První letecký let 6560 - First Air Flight 6560

První letecký let 6560
Trosky prvního leteckého letu 6560 - Resolute Bay - srpen 2011.jpg
Vrak letu 6560 na místě havárie
Nehoda
datum20. srpna 2011 (2011-08-20)
souhrnŘízený let do terénu
Stránky1 NM (1,9 km; 1,2 mil) východně od Letiště Resolute Bay, Nunavut, Kanada
74 ° 42'57,3 "N 094 ° 55'04,0 "W / 74,715917 ° N 94,917778 ° Z / 74.715917; -94.917778Souřadnice: 74 ° 42'57,3 "N 094 ° 55'04,0 "W / 74,715917 ° N 94,917778 ° Z / 74.715917; -94.917778
Letadlo
Typ letadlaBoeing 737-210C
OperátorPrvní vzduch
Číslo letu IATA7F 6560
Číslo letu ICAOFAB6560
RegistraceC-GNWN
Počátek letuLetiště Yellowknife, Žlutý nůž, Severozápadní území, Kanada
DestinaceLetiště Resolute Bay, Rezolutní, Nunavut, Kanada
Obyvatelé15
Cestující11
Osádka4
Úmrtí12
Zranění3
Pozůstalí3

První letecký let 6560 byl domácí charterový let který havaroval při přistání v Rezolutní, Nunavut, Kanada, 20. srpna 2011. Z 15 lidí na palubě bylo 12 zabito a zbývající tři byli těžce zraněni. The Boeing 737-200 z První vzduch provozoval službu od Žlutý nůž, Severozápadní území, když narazil na mrak v blízkosti letiště Resolute Bay.[1][2][3]

Následné šetření zjistilo, že opožděné zahájení sestupu, neúmyslné částečné uvolnění autopilot během konečného přiblížení měl drift v letadlovém kompasovém systému a špatná komunikace mezi letovou posádkou za následek, že se letadlo významně odklonilo od dráhy konečného přiblížení a sestoupilo do země okamžiky poté, co posádka zahájila jít kolem.[4]

Historie letu

Let 6560 odletěl Letiště Yellowknife v 09:40 CDT (14:40 UTC ) dne 20. srpna pro let do Letiště Resolute Bay přepravující 11 cestujících, 4 členy posádky a náklad. Kapitán Blair Rutherford byl označen jako pilot létání pro daný segment a první důstojník David Hare jako pilot nelétající.[5] Let měl být proveden v souladu s pravidla letu podle přístrojů. Zprávy přijaté krátce po vzletu naznačovaly zhoršující se počasí v Resolute, ale posádka souhlasila, že by se let neměl odklonit.[4]

Po beznadějném letu a počátečním sestupu letadlo v 11:38 naposledy zatočilo, aby se vyrovnalo s dráhou 35 Resolute Airport (viz pojmenování dráhy ) a posádka uvedla, že je 10 námořní míle (19 km; 12 mi) od ní. Při sestupu v cloudu však místo sledování lokalizátor signál podél dráhy dráhy, letadlo se usadilo na trati zhruba rovnoběžné a na východ od osy dráhy.[4]

V 11:41, když posádka zahájila a jít kolem „Let 6560 se srazil s terénem za dráhou přibližně 1 NM (1,9 km; 1,2 mil) na východ a rozpadl se na tři hlavní úseky. Intenzivní požár po havárii pohltil většinu střední části.

Při nárazu byli zabiti oba piloti, dvě letušky a osm cestujících. Tři cestující přežili s těžkými zraněními. Záchranné operace prováděly Kanadské síly dočasně umístěna v Resolute jako součást 2011 Provoz Nanook vojenské cvičení, které se jako hlavní scénář výcviku zaměřilo na velkou leteckou katastrofu.[6]

Letadlo

C-GNWN, zúčastněné letadlo, viděné v roce 2009

Dotčené letadlo bylo a kombi (nebo kombinovaný osobní a náklad) Boeing 737-210C s Registrace C-GNWN. Byl vyroben v roce 1975 s výrobním číslem 21067/414.[7]

C-GNWN byl vybaven a štěrková souprava umožnit provoz z nezpevněných drah, jako je ta na letišti Resolute Bay. Během vyšetřování nebyly zjištěny žádné významné problémy se záznamy o údržbě letadel.[4]

Vyšetřování

Nehodu vyšetřoval Rada pro bezpečnost dopravy v Kanadě (TSB). V lednu 2012 vydal TSB vyšetřovací aktualizaci, která klasifikovala nehodu jako řízený let do terénu. Uvedl, že průjezdný manévr byl zahájen dvě sekundy před nárazem.[8]

V té době posádka dokončila kontrolní seznam přistání, klapky bylo ve 40 letech, letadlo letělo ve 157 uzly (291 km / h; 181 mph) a podvozek byl spuštěn a zajištěn. Oba motory byly v provozu a vyráběly energii. Letoun sledoval přistávací systém podle přístrojů (ILS) kvůli špatné viditelnosti. Vyšetřování po havárii zjistilo, že systém ILS na letišti funguje normálně, a byl ve skutečnosti používán jiným letadlem, které úspěšně přistálo 20 minut po havárii letu 6560.[8]

