Ortostatická synkopa - Orthostatic syncope
Ortostatická synkopa odkazuje na synkopa vyplývající z posturálního poklesu krevního tlaku označovaného jako Ortostatická hypotenze.[1]
K ortostatické hypotenzi dochází, když dochází k trvalému snižování krevní tlak minimálně 20 mmHg systolického nebo 10 mmHg diastolického do 3 minut po postavení nebo ve vzpřímené poloze na 60 stupňů na hlavě sklopný stůl.[2][1] U lidí s počáteční ortostatickou hypotenzí dochází ke snížení krevního tlaku během 15 sekund, zatímco u pacientů s zpožděno ortostatická hypotenze nastává po více než 3 minutách předpokládání ve vzpřímené poloze.[3][2][1]
Příznaky a symptomy
Ortostatická synkopa se může objevit náhle bez varování nebo jí mohou předcházet příznaky[1]. Přidružené příznaky jsou obvykle kvůli mozková hypoperfúze vyskytující se ve vzpřímené poloze a zahrnout závrať, pocit na omdlení nebo nevolnost, pocení, a pocit tepla nebo rozmazané vidění. [1] Mezi další obecné příznaky bez ohledu na polohu patří pocit generalizovaná slabost, bolest hlavy, únava, kognitivní zpomalení a dušnost. [2][3][4]
Příznaky mohou být náhlé nebo postupné a postupně se zhoršují až k pacientovi ztrácí vědomí[1]. Pacienti mohou mít jednu epizodu s identifikovatelným srážecím faktorem nebo opakující se epizody bez zjevného, identifikovatelného srážecího faktoru. [1]
Krevní tlak a Tepová frekvence by měl být změřen v vleže a postavení. Jak je popsáno výše, diagnostikou ortostatické hypotenze je pokles systolického a diastolického krevního tlaku o 20 mmHg nebo větší nebo rovný 10 mmHg během 3 minut po stání. [1] V případě hypovolemie existuje také kompenzační vzestup srdeční frekvence o více než 15 úderů za minutu. [1]
Komplikace
Komplikace ortostatické synkopy zahrnují[1]:
- Trauma nebo zranění z pády během epizody ortostatické synkopy.
- Mrtvice ze změn krevního tlaku v důsledku snížení průtoku krve do mozku.
- Kardiovaskulární komplikace včetně srdeční selhání, bolest na hrudi, a arytmie.
Etiologie
Existuje několik příčin ortostatické hypotenze, které by mohly vést k synkopě, včetně neurálně zprostředkovaných (neurogenní ) a neurálně zprostředkované příčiny.[3]
Mezi neurálně zprostředkované příčiny patří stavy, které způsobují primární nebo sekundární selhání autonomní systém:[3]
- Periferní neuropatie jak je vidět na diabetes mellitus, alkoholici, nutriční (nedostatek vitaminu B12 ), amyloidóza
- Idiopatické posturální hypotenze
- Vícesystémové atrofie (parkinsonismus, progresivní cerebelární degenerace, demence s Lewyho těly )
- Akutní dysautonomie (vidět ve variantě Guillain – Barrého syndrom )
- Toxiny, léky nebo infekce neuropatie
Mezi neurálně zprostředkované příčiny patří:[3]
- Léky (antihypertenziva, vazodilatancia )
- Snížení objem krve (nedostatek adrenalinu, ztráta krve, dehydratace, hypovolemie nebo snížena efektivní intravaskulární objem )
- Fyzické kondicionování
- Sympatektomie
Patofyziologie
The autonomní nervový systém reguluje různé tělesné procesy a zahrnuje sympatické (adrenergní ) a parasympatický (cholinergní ) nervový systém. Tyto systémy pracují v rovnováze, aby reagovaly na změny v celém těle. Když tělo zaujme svislou polohu, dojde k okamžitému gravitační sdružování asi 500 až 1 000 ml krve do dolních končetin, splanchnic a plicní oběhy.[4] Pokles v žilní návrat do srdce se snižuje Srdeční výdej a nakonec způsobí pokles krevního tlaku. Baroreceptory v karotida a aortální tepny cítit toto snížení krevního tlaku a aktivovat podpůrný nervový systém což vede ke zvýšení Tepová frekvence, systémová vazokonstrikce a zvýšil se kontraktilita srdečního svalu to vše nakonec zvyšuje krevní tlak.[3][4] U zdravého jedince tato sympatická aktivace způsobuje fyziologické zvýšení srdeční frekvence o 10 až 20 tepů za minutu, diastolický krevní tlak o 5 mmHg, ale minimální až žádná změna systolický krevní tlak. [3] U pacientů s autonomní dysfunkce dochází k nedostatečnému zapojení autonomního nervového systému v reakci na pokles krevního tlaku vedoucí k přetrvávající hypotenzi. [1]
Diagnóza
Pro diagnostiku ortostatické synkopy je nezbytný ortostatický život, včetně krevního tlaku a srdeční frekvence v reakci na vzpřímené držení těla po dobu nejméně 3 minut. Klidový 12vodič elektrokardiogram je užitečné vyloučit arytmie. Cílené testování krve je rozumné, včetně úplného hematologie, glykemický a metabolické profily k vyloučení souvisejících podmínek, jako je anémie, metabolické nebo renální poruchy. U vybraných pacientů s podezřením neurodegenerativní onemocnění a synkopa, doporučení pro autonomní hodnocení je rozumné zlepšit diagnostickou a prognostickou přesnost.[5]
