Indukce ovulace - Ovulation induction

„Indukovaná ovulace“ přeadresuje tady. Informace o ovulaci vyvolané kopulací viz Indukovaná ovulace (zvířata).
Indukce ovulace
Specialitareprodukční endokrinologie a neplodnost, porodnictví
PletivoD010062

Indukce ovulace je stimulace ovulace léky. Obvykle se používá ve smyslu stimulace vývoje ovariální folikuly[1][2][3] obrátit anovulace nebo oligoovulace.

Rozsah

Termín indukce ovulace lze potenciálně použít také pro:

  • Konečné indukce zrání ve smyslu spouštění uvolňování oocytů z relativně zralých ovariálních folikulů pozdě folikulární fáze. V každém případě se ovariální stimulace (ve smyslu stimulace vývoje oocytů) často používá ve spojení se spuštěním uvolňování oocytů, například pro správné načasování umělé oplodnění.[4]
  • Kontrolovaná ovariální hyperstimulace (stimulace vývoje více folikulů vaječníků v jednom cyklu), se také objevila v rámci indukce ovulace.[4] Kontrolovaná ovariální hyperstimulace je obvykle součástí oplodnění in vitro, a cílem je obecně vyvinout více folikulů (optimálně mezi 11 a 14 antrálními folikuly o průměru 2–8 mm v průměru),[5] následován transvaginální odběr oocytů, společná inkubace, následovaná přenos embryí maximálně dvou embryí najednou.[6]
  • Také kde anovulace nebo je oligovulace sekundární vůči jiné nemoci, lze léčbu základního onemocnění považovat za indukci ovulace nepřímým výsledkem ovulace.

Tento článek se však zaměřuje na lékařskou stimulaci vaječníků během rané až střednífolikulární fáze, bez následných oplodnění in vitro s cílem vyvinout jeden nebo dva ovulační folikuly (maximální počet před doporučením sexuální abstinence ).[7]

Indikace

Indukce ovulace pomáhá při couvání anovulace nebo oligoovulace, tj. pomoc ženám, které samy pravidelně neovulují,[2] jako ti s syndrom polycystických vaječníků (PCOS).[8]

Alternativy režimu

Hlavní alternativy pro léky na indukci ovulace jsou:

Antiestrogeny

Osa hypotalamus – hypofýza – gonadální u žen, přičemž se vyvíjí hlavně estrogen negativní zpětná vazba o sekreci FSH z hypofýza.

Klomifen citrát

Klomifen citrát (nebo clomid) je lék, který se nejčastěji používá k léčbě anovulace. Je to selektivní modulátor estrogen-receptor, ovlivňující osa hypotalamus – hypofýza – gonadální reagovat, jako by v těle byl deficit estrogenu, což ve skutečnosti zvyšuje produkci folikuly stimulující hormon (FSH). Jeho použití je poměrně snadné a pohodlné.[10] Zdá se, že klomifen inhibuje estrogenové receptory v hypotalamus, čímž inhibuje negativní zpětná vazba estrogenu na produkci FSH.[11] Může také vést k přímé stimulaci osa hypotalamus-hypofýza.[11] Má také vliv na cervikální hlen kvalita a sliznice dělohy, které by to mohly ovlivnit spermie pronikání a přežití, proto jeho včasné podávání během EU menstruační cyklus. Clomifen citrát je velmi účinný induktor ovulace a má úspěšnost 67%. Nicméně má pouze 37% úspěšnost při vyvolání těhotenství. Tento rozdíl může být způsoben antiestrogenním účinkem, který má klomifencitrát na endometrium, cervikální hlen, průtok krve dělohou, jakož i výsledné snížení motility vejcovody a zrání oocyty.[12]

Letrozol

Letrozol byl používán pro stimulaci vaječníků lékaři na plodnost od roku 2001, protože má méně vedlejších účinků než klomifen a menší šance na vícečetné těhotenství. Studie 150 dětí po léčbě letrozolem nebo letrozolem a folikuly stimulujícím hormonem prezentovaná na Americká společnost reprodukční medicíny Konference v roce 2005 nezjistila žádný rozdíl v celkových abnormalitách, ale zjistila signifikantně vyšší frekvenci pohybových a srdečních abnormalit ve skupině užívající letrozol ve srovnání s přirozeným pojetím.[13] Větší následná studie s 911 dětmi srovnávala děti narozené po léčbě letrozolem s těmi, které se narodily po léčbě klomifenem.[14] Tato studie také nezjistila žádný významný rozdíl v rychlosti celkových abnormalit, ale zjistila, že vrozené srdeční anomálie byly významně vyšší ve skupině s klomifenem ve srovnání se skupinou s letrozolem.

