květnu 2015 vyplatil soud rodinám tří německých obětí odškodnění 310 000 eur.[16]

Viz také

Reference

  1. ^ „Info: Hotline“. Berliner Morgenpost. 2. června 2008. Citováno 1. listopadu 2009.
  2. ^ Ranter, Harro. "Letecká nehoda ASN Fokker 50 LX-LGB Niederanven". aviation-safety.net. Síť pro bezpečnost letectví. Citováno 5. listopadu 2019.
  3. ^ A b „Coordinates of Crash“ (PDF). mt.public.lu. Archivovány od originál (PDF) dne 5. října 2013. Citováno 3. září 2017.
  4. ^ Osborn, Andrew (6. listopadu 2002). „Záhada 20 mrtvých při leteckém neštěstí Lucemburska. Opatrovník. Citováno 15. března 2016.
  5. ^ A b "Lucemburské letadlo havaruje v mlze". BBC novinky. BBC. 6. listopadu 2002. Archivováno z původního dne 26. srpna 2014. Citováno 26. srpna 2014.
  6. ^ Morrison, Donald (28. února 2007). „Coming-Out Party“. ČAS. Archivovány od originál dne 4. března 2007. Citováno 1. listopadu 2009.
  7. ^ „Pilot Info“ (PDF). mt.public.lu. Archivovány od originál (PDF) dne 5. října 2013. Citováno 3. září 2017.
  8. ^ „Tisková zpráva 06.11.2002 20.15 hod.“. Luxair. 6. listopadu 2002. Archivovány od originál dne 13. února 2003. Citováno 1. listopadu 2009.
  9. ^ "Seznam osob, které zahynuly při letecké nehodě 06.11.02". Luxair. 7. listopadu 2002. Archivovány od originál dne 13. února 2003. Citováno 1. listopadu 2009.
  10. ^ „Nálezy proti faidům Faa“. naučené.faa.gov. Federální letecká správa. Citováno 3. září 2017.
  11. ^ „Vyšetřovací komise při nehodě, k níž došlo 6. listopadu 2002 (předběžná zpráva, leden 2003)“ (PDF). Vláda Lucemburska. Leden 2003. Archivovány od originál (PDF) dne 24. listopadu 2011.
  12. ^ „ZÁVĚREČNÁ ZPRÁVA (REVIDOVANÉ ČÍSLO)“ (PDF). Správa pro technické vyšetřování, ministerstvo dopravy. Červenec 2009. Archivovány od originál (PDF) dne 5. října 2013. Citováno 23. července 2012.
  13. ^ „Urteil im Luxair-Prozess: 42 Monate Haft auf Bewährung für Piloten“ [Rozsudek ve studii Luxair: 42 měsíců ve zkušební době pro piloty]. Wort.lu (v němčině). 27. března 2012. Citováno 5. listopadu 2019.
  14. ^ Online, ZAMĚŘENO. „Nach tödlichem Luxair-Crash bekommen Angehörige Schadenersatz“ [Po smrtelné havárii Luxairu dostávají příbuzní odškodnění]. FOCUS online (v němčině). Citováno 5. listopadu 2019.
  15. ^ „Nach Luxair-Berufungsverfahren: Verteidiger gehen in Kassation“ [After Luxair Appeal: Defenders go to cassation]. Wort.lu (v němčině). 26. února 2014. Citováno 5. listopadu 2019.
  16. ^ „Luxair-Absturz mit 20 Toten: Angehörige erstreiten Schmerzensgeld“ [Havárie Luxairu s 20 mrtvými: příbuzní představovali bolest a utrpení]. Spiegel online. 21. května 2015. Citováno 5. listopadu 2019.

Další čtení

externí odkazy