Diferenciální diagnostika
Diferenciální diagnostika zahrnuje další příčiny ztráta vědomí
- Záchvaty
- Hypoglykémie
- Otřes mozku sekundární k úraz hlavy
- Lék nebo intoxikace alkoholem
- Metabolické podmínky počítaje v to hypotyreóza, hypoxemie
Řízení
Historie a fyzikální vyšetření jsou základními složkami při hodnocení pacienta s ortostatickou synkopou. Historie může odhalit příčinu hypovolemie jako zvracení, průjem, a snížený orální příjem. Melena, hemateméza, hematurie, menoragie nebo hematochezie poukazují na ztrátu krve. Starší pacienti s depresí, zejména po delší době hospitalizace, se možná snížily svalový tonus. [1]
Může se ukázat revize seznamu léků pacientů polyfarmacie, viník léky (včetně diuretika, vazodilatancia, jiný antihypertenziva ) a steroidy (vodítko k vyvolání steroidů nedostatek adrenalinu ). [1]
Přehled minulé anamnézy odhalí související predisponující zdravotní stavy (cukrovka, Parkinsonismus, demence ). [1] Pro úspěšnou léčbu se doporučuje dodržování pacientů farmakologickou i nefarmakologickou terapií. [1]
Léčba ortostatické synkopy závisí na základní příčině a zahrnuje jak nefarmakologická, tak farmakologická opatření. [3][4]
Cílem nefarmakologických léčebných opatření je buď zvýšit žilní návrat k srdci, zatímco klesá žilní sdružování na dolních končetinách nebo se zvyšuje objem krve k udržení krevního tlaku v poloha na zádech a zahrnout[3][4]:
- Vyvarujte se fyzické kondice u starších osob, která pomáhá udržovat svalový tonus dolních končetin
- Externí kompresní zařízení jako punčochy s vysokým pasem, břišní pojiva
- Fyzické manévry jako výpady, zvednutí lýtka, v podřepu, křížení nohou
- Zkontrolujte domácí léky a pokud je to možné, přerušte užívání diuretik a vazodilatancií
- Zvýšit voda a příjem tekutin asi 2-3 litry denně, vyvarujte se dehydratace, požití bolusové vody 500 ml vody za 2 až 3 minuty, zejména v ráno
- Dietní opatření včetně liberální solná strava 6-10 g / den, jíst malé často jídla s nízkým obsahem sacharidů den v případě postprandiální ortostatické hypotenze se vyvarujte příjem alkoholu
- U pacientů s autonomní dysfunkce a hypertenze na zádech, zvedání hlavy postele na 10 stupňů v noci se snižuje noční diuréza
- Úprava životního stylu vyhýbáním se aktivitám, které rostou teplota jádra a příčina periferní vazodilatace například vyhnout se sauny, lázně, horké trubice, prodloužené horké sprchy a nadměrné vysoce intenzivní cvičení
Cílem farmakologické léčby je zvýšit objem krve nebo periferní vaskulární rezistenci a zahrnuje[3][4]:
- Midodrin 2,5 až 15 mg perorálně jednou až třikrát denně
- Fludrokortison 0,1 až 0,2 mg denně ráno titrováno až na 1 mg denně, pokud je třeba
- Pyridostigmin 30 až 60 mg perorálně trice denně
- Yohimbin 5,4 až 10,8 mg perorálně trice denně
- Oktreotid 12,5 až 50 ug subkutánně dvakrát denně
- Cafergot jako kofein 100 mg a ergotamin 100 mg
Prognóza
Prognóza ortostatické synkopy závisí na základní příčině ortostatické hypotenze. Prognóza je dobrá u neuralitně zprostředkované ortostatické synkopy, jakmile je identifikována a léčena příčina posturální hypotenze - tekutá resuscitace v dehydratace nebo vyčerpání objemu, transfúze pro ztrátu krve, přerušení užívání antihypertenziv. U nervově zprostředkované synkopy prognóza závisí na průběhu základního zdravotního stavu. Ve Framinghamské srdeční studii však pacienti se synkopou neznámé příčiny nebo neurologická synkopa mělo zvýšené riziko úmrtí z jakékoli příčiny ve více proměnných poměry nebezpečí 1,32, respektive 1,54. [6]
Ortostatická hypotenze je jednou z nejčastěji identifikovaných příčin synkopa v běžné populaci. Účinná léčba závisí na určení základní etiologie a zavedení vhodných intervencí ke snížení rizika poškození pacienta. Pokud historie naznačuje neurogenní ortostatickou hypotenzi jako příčinu synkopy, může definitivní diagnóza vyžadovat a kompletní autonomní zpracování a koordinace péče mezi poskytovatel primární péče, kardiolog, a neurolog. [1]
Epidemiologie
Ortostatická hypotenze je častější u starších pacientů kvůli mnoha faktorům, jako je hypertenze na zádech, změny související s věkem v baroreflexy a vazokonstriktor odpovědí a pokles svalový tonus, srdeční a cévní poddajnost. Neurogenní ortostatická hypotenze prokázala prevalenci 18% u pacientů starších 65 let a vedla k synkopě u 9,4% pacientů v kohortě Framingham financované NIH. [3][6]
Reference
- ^ A b C d E F G h i j k l m n Ó str q Momodu, Ifeanyi I .; Okafor, Chika N. (01.01.2019). „Ortostatická synkopa“. Knihovnička NCBI. PMID 30725970. Citováno 2019-02-23.