Tamoxifen

Tamoxifen ovlivňuje estrogenové receptory podobným způsobem jako klomifen citrát. Často se používá při prevenci a léčbě rakovina prsu. Lze jej proto použít také k léčbě pacientů, kteří mají reakci na klomifencitrát.[15]

Folikulostimulační hormon

Další informace: Gonadotropinové přípravky

Přípravy folikuly stimulující hormon (FSH) zahrnují hlavně látky pocházející z moči žen v menopauze a také rekombinantní přípravky. Rekombinantní přípravky jsou čistší a snáze se podávají, ale jsou dražší. Močové přípravky jsou stejně účinné a levnější, ale není tak snadné je podávat, protože jsou dostupné v lahvičkách versus injekční pera.

GnRH čerpadlo

The hormon uvolňující gonadotropin (GnRH) pumpa se používá k uvolnění dávek GnRH pulzujícím způsobem. Tento hormon je syntetizován hypotalamus a indukuje sekreci FSH hypofýzou. GnRH musí být dodáván pulzujícím způsobem, aby napodobil náhodnou sekreci hypotalamu, aby oklamal hypofýzu vylučováním LH a FSH. Pumpa GnRH má velikost cigaretové krabičky a má malý katétr. Na rozdíl od jiných způsobů léčby pumpa GnRH obvykle nevede k vícečetnému těhotenství. Filicori z Boloňské univerzity naznačuje, že by to mohlo být proto, že při zahájení léčby chybí gonadotropiny, a proto se hormony uvolňované hypofýzou (LH a FSH) mohou stále účastnit retro-ovládání sekrece gonadotropinu, napodobující přirozený cyklus.[16] Tuto léčbu lze použít také u podváhy a / nebo anorektický pacientů;[17] používá se také v určitých případech hyperprolaktimenie.

Národní a regionální využití

V Severské země, letrozol je prakticky standardní počáteční režim používaný k indukci ovulace, protože zde není registrována žádná formulace klomifenu.[18][19]

Indie zakázala užívání letrozolu v roce 2011 s odvoláním na možná rizika pro kojence.[20] V roce 2012 indický parlamentní výbor uvedl, že úřad pro kontrolu léčiv se dohodl s tvůrci letrozolu na schválení drogy pro neplodnost v Indii.[21]

Technika

Ačkoli existuje mnoho možných dalších diagnostických a intervenčních technik, protokoly pro indukci ovulace obecně sestávají z:

Ultrasonografie

Míra těhotenství v indukci ovulace při použití antiestrogenů, jako funkce velikosti vedoucího folikulu měřeno pomocí transvaginální ultrasonografie ve dnech 11 - 13 (spodní stupnice), stejně jako tloušťka endometria podšívka (4 různé křivky).[24]

Během indukce ovulace se doporučuje začít s nízkou dávkou a monitor reakce vaječníků s transvaginální ultrazvuk, včetně rozlišení počtu vyvíjejících se folikulů. Počáteční vyšetření se nejčastěji zahajuje 4–6 dní po užití poslední pilulky. Sériový transvaginální ultrazvuk může odhalit velikost a počet vyvíjejících se folikulů. Může také poskytnout pravděpodobný důkaz ovulace, jako je náhlý kolaps preovulačního folikulu a zvýšení objemu tekutiny v rektouterinní vak. Po ovulaci může odhalit známky luteinizace jako je ztráta jasně definovaných folikulárních okrajů a výskyt vnitřních ozvěn.

Nadpočetné folikuly

Cyklus s nadpočetnými folikuly je obvykle definován jako cyklus, kde jsou více než dva folikuly o průměru> 16 mm.[25] Obecně se doporučuje nechat tyto cykly zrušit kvůli riziku vícečetné těhotenství (viz takéRizika a vedlejší účinky "níže).[25][7] Ve zrušených cyklech by měla být žena nebo pár upozorněna na rizika v případě nadbytečných folikulů a měla by se vyhnout pohlavnímu styku nebo používat antikoncepci až do další menstruace.[25] Indukce konečného zrání (jako je tomu u hCG) může být nutné odepřít kvůli zvýšenému riziku ovariální hyperstimulační syndrom (OHSS).[25] Počáteční dávka indukujícího léčiva by měla být snížena v příštím cyklu.[25]

Alternativy ke zrušení cyklu jsou hlavně:

  • Aspirace nadpočetných folikulů, dokud nezůstane jeden nebo dva.[25][26]
  • Převod protokolu na IVF léčba přenos embryí až dvou embryí.[25]
  • Selektivní redukce plodu. Tato alternativa přináší vysoké riziko komplikací.[25]
  • Pokračování v jakémkoli vícečetném těhotenství bez redukce plodu, s následným rizikem komplikací. Tato alternativa se nedoporučuje.[25]

Laboratorní testy

Následující laboratoř ke sledování indukovaných cyklů lze použít zkoušky:[27]

  • Sérum estradiol úrovně, začínající 4–6 dní po poslední pilulce
  • Postkoitální test 1–3 dny před ovulací ke kontrole, zda je v něm alespoň 5 progresivních spermií HPF
  • Přiměřenost nárůstu LH močí Nárůst LH testy 3 až 4 dny po poslední tabletě klomifenu
  • Mid-luteální progesteron, s minimálně 10 ng / ml 7–9 dnů po ovulaci, je považován za adekvátní.

Konečné indukce zrání

Další informace: Konečné indukce zrání

Konečné indukce zrání a uvolňování, jako je lidský choriový gonadotropin (HCG nebo hCG) nebo rekombinantní luteinizační hormon (rLH), vede k předvídatelné době ovulace, přičemž interval od podání léku do ovulace závisí na typu léku. To využívá pro pohlavní styk nebo nitroděložní inseminace (IUI) by měla být naplánována na ovulaci, nejpravděpodobnější čas k dosažení těhotenství.[4]

Jak dokazují cykly indukované klomifenem, ukázalo se, že spouštění uvolňování oocytů snižuje šance na těhotenství ve srovnání s častým monitorováním s Nárůst LH testy.[27] V takových případech je tedy spouštění uvolňování oocytů nejlépe vyhrazeno pro ženy, které vyžadují IUI a u nichž se monitorování LH ukazuje jako obtížné nebo nespolehlivé.[27] Může být také použit, když monitorování LH neprokázalo nárůst LH do 18. dne cyklu (kde 1. den cyklu je první den předcházející menstruace) a existuje ovariální folikul větší než 20 mm.[28]

Opakujte cykly

Indukci ovulace lze opakovat každý menstruační cyklus. U klomifenu lze dávku v následujících cyklech zvyšovat o 50 mg, dokud nedojde k ovulaci.[27][29] Při dávce 200 mg je však nepravděpodobné, že by další přírůstky zvyšovaly šance na otěhotnění.[27]

Výrobce klomifenu se nedoporučuje používat jej po dobu delší než 6 po sobě jdoucích cyklů.[30][31] U žen s anovulace Před přepnutím na gonadotropiny se doporučuje 7 - 12 pokusů o cykly zpětnovazebních režimů hypofýzy (jak dokazuje klomifen citrát), protože ty druhé jsou nákladnější a méně snadno kontrolovatelné.[9]

Již se nedoporučuje provádět ultrazvukové vyšetření k vyloučení jakéhokoli významného zbytkového zvětšení vaječníků před každým novým léčebným cyklem.[27]

Rizika a vedlejší účinky

Ultrazvuk a pravidelné kontroly hormonů snižují rizika během celého procesu. S tímto postupem však stále existují určitá rizika.

Ovariální hyperstimulační syndrom (OHSS) se vyskytuje v 5-10% případů.[32] Příznaky závisí na tom, zda jde o mírný, střední nebo závažný případ, a mohou sahat od nadýmání a nevolnosti až po dušnost, pleurální výpotek a nadměrné přibývání na váze (více než 2 libry denně).

Vícenásobné těhotenství

Existuje také riziko, že se vyprodukuje více než jedno vejce, což povede k dvojčatům nebo trojčatům. Ženy s syndrom polycystických vaječníků může být zvláště ohrožen. K vícečetnému těhotenství dochází přibližně v 15–20% případů po cyklech vyvolaných gonadotropiny, jako jsou ovulace vyvolané hMG a FSH.[25] Rizika spojená s vícečetné těhotenství jsou mnohem vyšší než jednočetné těhotenství; výskyt perinatální smrti je sedmkrát vyšší u porodů trojčat a pětkrát vyšší u porodů dvojčat než rizika spojená s jednorázovým těhotenstvím.[33][34] Je proto důležité přizpůsobit léčbu každému jednotlivému pacientovi.[35] Pokud je na ultrazvuku detekováno více než jeden nebo dva ovulační folikuly, sexuální abstinence je doporučeno.[7]

