JS Air Flight 201 - JS Air Flight 201

JS Air Flight 201
AP-BJD (1077924295) .jpg
AP-BJD, zapojený Beechcraft 1900, viděný v roce 2007
Nehoda
datum5. listopadu 2010 (2010-11-05)
souhrnHavaroval následující porucha motoru při vzletu a ztráta kontroly
StránkyU Mezinárodní letiště Jinnah, Karáčí, Pákistán
24 ° 54'19 ″ severní šířky 067 ° 07'55 ″ východní délky / 24,90528 ° N 67,13194 ° E / 24.90528; 67.13194Souřadnice: 24 ° 54'19 ″ severní šířky 067 ° 07'55 ″ východní délky / 24,90528 ° N 67,13194 ° E / 24.90528; 67.13194
Letadlo
Typ letadlaBeechcraft 1900C-1
OperátorJS Air
Volací značkaJS201
RegistraceAP-BJD
Počátek letuMezinárodní letiště Jinnah, Karáčí, Pákistán
DestinaceLetiště Bhit Shah, Jamshoro okres, Sindh, Pákistán
Obyvatelé21
Cestující17
Osádka4
Úmrtí21
Pozůstalí0

Dne 5. listopadu 2010 JS Air Flight 201, a Beechcraft 1900 osobní letadlo na charterové dopravě od Karáčí do plynového pole Bhit Shah v Sindh Pákistán havaroval poblíž Karáčí Mezinárodní letiště Jinnah, po poruše motoru při vzletu. Všech 21 lidí na palubě bylo zabito.[1][2][3]

Vyšetřování Pákistánský úřad pro civilní letectví dospěl k závěru, že hlavní příčinou nehody byla „nepřiměřená úroveň dovedností“ kapitána při řešení poruchy a obecněji nedodržování postupů předepsaných výrobcem letadla za takových neobvyklých okolností letovou posádkou.[4]

Nehoda

Letoun byl pronajat k letu 17 zaměstnanců italské ropné a plynárenské společnosti Eni z mezinárodního letiště Jinnah v Karáčí do plynového pole Bhit Shah. Na palubě byli také tři členové posádky a jeden ostraha letiště.[5][6] V 01:55 UTC letová posádka kontaktovala Karachi Ground pro vzlet. Karáčí pozemní kontrolor uvedl, že „zkopíroval spuštěnou schválenou přistávací dráhu JS-201 dvě pět vlevo“, což potvrdila posádka v kokpitu. Kapitán vyčistil prostor směrem k levé straně a nastartoval motor č. 1.[7]

Posádka v kokpitu poté požádala Karachi Ground o pokyny k taxíku. Po pokynu ze země Karáčí provedli kontrolní seznam před vzletem. V tomto okamžiku bylo zkontrolováno praporování vrtule pravého motoru v manuální poloze. Podle postupu se má provádět kontrola rozběhu a současně se musí kontrolovat funkce praporování obou motorů. Posádka v kokpitu však v tomto případě pouze zkontrolovala provozuschopnost praporce mechanismu č. 2 ručně, na rozdíl od zdokumentovaných postupů.[7]

Pořadí vrtule při volnoběžných otáčkách, peří a odpeření

V 02:03 UTC bylo letadlo uvolněno ke vzletu. Brzy po vzletu pravý motor zhasl a rychlost začala mírně klesat. První důstojník poté dal motor do praporčí polohy. V této fázi se má za to, že pravděpodobně první důstojník mohl pozorovat částečné praporování, kvůli kterému chtěl prorazit vrtuli motoru č. 2, který byl schválen kapitánem, ale v rozporu s dokumentovanými postupy bez nápravných opatření níže 400 stop nad úrovní terénu. Skutečný problém projednávaný mezi posádkou v kokpitu se týkal motoru č. 2, zatímco v této fázi kapitán doporučil prvnímu důstojníkovi, aby informoval věž ATC, že mají problém s motorem č. 1, což naznačuje zmatený stav mysli a nedostatek situačního povědomí. na straně kapitána.[7]