V březnu 2014 vydal TSB závěrečnou zprávu o nehodě. Zjistilo se, že rozhodnutí posádky zahájit sestup z výletní výšky bylo pozdě a vedlo to k významně zvýšenému pracovnímu zatížení, které ovlivnilo následný výkon posádky a schopnost správně sledovat všechny parametry.[4]

Přístup byl zcela proveden autopilotem, který byl správně nastaven tak, aby zachytil lokalizátor signál a trať podél osy dráhy (režim snímání VOR / LOC). Neúmyslný pohyb kontrolní sloupec kapitán během zatáčky na trať konečného přiblížení způsobil, že se autopilot odpojil z režimu VOR / LOC a vrátil se k zachování aktuálního kurzu, což mělo za následek vyvalení letadla vpravo (východně) od osy dráhy.[4]

Odchylka byla správně zobrazena na ukazateli integrovaného lokalizátoru. Z neurčitých důvodů však byl systém kompasu při počátečním klesání nesprávně nastaven, takže zobrazoval záhlaví o 8 ° nalevo od skutečného záhlaví. Kromě toho pilot po prvním sestupu 15 minut před havárií rekalibroval kompas, i když pravidelnou rekalibraci, když byl tak blízko Severní magnetický pól je nutné; magnetický vliv dále zvýšil počáteční chybnou kalibraci na 17 °, což způsobilo, že kapitán měl nesprávný dojem, že letadlo sledovalo opětovné získání osy dráhy.[4]

Letoun ve skutečnosti letěl zhruba rovnoběžně s přistávací dráhou a vítr od jihozápadu ho tlačil ještě dále na východ. Při výrazně zvýšeném pracovním zatížení si žádný pilot nevšiml částečného uvolnění autopilota. První důstojník si byl vědom, že letadlo bylo mimo kurz vpravo a mířilo do kopce východně od letiště. Pokusil se kapitána varovat 18krát pomocí několika různých variant frázování, ale nepodařilo se mu najít způsob, jak vyjádřit naléhavost situace a přinutit kapitána změnit jeho postup.[8] Po výstražný systém blízkosti země vydal varování „potopení“, kapitán nakonec přikázal průlet, ale nebyl dostatečný odstup od terénu, aby se srážce zabránilo.[4]

TSB zdůraznil, že podle vlastních standardních provozních postupů First Air byl přístup zjevně nestabilní a měl být v rané fázi zrušen. Správní rada zdůraznila rizika, která představují nestabilní přístupy, které pokračují k přistání, a vyzvala letecké společnosti a úřady k prosazování standardních operačních postupů a řízení zdrojů posádky osvědčené postupy, které pomáhají posádkám zvládat pracovní zátěž a efektivně komunikovat, aby bylo možné lépe rozhodovat.[4][9]

Dramatizace

Pád prvního leteckého letu 6560 se zdramatizoval v roce „Smrt v Arktidě“, epizoda sezóny 14 (2015) mezinárodně publikovaného kanadského televizního dokumentárního seriálu Mayday.[10]

Reference

  1. ^ Hradecký, Simon (20. srpna 2011). „Crash: First Air B732 near Resolute Bay 20. srpna 2011, zasažený terén“. The Aviation Herald. Citováno 21. srpna 2011.
  2. ^ "12 zabito při havárii Boeingu 737 poblíž Resolute Bay". Novinky Nunatsiaq. 20. srpna 2011. Citováno 28. dubna 2019.
  3. ^ White, Patrick; Hannay, Chris (20. srpna 2011). "Město Nunavut se vzpamatovalo po havárii letadla, která zabila 12". Zeměkoule a pošta. Citováno 21. dubna 2019.
  4. ^ A b C d E F G h i Zpráva o vyšetřování letectví A11H0002 (Zpráva). Rada pro bezpečnost dopravy v Kanadě. Citováno 20. dubna 2019.
  5. ^ „První letecký kapitán ignoroval varování druhého pilota před havárií Nunavutu“. CBC. 25. března 2014. Citováno 22. ledna 2020.
  6. ^ "Výcvik, štěstí vedeno Resolute Bay reakce na letecké katastrofy: vojenské". Novinky Nunatsiaq. 28. září 2011. Citováno 28. dubna 2019.
  7. ^ „Letecká nehoda ASN Boeing 737-210C C-GNWN Resolute Airport, NU (YRB)“. Síť pro bezpečnost letectví. Citováno 21. dubna 2019.
  8. ^ A b C „První letecký let 6560, nehoda Boeingu 737, 20. srpna 2011, Resolute Bay (A11H0002)“ (Tisková zpráva). Rada pro bezpečnost dopravy v Kanadě. 5. ledna 2012. Archivovány od originál dne 29. října 2018.
  9. ^ „TSB upozorňuje na celosvětový problém s nestabilními přístupy a požaduje zlepšení komunikace s posádkou po havárii v Resolute Bay v Nunavutu v roce 2011“ (Tisková zpráva). Gatineau, Quebec: Rada pro bezpečnost dopravy v Kanadě. 25. března 2014. Citováno 28. dubna 2019.
  10. ^ "Smrt v Arktidě ". Mayday. Sezóna 14. Epizoda 10. Cineflix. 24. února 2015. Discovery Channel Kanada.

externí odkazy