- ^ A b C Freeman, Roy; Wieling, Wouter; Axelrod, Felicia B .; Benditt, David G .; Benarroch, Eduardo; Biaggioni, Italo; Cheshire, William P .; Chelimsky, Thomas; Cortelli, Pietro; Gibbons, Christopher H .; Goldstein, David S .; Hainsworth, Roger; Hilz, Max J .; Jacob, Giris; Kaufmann, Horacio; Jordan, Jens; Lipsitz, Lewis A .; Levine, Benjamin D .; Low, Phillip A .; Mathias, Christopher; Raj, Satish R .; Robertson, David; Sandroni, Paola; Schatz, Irwin; Schondorff, Ron; Stewart, Julian M .; van Dijk, J. Gert (24.03.2011). „Konsenzuální prohlášení o definici ortostatické hypotenze, nervově zprostředkované synkopy a syndromu posturální tachykardie“. Klinický autonomní výzkum. Springer Nature. 21 (2): 69–72. doi:10.1007 / s10286-011-0119-5. ISSN 0959-9851. PMID 21431947.
- ^ A b C d E F G h i j k l Nwazue, Victor C .; Raj, Satish R. (2013). „Zmatenci vasovagální synkopy“. Kardiologické kliniky. Elsevier BV. 31 (1): 89–100. doi:10.1016 / j.ccl.2012.09.003. ISSN 0733-8651. PMC 3589989. PMID 23217690.
- ^ A b C d E F Ali, Asad; Ali, Nouman Safdar; Waqas, Neha; Bhan, Chandur; Iftikhar, Waleed; Sapna, FNU; Jitidhar, FNU; Cheema, Abbas M; Ahmad, Malik Qistas; Nasir, Usama; Sami, Shahzad Ahmed; Zulfiqar, Annum; Ahmed, Asma (2018-08-20). „Řízení ortostatické hypotenze: recenze literatury“. Cureus. Cureus, Inc. 10 (8): e3166. doi:10,7759 / Cureus.3166. ISSN 2168-8184. PMC 6197501. PMID 30357001.
- ^ Shen, Win-Kuang; Sheldon, Robert S .; Benditt, David G .; Cohen, Mitchell I .; Forman, Daniel E .; Goldberger, Zachary D .; Grubb, Blair P .; Hamdan, Mohamed H .; Krahn, Andrew D .; Link, Mark S .; Olshansky, Brian; Raj, Satish R .; Sandhu, Roopinder Kaur; Sorajja, Dan; Sun, Benjamin C .; Yancy, Clyde W. (01.08.2017). „Pokyny ACC / AHA / HRS z roku 2017 pro hodnocení a léčbu pacientů se synkopy: Zpráva pracovní skupiny American College of Cardiology / American Heart Association o pokynech pro klinickou praxi a společnosti pro srdeční rytmus“. Oběh. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health). 136 (5): e60 – e122. doi:10.1161 / cir.0000000000000499. ISSN 0009-7322. PMID 28280231.
- ^ A b Soteriades, Elpidoforos S .; Evans, Jane C .; Larson, Martin G .; Chen, Ming Hui; Chen, Leway; Benjamin, Emelia J .; Levy, Daniel (19. 9. 2002). "Incidence a prognóza synkopy". The New England Journal of Medicine. New England Journal of Medicine (NEJM / MMS). 347 (12): 878–885. doi:10.1056 / nejmoa012407. ISSN 0028-4793. PMID 12239256.