ATC povolilo letadlo pro nouzové přistání v Karáčí. Posádky v kokpitu později uznaly. Jednalo se o poslední přenos z letadla. Kapitán si později všiml, že první důstojník pohnul ovládací pákou peří motoru č. 2, a zeptal se ho „Co to děláš?“. První důstojník pak řekl kapitánovi, že motor nebyl praporcem. V tomto okamžiku byla rychlost letadla 102 uzlů s rostoucím sklonem a pravým úhlem náklonu.[7]

Poté bylo pozorováno další snížení zvuku motoru. Úhel náklonu se zvyšoval v důsledku plného výkonu provozuschopného motoru č. 1 a protože se snížil výkon na motoru č. 1, což bylo indikováno snížením hluku motoru, pravý úhel náklonu se začal snižovat. V této fázi letěl letoun rychlostí blízkou pádová rychlost se sníženým podvozkem a maximální celkovou hmotností.[7]

Došlo ke zvýšení zvuku motoru a do konce záznamu zaznělo varování před zablokováním. Kapitán byl slyšen říkat několik svatých veršů z Korán a „Bismillah (ve jménu boha)“. Až do konce záznamu zaznělo upozornění na blízkost země „whoop, whoop“.[7]

Letadlo

Dotčené letadlo bylo dvoumotorové turbovrtulové Beechcraft 1900C-1, s pákistánskou registrací AP-BJD. Byl postaven v roce 1991 a v době nehody nashromáždil kolem 18 000 letových hodin.[8]

Cestující a posádka

Na palubě letadla bylo 17 cestujících, 2 piloti, 1 technik a 1 ostraha.[9][10]

NárodnostCestujícíOsádkaCelkový
Itálie101
Pákistán16420
Celkový17421

Kapitán byl pákistánský státní příslušník narozený v roce 1957. Byl popsán jako docela náboženský. Připojil se k Pákistán letectvo (PAF) Akademie v Risalpur v roce 1977 jako praktikant. Během své servisní kariéry létal na různých cvičných / stíhacích a lehkých komunikačních letadlech včetně MFI-17, T-37, FT-5, FT-6, Piper (Seneca-II), Beech Baron, Y-12, Super King (B -200), letadla Cessna-172 a Cessna-402. V roce 2003 odešel z hodnosti vůdce letky z PAF a nashromáždil 6 279 hodin. Začal létat jako první důstojník JS Air v červnu 2006. Kapitán nashromáždil celkový letecký zážitek 8 114 hodin, z toho 1 820 hodin na Beechcraft-1900.[7]

Prvním důstojníkem byl pákistánský státní příslušník narozený v roce 1977. Dne 23. prosince 2004 mu byla udělena kvalifikace pro vícemotorové letouny v letadle Cessna-402 poté, co CAA Pákistán splnil všechny požadavky / formality. Vstoupil do společnosti JS Air a v roce 2006 absolvoval výcvik pozemního a simulátoru Beechcraft 1900 ve Velké Británii a úspěšně absolvoval svůj výcvik. Po absolvování leteckého výcviku ve společnosti JS Air byl CAA Pákistán povolen k letu druhého pilota pod dohledem v únoru 2007. Stal se kapitánem v březnu 2010. První důstojník nashromáždil celkovou leteckou zkušenost 1746 hodin, z toho 1338 z nich na Beechcraft 1900.[7]

Vyšetřování

Bylo nařízeno vyšetřování srážky. Nebyly nalezeny žádné důkazy o střetu s ptáky, ztrátě kapacity pilota, sabotáži, poruše konstrukce za letu nebo požáru.[11][12]

Vyšetřování začalo vyšetřením na vrtulích letadla, jako důkaz od hlasový záznamník v kokpitu (CVR) navrhl, že k poruše motoru došlo v polovině letu. Vyšetřovatelé vytáhli vrtuli z trosek a uvedli, že beta ventil v letadle mohl selhat v polovině letu. Existují dvě možnosti nesprávné funkce beta ventilu: chybné vybavení po určitých údržbářských pracích nebo spravedlivé opotřebení během rutinního servisu. Celistvost a stav vybavení beta systému bohužel nebylo možné ověřit, protože guvernér vrtule byl úplně pohlcen požárem po dopadu na zem. Z dokumentované historie a technického personálu však bylo potvrzeno, že v nedávné minulosti nebyla hlášena žádná závada související s beta systémem ani nebyla provedena žádná plánovaná nebo neplánovaná údržba. Jedinou pravděpodobnou příčinou výskytu by proto mohlo být spravedlivé opotřebení beta chlopně.[7]

