Makulární telangiektázie - Macular telangiectasia

Makulární telangiektázie
Telangiectasia.jpg
Makulární telangiektázie
SpecialitaOftalmologie  Upravte to na Wikidata

Makulární telangiektázie typ oční poruchy makula, oblast blízko centra města sítnice, způsobující postupné zhoršování centrálního vidění a zasahující do úkolů, jako je čtení a řízení.

Telangiectasia označuje znetvořené kapiláry v makule, které mohou způsobit únik tekutiny a způsobit vizuální zkreslení.

Časný výzkum

Schéma lidského oka zobrazující makulu a foveu

Ačkoli J. D. Gass původně identifikovali čtyři typy idiopatické juxtafoveolární retinální telangiektázy v roce 1982, současní vědci popisují tři typy souhrnně známé jako idiopatická juxtafoveolární telangiektáza: makulární telangiektázie typu 1, makulární telangiektázie typu 2 a makulární telangiektázie typu 3.[1][2]

Typ 1 je velmi vzácné onemocnění, obvykle postihující jedno oko, obvykle u pacientů mužského pohlaví, a může s ním být spojeno Coatsova choroba. Makulární telangiektázie typu 2 (okultní juxtafoveolární telangiektázie, běžně označovaný jako MacTel) je častější než typ 1 a obecně postihuje obě oči (bilaterálně). Obvykle postihuje obě pohlaví stejně. Typ 3, také známý jako okluzivní idiopatická juxtafoveolární retinální telangiektáza, je vzácné, špatně pochopené neurologické onemocnění sítnice, charakterizované okluzí a telangiektázií v kapilární síti v fovea jednoho nebo obou očí.[3]

Typy makulární telangiektázie by neměly být zaměňovány Věkem podmíněné makulární degenerace (AMD), od kterého jej lze odlišit příznaky, klinickými rysy, patogenezí a zvládáním nemocí. Jak AMD, tak makulární telangiektázie však nakonec vedou k fotoreceptor atrofie a tím ztrátu centrálního vidění.

Přirozená historie makulární telangiektázie naznačuje pomalu progresivní poruchu. Retrospektivní série 20 pacientů ve věku od 10 do 21 let vykázala zhoršení zraku u více než 84% očí, a to buď v důsledku nitroděložního edému a serózního oddělení sítnice (typ 1), nebo tvorbou RPE jizev pigmentového epitelu RPE nebo neovaskularizací (typ 2) ).

Typ 1

Cystoidní makulární edém u pacienta s MacTel typu 1

Pacienti s idiopatickou makulární telangiektázií typu 1 jsou obvykle ve věku 40 let nebo starší.

Patofyziologie

Pravděpodobně nejlépe definována jako získaná kapilární ektázie (tj. Ohnisková expanze nebo outpouching) a dilatace v parafoveální oblasti, což vede k vaskulární nekompetenci. Telangiektatické cévy vyvíjejí mikro-aneuryzma, z nichž následně uniká tekutina, krev a příležitostně lipidy. Někteří popsali makulární telangiektázii typu 1 jako variantu Coatsova choroba, což je definováno rozsáhlou periferní telangiektázou sítnice, exsudativním odloučením sítnice, relativně mladým věkem nástupu a mužskou zálibou. I když přesná etiologie není známa, spekulovalo se, že přispívajícím faktorem může být chronická žilní kongesce způsobená obstrukcí retinálních žil, když procházejí retinálními tepnami v horizontálním raphe.

Diagnóza

Typ 1 je obvykle jednostranný a vyskytuje se téměř výlučně u mužů po 40 letech.

V této skupině je lipidový exsudát běžný, zatímco pigmentové plaky a krystaly sítnice jsou vzácné. Makulární telangiektázie typu 1 musí být odlišena od sekundární telangiektázy způsobené cévními onemocněními sítnice, jako jsou žilní okluze sítnice, diabetická retinopatie, radiační retinopatie, srpkovitá makulopatie, zánětlivá retinopatie / syndrom Irvine – Gass, oční ischemický syndrom / obstrukce krční tepny, hypertenzní retinopatie, polycythemia vera retinopatie a lokalizovaný kapilární hemangiom sítnice. Kromě toho by měla být makulární telangiektázie typu 1 jasně odlišena od rozšířených perifoveálních kapilár se známkou buněčné infiltrace sklivce sekundárně po získaném zánětlivém onemocnění nebo tapetoretinální dystrofii. Méně často byla makulární telangiektáza popsána ve spojení s fascioscapulohumerální svalovou dystrofií, inkontinentní pigmenti a familiární exsudativní vitreoretinopatií s postižením zadního pólu.

