Významný audit událostí - Significant event audit - Wikipedia

Část série na
Správa věcí veřejných
Modely
Podle úrovně
Podle pole
Opatření
související témata

A audit významných událostí (SEA), také známý jako analýza významných událostí, je metoda formálního hodnocení významných událostí, zejména v primární péče ve Velké Británii s cílem zlepšit péči o pacienty a služby. Aby byla SEA efektivní, často hledá příspěvky od všech členů týmu zdravotní péče a zahrnuje následnou diskusi, aby odpověděla, proč k události došlo a jaké ponaučení si lze vzít. Události spouštějící SEA mohou být různorodé, zahrnují jak nepříznivé a kritické události, tak dobré praktiky. Nejčastěji se vyžaduje pro posouzení, prodloužení platnosti a neustálý profesionální rozvoj.[1][2][3]

Definice

Koncept SEA byl vytvořen pomocí Mike Pringle příležitostný referát na toto téma z roku 1995, kde definoval SEA as;

proces, při kterém se jednotlivé epizody analyzují systematickým a podrobným způsobem, aby se zjistilo, co lze zjistit o celkové kvalitě péče, a naznačily změny, které by mohly vést ke zlepšení.[4]

Neznamená to nutně nežádoucí výsledek a může odrážet dobré nebo špatné postupy.[2] The Lékařská obranná unie (MDU) definuje SEA jako „způsob formální analýzy incidentů s důsledky pro péči o pacienty s cílem zlepšit služby“.[1] Pro účely posouzení a prodloužení platnosti je SEA „jakákoli nezamýšlená nebo neočekávaná událost, která by mohla nebo mohla vést k újmě“.[5] To se odráží v Obecná lékařská rada Definice (GMC), která není stejná jako definice často používaná v primární péči. GMC popisuje SEA jako;

neobvyklá nebo kritická událost ... což ... je jakákoli nezamýšlená nebo neočekávaná událost, která by mohla nebo mohla vést k poškození jednoho nebo více pacientů. Patří sem incidenty, které nezpůsobily škodu, ale mohly způsobit, nebo kde mělo být události zabráněno.[6]

Synonyma

SEA může být také označován jako závažný nežádoucí incident, bezpečnostní incident pacienta,[5] audit kritických událostí, analýza kritických incidentů, strukturovaná analýza případů nebo diskuse o usnadněných případech.[1]

Použití

SEA je hlavně koncept z Velké Británie,[7][8] kde se členové týmu scházejí, aby konstruktivně zhodnotili událost, ke které došlo, v zásadě rovnou tomu, že případová studie.[4] Přednostně se používá v primární péče situacích a má několik srovnání s analýza hlavních příčin.[9] Nejčastěji se vyžaduje pro posouzení, prodloužení platnosti a neustálý profesionální rozvoj,[10] a na rozdíl od klinický audit, SEA je kvalitativní[2] a považována za formu činnosti zlepšování kvality, jako události SEA v primární péče často nesplňují prahovou hodnotu újmy.[11]

Může být také použit jako součást praktického lékaře učení log.[12] Hodnota využití SEA byla zdůrazněna ve zveřejnění smlouvy GP v roce 2004 a stala se součástí smlouvy GP ve Velké Británii, přičemž postupy vyžadovaly absolvování 12 SEA každé tři roky.[4]

SEA jako a řízení rizik technika je schválena Národní agentura pro bezpečnost pacientů.[4]

Události

Události spouštějící SEA mohou být různorodé, zahrnují nepříznivé i kritické události i osvědčené postupy a představují strukturovaný způsob hodnocení události, která způsobila škodu, téměř ztrátu nebo identifikované riziko nebo důvod k oslavě. S cílem být pozitivním vývojem může pokrývat klinické i administrativní oblasti.[3][13]

Mezi příklady patří:

Prevence

  • případy dětské infekce[3]
  • diagnóza nové rakoviny[3]
  • neplánované těhotenství[3]
  • nezletilé těhotenství[2]
  • Nový infarkt[3]
  • Nový mrtvice[3]
  • osteoporotická zlomenina[3]
  • zamezení vstupu do nemocnice[3]
  • záchvat[3]
  • náhlá neočekávaná smrt nebo hospitalizace[3][13]
  • registrace diabetické osoby se zrakovým postižením.[2]

Servis

  • stížnosti[3]
  • komplimenty[3]
  • otázka důvěrnosti[13]
  • zmatek mezi jmény pacientů[9]
  • personální problém[13]

Správa

  • chybějící lékařské informace[3]
  • čekací doby[3][12]
  • doporučení nebylo odesláno[3][12]
  • zmeškaná domácí návštěva[3]
  • neaktivní požadavek[9]

Řízení rizik

  • nežádoucí účinky[3]
  • monitorování léků např. warfarin[3]
  • násilný útok na zaměstnance[9]
  • výbuch vzteku[9]

Cíle

  • Na základě získaných poznatků identifikovat jednotlivé události, ať už prospěšné nebo škodlivé, a zlepšit kvalitu péče o pacienty.
  • Podporovat otevřenost, spíše než vinu nebo sebekritiku.
  • Podporovat budování týmu.
  • K identifikaci dobré praxe, kromě špatné praxe.
  • Být užitečný pro další profesní rozvoj.
  • Sdílení SEA mezi týmy v rámci NHS.[2]

Časová osa SEA je sestavena z faktů shromážděných prostřednictvím lékařských záznamů a osobních účtů a rozhovorů. To pak může být dále analyzováno.[2]

Setkání

SEA je často nastavena jako položka programu v rámci širší schůze skupiny, ale může být uspořádána i samostatná schůzka ad hoc Pokud je potřeba.[4] Účastníci obvykle tvoří několik nebo několik z následujících;[3][14]

Na schůzce představili účastníci události, co se v daném případě stalo, následovalo dotazování a skupinová diskuse o tom, jak byla situace řešena. Po dohodě mohou být nutné akce a následné schůzky a proces je zaznamenán jako shrnutí. SEA je poté dokumentována na formuláři, který je pro praxi často přizpůsobený.[3][4]

Šablona auditu významné události
Titul
Datum události
Datum zasedání SEA
Vedení SEA
Členové týmu jsou přítomni
Co se stalo?Podrobný popis toho, co se skutečně stalo.
Proč se to stalo?Přispívající faktory, proč k události došlo.
Co se naučili?Prokázat reflexi a učení.
Co se změnilo?Dohodnutá akce a ukažte, jak je implementována.

Výsledky

Diskuse může vést k řadě výsledků, včetně;

Neexistuje žádný pevný koncový bod, a proto lze výsledky v předem stanovených intervalech přehodnotit.[2]

Hlášení

Externí agentury, které mohou vyžadovat přístup k dokumentům SEA, zahrnují pacienty a pečovatele, odhadce praktického lékaře, klinické řízení výbory, skupiny pro klinické uvedení do provozu (CCG) a (GMC.[2]

Praktickým lékařům se nyní doporučuje, aby hlásili a sdíleli analýzy SEA prostřednictvím svých místních CCG klinické řízení. Mezi další systémy podávání zpráv patří Regulační agentura pro léčivé přípravky a zdravotnické výrobky (MHRA) Schéma žluté karty pro nepříznivé lékařské události.[2]

Potíže

Omezení způsobená časem potřebným k provedení SEA mohou způsobit potíže při provádění procesu. Mezi další omezení patří odpor vůči poctivosti, emoční náročnost a nepohodlí procesu a nedostatek motivace. Vedení a dynamika skupiny se mohou lišit a mezi zaměstnanci může dojít ke střetu zájmů.[2]