Vyšetřovatelé však uvedli, že i kdyby došlo k poruše motoru ve vzduchu, piloti se stále mohli bezpečně vrátit na letiště. Pokud by letadlo mělo poruchu středního vzduchového motoru v jednom motoru, mohlo letadlo stále létat. Všechna dvoumotorová letadla jsou zkonstruována tak, aby udržovala bezpečný let, i když jeden z motorů selhal nebo byl vypnut z důvodu jakékoli abnormality, za předpokladu, že jsou správně dodrženy postupy pro nouzové odbavení. Podobně Beechcraft 1900C měl také schopnost udržet bezpečný let s jediným motorem. To naznačuje, že hlavní příčinou nehody může být chyba pilota.[7]

Vyšetřovatelé přezkoumali údaje CVR a uvedli, že pilotovi mohlo chybět situační povědomí. Poté, co došlo k neobvyklému provozu motoru č. 2, v jedné fázi posádka v kokpitu naznačila nejasnosti ohledně motoru č. 1 nebo 2 a následně předala nesprávné informace věži ATC, že dochází k neobvyklému provozu motoru č. 1. První důstojník byl vystaven vážná úroveň stresu a úzkosti, když pozoroval praporování vrtule motoru č. 2 (vpravo). Situace se zhoršila kvůli skutečnosti, že automatické praporování bylo zvoleno na „Vypnuto“, což způsobilo, že posádka v kokpitu ručně řídila praporování vrtule v případě jakékoli anomálie. Sdělil kapitánovi správné informace; kapitán však nezaregistroval motor č. 2 a řekl mu, aby informoval ATC Tower, že mají problémy s motorem č. 1 a FO komunikoval stejně, aniž by se ptal kapitána nebo se opravil. Mentálně byl zaměstnán na úrovni, kde nemohl provést doporučené nápravné opatření. Nepřispěl tedy efektivně k řešení neobvyklých podmínek.[7]

Vyšetřovatelé kontrolující historii letu kapitána zjistili, že jeho výkon během kontrolních letů výcviku na simulátoru zůstal trvale pod přijatelnou úrovní. Nebyl schopen bezpečně zvládnout scénáře výcviku během kritických fází vzletu a po vzletu a během těchto povinných cvičení dokázal dosáhnout uspokojivých výkonnostních úrovní pouze koučováním. Závěrečná zpráva konstatovala, že kapitán trpěl „nedůvěrou“ a také odhalil, že kapitán postrádal požadovanou odbornost a dovednosti pro nezávislé zvládání provozu letadel s jediným fungujícím motorem během kritických fází letu.[7]

Vyšetřovatelé dospěli k závěru, že posádka kokpitu po vzletu ani nediskutovala, ani nezvedla podvozek. Vrak také potvrdil, že podvozek byl v době nárazu do vysunuté polohy. Letadlo Beechcraft 1900C má velmi nízkou rychlost stoupání s podvozkem v prodloužené poloze kvůli zvýšenému odporu při provozu s jediným motorem. Jakékoli naklonění letadla by situaci ještě zhoršilo a mezní rychlost stoupání by se snížila na rychlost klesání, což se stalo v tomto konkrétním případě.[7]

V prosinci 2015 vydala pákistánská rada pro vyšetřování bezpečnosti svou závěrečnou zprávu, v níž uvedla, že nehoda byla způsobena neschopností kapitána zvládnout abnormální provoz motoru č. 2 těsně po vzletu, neschopností posádky kokpitu zvednout podvozek poté, co zažila anomálie motoru a provedení nápravných opatření prvním důstojníkem před dosažením minimální bezpečné výšky. Posádka nedodržovala standardní postupy, postrádala situační povědomí, projevovala se špatně řízení zdrojů posádky, a s anomálií zacházeli neprofesionálně.[7]