Léčba

Možnosti léčby makulární telangiektázie typu 1 zahrnují laserová fotokoagulace, nitrožilní injekce steroidů nebo protivaskulární endoteliální růstový faktor (anti-VEGF) činidla. Fotokoagulace byla doporučena Gassem a dosud zůstává základem léčby. U vybraných pacientů se jeví jako úspěšné řešení exsudace a zlepšení nebo stabilizace VA. Fotokoagulace by měla být používána střídmě, aby se snížila pravděpodobnost vzniku symptomatického paracentrálního skotomu a metamorphopie. Doporučujeme malé popáleniny (100–200 μm) střední intenzity v mřížce a v případě potřeby i vícekrát. Není nutné ničit každou dilatovanou kapiláru, a zvláště během počáteční fáze fotokoagulace je třeba se vyhnout těm na okraji zóny bez kapilár.

Při léčbě makulární telangiektázie byly anekdoticky hlášeny intravitreální injekce triamcinolon-acetonidu (IVTA), které se ukázaly jako prospěšné při léčbě makulárního edému díky jejich protizánětlivému účinku, snížené regulaci produkce VEGF a stabilizaci bariéry krevní sítnice. 1. Ve dvou kazuistikách umožnilo 4 mg IVTA přechodné snížení edému sítnice s proměnlivým nebo žádným zvýšením VA. Jak se dalo očekávat u všech injekcí IVTA, edém se opakoval během 3–6 měsíců a nebylo možné prokázat trvalé zlepšení. Účinek IVTA je obecně krátkodobý a jeho použití omezují komplikace, zejména zvýšený nitrooční tlak a katarakta.

Indocyaninová zelená angiografie vedena laserová fotokoagulace zaměřené na netěsné mikroaneuryzmy a cévy v kombinaci s injekce kapsle sub-Tenon z triamcinolon acetonid byla také hlášena u omezeného počtu pacientů s makulární telangiektázií typu 1 se zlepšením nebo stabilizací vidění po průměrném sledování 10 měsíců. 16 K posouzení účinnosti této léčebné modality jsou zapotřebí další studie.

Nedávno byly intravitreální injekce anti-VEGF látek, a to bevacizumab, humanizovaná monoklonální protilátka cílená proti pro-angiogennímu, cirkulačnímu VEGF a ranibizumab FDA schválený fragment monoklonální protilátky, který cílí na všechny izoformy VEGF-A, ukázal zlepšený vizuální výsledek a snížený únik u makulárního edému z diabetu a retinálních venózních okluzí. U jednoho hlášeného pacienta s makulární telangiektázií typu 1 vedla jediná intravitreální injekce bevacizumabu k výraznému zvýšení VA z 20/50 na 20/20, s významným a trvalým snížením úniku jak na FA, tak na cystoidní makulární edém na OCT až 12 měsíců. Případová studie z roku 2014 s jedním pacientem s makulární telangiektázií typu 1 dospěla k závěru, že Bevacizumab není účinný, ale Aflibercept přinesl prospěšné výsledky.[4] Je pravděpodobné, že pacienti s makulární telangiektázií typu 1 s výrazným makulárním edémem z děravé telangiektázy mohou mít z intravitreálních injekcí anti-VEGF funkční a morfologické výhody, ale to vyžaduje další studie.

Dnes zůstává laserová fotokoagulace u některých pacientů 1. typu účinná. ale je zpochybňována optimální léčba makulární telangiektázie typu 1 a větší série porovnávající různé způsoby léčby se zdají oprávněné. Vzácnost onemocnění však ztěžuje kontrolované randomizované hodnocení.

Tyto způsoby léčby by však měly být brány v úvahu pouze v případech výrazné a rychlé ztráty zraku sekundární k makulárnímu edému nebo CNV. Jinak se doporučuje konzervativní přístup, protože mnoho z těchto pacientů se stabilizuje bez zásahu.

Typ 2 (MacTel)

The etiologie typů makulární telangiektázie stále není dobře pochopeno, ale současný výzkum ukázal, že MacTel (typ 2) je pravděpodobně neurodegenerativní metabolické onemocnění se sekundárními změnami krevních cév v makula.[5] MacTel je v korelaci s hypertenze a diabetes mellitis.

Ačkoli MacTel typu 2 byl dříve považován za vzácné onemocnění, ve skutečnosti je pravděpodobně mnohem častější, než se dříve myslelo. Velmi jemná povaha časných nálezů v systému MacTel znamená, že optometristi a běžní oftalmologové diagnózy často opomíjejí. Vzhledem ke zvýšené výzkumné činnosti od roku 2005 bylo od tohoto prvního popisu Gassem v roce 1982 získáno mnoho nových poznatků o tomto stavu.