Alternativy

Reference

  1. ^ Problémy s ovulací a neplodnost: Léčba problémů s ovulací přípravkem Clomid a jinými léky na plodnost. Advanced Fertility Center of Chicago. Gurnee & Crystal Lake, Illinois. Citováno na Marsu 7, 2010
  2. ^ A b Flindersova reprodukční medicína> Indukce ovulace Archivováno 2009-10-03 na Wayback Machine Citováno na Marsu 7, 2010
  3. ^ fertilityLifeLines> Indukce ovulace Archivováno 10.03.2013 na Wayback Machine Citováno na Marsu 7, 2010
  4. ^ A b C IVF.com> Indukce ovulace Archivováno 2012-02-26 na Wayback Machine Citováno na Marsu 7, 2010
  5. ^ Počty antrálních folikulů, klidové folikuly, objem vaječníků a ovariální rezerva. Testování zásobování vajíčky a predikce reakce na léky stimulující vaječníky Advanced Fertility Center of Chicago. Citováno 2. října 2009
  6. ^ Plodnost: hodnocení a léčba lidí s problémy s plodností. NICE klinické směrnice CG156 - Vydáno: únor 2013
  7. ^ A b C „Indukce ovulace“. Manchester University. Citováno 2019-04-04.
  8. ^ Problémy s ovulací a neplodnost: Léčba problémů s ovulací přípravkem Clomid a jinými léky na plodnost Advanced Fertility Center of Chicago. Gurnee & Crystal Lake, Illinois
  9. ^ A b C Weiss, N. S .; Braam, S .; Konig, T. E.; Hendriks, M. L .; Hamilton, C. J .; Smeenk, J. M. J .; Koks, C. A. M .; Kaaijk, E. M .; Hompes, P. G. A .; Lambalk, C. B .; van der Veen, F .; Mol, B. W. J .; van Wely, M. (2014). „Jak dlouho bychom měli pokračovat v klomifen citrátu u anovulačních žen?“. Lidská reprodukce. 29 (11): 2482–2486. doi:10.1093 / humrep / deu215. ISSN  0268-1161. PMID  25164024.
  10. ^ Lord JM, Flight IH, Norman RJ (říjen 2003). "Metformin u syndromu polycystických vaječníků: systematický přehled a metaanalýza". BMJ. 327 (7421): 951–0. doi:10.1136 / bmj.327.7421.951. PMC  259161. PMID  14576245.
  11. ^ A b DrugBank> Clomifen. Aktualizováno 19. dubna 2011
  12. ^ Kousta E, White DM, Franks S (1997). „Moderní použití klomifen citrátu při indukci ovulace“. Hučení. Reprod. Aktualizace. 3 (4): 359–365. doi:10.1093 / humupd / 3.4.359. PMID  9459281.
  13. ^ Biljan MM, Hemmings R, Brassard N (2005). "Výsledek 150 dětí po léčbě letrozolem nebo letrozolem a gonadotropiny". Plodnost a sterilita. 84: S95. doi:10.1016 / j.fertnstert.2005.07.230.
  14. ^ Tulandi T, Martin J, Al-Fadhli R a kol. (Červen 2006). „Vrozené vady u 911 novorozenců počatých po léčbě neplodnosti letrozolem nebo klomifen citrátem“. Plodnost a sterilita. 85 (6): 1761–5. doi:10.1016 / j.fertnstert.2006.03.014. PMID  16650422.
  15. ^ Boostanfar R, Jain JK, Mishell DR, Paulson RJ (květen 2001). "Prospektivní randomizovaná studie porovnávající klomifen citrát s tamoxifen citrátem pro indukci ovulace". Plod Sterilní. 75 (5): 1024–1026. doi:10.1016 / S0015-0282 (01) 01749-6. PMID  11334921.
  16. ^ Filicori M, Flamigni C, Dellai P a kol. (Říjen 1994). „Léčba anovulace pulzativním hormonem uvolňujícím gonadotropin: prognostické faktory a klinické výsledky v 600 cyklech“. J. Clin. Endokrinol. Metab. 79 (4): 1215–1220. doi:10.1210 / jc.79.4.1215. PMID  7962297.
  17. ^ Braat DD, Schoemaker R, Schoemaker J (únor 1991). "Analýza životních tabulek plodnosti u intravenózně léčených hormonů uvolňujících gonadotropin u pacientů s normogonadotropní a hypogonadotropní amenoreou". Plod Sterilní. 55 (2): 266–71. doi:10.1016 / S0015-0282 (16) 54113-2. PMID  1991525.