Dějiny

Metoda SEA, zaměřená spíše na tým než na jednotlivce, je založena na Technika kritických incidentů, vyvinutý během Druhá světová válka letecký psycholog John C. Flanagan, identifikovat úspěšné a nepříznivé aspekty „bojového vedení“. Jeho aplikace se nyní rozšiřuje na obchod, psychologii organizace, vzdělávání a zdravotní péči.[2]

V rámci NHS, vážně nepříjemné události byly analyzovány pomocí řady metod včetně velká kola, klinicko-patologické schůzky a důvěrné dotazy.[2]

V roce 1995 dva praktičtí lékaři, Mike Pringle a Colin Bradley, zveřejnil „průkopnický“ dokument o SEA.[15] Pomohli zahájit a rozvíjet SEA v primární péči ve Velké Británii.[9] Po zveřejnění Služba první třídy, klinické řízení byla založena v dubnu 1999 a následně další dva dokumenty dále propagovaly SEA jako způsob poskytování klinické správy.[2]

Reference

  1. ^ A b C „Co je to významný audit události? - MDU“. www.themdu.com. 25. května 2018. Citováno 26. června 2019.
  2. ^ A b C d E F G h i j k l m n Henderson, Roger (29. srpna 2014). „Významný audit událostí. Informace o SEA“. pacient.info. Citováno 7. července 2019.
  3. ^ A b C d E F G h i j k l m n Ó str q r s t u proti w X y Chambers, Ruth; Wakley, Gill (2016). "2. Metody auditu". Klinický audit v primární péči: prokazování kvality a výsledků. Seattle: Radcliffe Publishing Oxford. str. 28–35. ISBN  9781498799850.
  4. ^ A b C d E F Ashmore, Stephen; Johnson, Tracy (1. srpna 2006). „Průvodce po auditu významných událostí“. Farmaceutický časopis. Citováno 29. června 2019.
  5. ^ A b „Významné události“. Hodnocení a prodloužení platnosti GP. Citováno 2. července 2019.
  6. ^ „Významné události; Mýtus: Významné události GMC jsou stejné jako významné události GP“. www.rcgp.org.uk. Citováno 30. června 2019.
  7. ^ A b C Pringle, Mike (2009). "Kapitola 14. Audit významných událostí a analýza hlavních příčin". V Hurwitz, Brian; Sheikh, Aziz (eds.). Chyby zdravotní péče a bezpečnost pacientů. John Wiley & Sons. ISBN  978-1-4051-4643-2.
  8. ^ „Významný web pro audit událostí“. projects.exeter.ac.uk. Citováno 2. července 2019.
  9. ^ A b C d E F Fisher, Melanie; Scott, Margaret (2013). Bezpečnost pacientů a řízení rizik v ošetřovatelství. Učení záleží. str. 45. ISBN  9781446266878.
  10. ^ Jones, Robert; Jenkins, Fiona (2011). Klíčové nástroje a techniky v řízení a vedení spojeneckých zdravotnických profesí. Radcliffe Publishing. str. 116. ISBN  9781846195327.
  11. ^ „Vaše podpůrné informace - významné události“. www.gmc-uk.org. Citováno 3. července 2019.
  12. ^ A b C Naidoo, Prashini (4. ledna 2017). "Úvahy o významných událostech během tréninku GP | GPonline". www.gponline.com. Citováno 7. července 2019.
  13. ^ A b C d „Nigel's surgery 3: Significant Event Analysis (SEA) | Care Quality Commission“. www.cqc.org.uk. Citováno 30. června 2019.
  14. ^ Pringle, Mike (2000). "12. Významný audit událostí". V Harrisonu, Jamie; van Zwanenberg, Tim (eds.). Klinická správa v primární péči. Radcliffe Publishing. str. 151–158. ISBN  1857758617.
  15. ^ Swanick, Tim; Jackson, Neil (2018). General Practice Journey: The Future of Educational Management in Primary Care. CRC Press. ISBN  9781315344881.

Další čtení