Následky

Srážka přiměla generálního ředitele Eni Paola Scaroniho, aby odcestoval do Pákistánu s vedoucím divize Eni pro průzkum a těžbu Claudiem Descalzi.[13] Svítání uvedl, že srážka byla „připomínkou potřeby neustálého přezkoumávání a prosazování protokolů o letecké bezpečnosti v Pákistánu“, ačkoli poznamenal, že zatímco země „má obecně dobré výsledky v oblasti letecké bezpečnosti,„ k této nehodě došlo “, zatímco vzpomínky na katastrofická havárie Air Blue - nejhorší letecká katastrofa v historii země - jsou stále čerstvé “.[14] Expresní tribuna také uvedl, že havárie vyvolala vzpomínky na předchozí havárii, přičemž poznamenala, že pokrytí „připomíná pokrytí havárie Airblue“, protože „brzy po havárii vystříkly na stránky televizní obrazovky s podrobným pokrytím, bulletin po bulletinu s příslibem, že tato tragédie bude vyšetřena a bude dosaženo spravedlnosti “.[11]

Viz také

Reference

  1. ^ "Havárie letadla zabila 22 v Karáčí v Pákistánu". Los Angeles Times. 5. listopadu 2010. Archivováno z původního dne 25. listopadu 2010. Citováno 5. listopadu 2010.
  2. ^ „Letadlo havaruje po vzletu z 21 zabití Karáčí'". BBC novinky. 5. listopadu 2010. Archivováno z původního dne 5. listopadu 2010. Citováno 15. října 2010.
  3. ^ „Smrtelná letecká nehoda v Pákistánu“. Al-Džazíra. 5. listopadu 2010.
  4. ^ Hradecký, Simon (18. prosince 2015). „Crash: JS Air B190 v Karáčí 5. listopadu 2010, porucha motoru při vzletu“. The Aviation Herald. Citováno 22. července 2019.
  5. ^ Crilly, Rob (5. listopadu 2010). „Pád Pákistánu zabil všech 21 na palubě. The Daily Telegraph. Londýn. Archivováno z původního dne 6. listopadu 2010. Citováno 15. října 2010.
  6. ^ Farooq, Mohammad; Shahzad, Asif (5. listopadu 2010). „Havárie letadla zabila 21 v jižním Pákistánu“. Boston Globe. Citováno 15. října 2010.
  7. ^ A b C d E F G h i j k l m n Zpráva o vyšetřování leteckých nehod M / S Jahangir Siddiqui Air Flight - 201, Beechcraft 1900C-1 Reg # AP-BJD havarovalo krátce po vzletu z Jiap, Karáčí dne 5. listopadu 2010 (PDF) (Zpráva). Pákistánský úřad pro civilní letectví. Archivováno (PDF) od originálu 1. srpna 2016.
  8. ^ Ranter, Harro. „Letecká nehoda Beechcraft 1900C-1 AP-BJD mezinárodní letiště Karáčí-Jinnah (KHI)“. aviation-safety.net. Síť pro bezpečnost letectví. Citováno 17. prosince 2018.
  9. ^ „21 mrtvých při havárii letadla v Karáčí“. The Star (Jižní Afrika). 6. listopadu 2010.[mrtvý odkaz ]
  10. ^ „Havárie letadla v Pákistánu - AKTUALIZACE“ (Tisková zpráva). Eni. 5. listopadu 2010. Archivovány od originál dne 10. prosince 2010. Citováno 5. listopadu 2010.
  11. ^ A b „Další letecká nehoda“. Expresní tribuna. 6. listopadu 2010.
  12. ^ „21 zabito při havárii malého letadla poblíž letiště v Karáčí“. Obchodní záznamník. 5. listopadu 2010.
  13. ^ „Generální ředitel Eni přejde do Pákistánu poté, co pracovníci zemřou při havárii letadla“. The Wall Street Journal. 5. listopadu 2010.[mrtvý odkaz ]
  14. ^ „Normy letecké bezpečnosti“. Svítání. 6. listopadu 2010. Archivovány od originál dne 10. listopadu 2010.