Nezávislý lékařský posudek - Independent medical review - Wikipedia

An nezávislé lékařské přezkoumání (IMR) je proces, při kterém lékaři přezkoumávají lékařské případy s cílem poskytnout stanovení škod pro plátce zdravotního pojištění, plátce pojistného na kompenzaci pracovníků nebo plátce zdravotního postižení. Peer review se také používá k definování kontroly sentinelových událostí v nemocničním prostředí pro účely řízení kvality, jako je zkoumání špatných výsledků a určení, zda došlo k nesprávné diagnóze, špatnému zacházení nebo systémovým problémům, které vedly k sentinelu událost.

Lékaři, kteří provádějí nezávislé lékařské kontroly, musí být certifikováni na palubě a musí být v aktivní praxi ve stejné oblasti léčby. Tito lékaři uzavírají smlouvy s nezávislá kontrolní organizace společnosti zabývající se lékařským managementem, správci třetích stran (TPA) nebo společnosti zabývající se kontrolou využití za účelem objektivního a nezaujatého stanovení hlavní příčiny léčby, ať už existuje lékařská nutnost, pokud došlo k ověřovací události, jaký byl její důvod atd.

Analýza případů v Kalifornii z roku 2004 zjistila, že 33% případů bylo počáteční odmítnutí pojistitele převráceno.[1]

Ve Spojených státech mohou být nezávislí lékaři vybráni regulačním orgánem nebo pojišťovnou, v závislosti na typu pojištění a příslušných zákonech. Zejména mají plány financované z vlastních zdrojů Preempce ERISA.[2] Rovněž však podléhaly Zákon o ochraně pacientů a dostupné péči který upravoval proces IMR.[3]

V soudním řízení z roku 2017 bylo shledáno, že lékařský recenzent předložil svoji recenzi pojišťovně s poznámkou „OK přidat nebo neváhejte přeformulovat“.[4]

Viz také

Reference

  1. ^ Chuang, Kenneth H .; Aubry, Wade M .; Dudley, R. Adams (01.11.2004). „Nezávislá lékařská kontrola zamítnutí pokrytí zdravotního plánu: rané trendy“. Záležitosti zdraví (Project Hope). 23 (6): 163–169. doi:10,1377 / hlthaff.23.6.163. ISSN  0278-2715. PMID  15537595.
  2. ^ „ERISA: Současný stav standardu kontroly“. www.advocatemagazine.com. Citováno 2020-01-30.
  3. ^ Espinosa, Juliette Forstenzer (2012). „Posílení odvolacích práv pro pacienty se soukromým pojištěním: Dopad zákona o ochraně pacientů a cenově dostupné péči“. Zprávy o veřejném zdraví. 127 (4): 460–463. doi:10.1177/003335491212700414. ISSN  0033-3549. PMC  3366385. PMID  22753992.
  4. ^ „Soudní proces zkoumá žoldnéřské lékaře, kteří popírají úrazy“. Argus Leader. Citováno 2019-05-19.

externí odkazy