  18. ^ „Pergotime avregistreres 31.12.2016“. Statens legemiddelverk. 2016-09-09.
  19. ^ "Pergotime". FASS.
  20. ^ Sinha, Kounteya (18. října 2011). „Nakonec panel odborníků zakazuje lék na plodnost Letrozol“. The Times of India. Citováno 14. listopadu 2011.
  21. ^ „Vládní panel: Potrestat viníky ze schválení Letrozole“. The Times of India. 10. dubna 2007. Citováno 9. května 2012.
  22. ^ Emre Seli, Aydin Arici. „Výuka pacientů: indukce ovulace klomifenem (nad rámec základů)“. UpToDate. Poslední aktualizace tématu: 1. srpna 2017
  23. ^ Robert F. Casper. „Indukce ovulace letrozolem“. UpToDate. Poslední aktualizace tématu: 17. září 2018.
  24. ^ Palatnik, Anna; Strawn, Estil; Szabo, Aniko; Robb, Paul (2012). „Jaká je optimální velikost folikulů před spuštěním ovulace v cyklech intrauterinní inseminace klomifen citrátem nebo letrozolem? Analýza 988 cyklů“. Plodnost a sterilita. 97 (5): 1089–1094.e3. doi:10.1016 / j.fertnstert.2012.02.018. ISSN  0015-0282. PMID  22459633.
  25. ^ A b C d E F G h i j Hongkongská vysoká škola porodníků a gynekologů> Pokyny pro používání gonadotropinů - revidováno Archivováno 9. září 2012 na adrese Wayback Machine. Číslo 1. dubna 2003.
  26. ^ Albano, C .; Platteau, P .; Nogueira, D .; Cortvrindt, R .; Smitz, J .; Devroey, P. (2001). "Zamezení vícečetného těhotenství po indukci ovulace nadpočetnou preovulační redukcí folikulů". Plodnost a sterilita. 76 (4): 820–822. doi:10.1016 / S0015-0282 (01) 02379-2. PMID  11591420.
  27. ^ A b C d E F Výbor pro praxi Americké společnosti pro reprodukční medicínu (srpen 2013). „Použití klomifen citrátu u neplodných žen: stanovisko výboru“. Plod Sterilní. 100 (2): 341–8. doi:10.1016 / j.fertnstert.2013.05.033. PMID  23809505.
  28. ^ Klomifen citrát, Clomid Archivováno 10. května 2014 v Archiv. Dnes. Autor: Robert B. McWilliams. Centrum pro reprodukci a péči o zdraví žen, Houston, Texas. Vyvolány May 2014
  29. ^ Léky na vyvolání ovulace z Americká společnost pro reprodukční medicínu. Revidováno 2012.
  30. ^ „Štítek s klomifen citrátem“ (PDF). Revidováno v říjnu 2012: FDA. Archivováno (PDF) z původního dne 27. září 2016. Citováno 11. září 2016.CS1 maint: umístění (odkaz)
  31. ^ Trabert, B .; Lamb, E. J .; Scoccia, B .; Moghissi, K. S .; Westhoff, C. L .; Niwa, S .; Brinton, L. A. (2013). „Drogy vyvolávající ovulaci a riziko rakoviny vaječníků: Výsledky rozsáhlého sledování velké kohorty neplodnosti v USA“. Plodnost a sterilita. 100 (6): 1660–6. doi:10.1016 / j.fertnstert.2013.08.008. PMC  3873340. PMID  24011610.
  32. ^ Rizika a přehled indukce ovulace
  33. ^ Bergh T, Ericson A, Hillensjö T, Nygren KG, Wennerholm UB (listopad 1999). „Dodávky a děti narozené po oplodnění in vitro ve Švédsku 1982–95: retrospektivní kohortní studie“. Lanceta. 354 (9190): 1579–1585. doi:10.1016 / S0140-6736 (99) 04345-7. PMID  10560671. S2CID  11057942.
  34. ^ Fisk NM, Trew G (listopad 1999). „Společnost dvou, tři zástup pro přenos embryí“. Lanceta. 354 (9190): 1572–1573. doi:10.1016 / S0140-6736 (99) 00290-1. PMID  10560665. S2CID  37575727.
  35. ^ Workshopová skupina Eshre Capri (2003). „Monovovulační cykly: klíčový cíl v programech plodnosti“. Hučení. Reprod. Aktualizace. 9 (3): 263–274. doi:10.1093 / humupd / dmg020. PMID  12859047.
  36. ^ A b „Vejledning om kunstig befrugtning 2006 (dánsky)“ (PDF). Archivovány od originál (PDF) dne 03.03.2012. Citováno 2011-09-25.