Příznaky a symptomy

Makulární telangiektázie typu 2 se obvykle vyskytují nejprve mezi 50 a 60 lety, průměrný věk je 55–59 let. Mohou se projevovat širokou škálou vizuálních dopadů, od zcela asymptomatických po podstatně narušené; ve většině případů si však pacienti zachovávají funkční ostrost 20/200 nebo lepší. Metamorphopsia může být subjektivní stížnost. V důsledku vývoje paracentrální skotom (slepá místa), schopnost čtení je narušena na začátku onemocnění. Může to být dokonce první příznak nemoci.[6]

Diagnóza

Tento stav může zůstat stabilní po delší dobu, někdy se prolíná s náhlým snížením vidění. Ztráta zrakových funkcí pacientů je nepoměrně horší než zhoršení zrakové ostrosti, které je v mnoha případech ovlivněno jen mírně. U pacientů s MacTel je ve srovnání s referenční populací významně vyšší prevalence systémové metabolické stavy spojené s vaskulárním onemocněním, včetně anamnézy hypertenze, anamnézy cukrovky a anamnézy koronárních onemocnění. MacTel nezpůsobuje úplnou slepotu, přesto obvykle způsobuje postupnou ztrátu centrálního vidění potřebného pro čtení a řízení.

Typ 2 je většinou oboustranný a vyskytuje se stejně u mužů i žen.

Ačkoli je MacTel neobvyklý, jeho prevalence je pravděpodobně vyšší, než si většina lékařů myslí. První nálezy jsou jemné, takže optometristi a obecní oftalmologové pravděpodobně diagnózu často opomíjejí. MacTel byl detekován u 0,1% subjektů ve studijní populaci Beaver Dam ve věku nad 45 let,[7] ale to je pravděpodobně podceňováno, protože identifikace byla provedena pouze na základě barevných fotografií.

Od rané práce Gassa a jeho kolegů nebyly identifikovány žádné zásadní nové biomikroskopické vlastnosti MacTelu.[5]

Příčiny

Rodinný přenos je nyní rozpoznán u malé části lidí s MacTel typu 2. Tým genetické studie MacTel doufá, že exome analýza v postižené populaci a příbuzných může být úspěšnější při identifikaci souvisejících variant. V září 2019 vědci oznámili, že „kombinace genetiky, metabolismu a biochemie vede k nemoci, jako je MacTel“.[8][9]

Histopatologické studie prokázaly ztrátu Müller glia markery v klinicky změněné oblasti,[10] což naznačuje, že v patogenezi může být zahrnuta smrt Müllerových buněk. Jeden zvířecí model, ve kterém je „vyřazen“ receptor pro lipoproteiny s velmi nízkou hustotou, napodobuje mnoho klinických charakteristik onemocnění a další modely jsou vyvíjeny v laboratořích. Studie na zvířatech využívající zavedený model prokázaly, že antioxidační strava a speciální forma genové terapie jsou účinné při zachování vizuální funkce u těchto myší.

Příchod optická koherentní tomografie (OCT) umožnil lepší charakterizaci povahy vnitřní a vnější lamelární dutiny. Ztráta centrálního maskování pozorovaná ve studiích autofluorescence, zjevně kvůli ztrátě luteálního pigmentu, je nyní považována za pravděpodobně nejčasnější a nejcitlivější a nejpodstatnější abnormalitu MacTel.

Klíčové nálezy fundusu u makulární telangiektázie typu 2 zahrnují retinální krystalickou - jemné, refrakční depozity v povrchových vrstvách sítnice - lze vidět v postižené oblasti, ohniskovou oblast se sníženou průhledností sítnice (tj. „Šedivění“) a / nebo malou sítnici krvácení jen dočasné k fovei. V této oblasti lze také zaznamenat rozšířené kapiláry, a přestože je oftalmoskopické vizualizace často obtížné, abnormální kapilární obrazec je snadno identifikovatelný fluoresceinová angiografie.

V oblasti paramakulárních oblastí se často vyvíjejí oblasti fokální hyperplazie RPE (pigmentové plaky) jako reakce na tyto abnormální cévy. Mezi další příznaky makulární telangiektázie typu 2 patří pravoúhlé venuly, které představují neobvyklou změnu vaskulatury v paramakulární oblasti, přičemž cévy se prudce otočí směrem k makule, jako by byly taženy.

Diagnóza MacTel typu 2 může být podpořena použitím pokročilých zobrazovacích technik, jako je fluoresceinová angiografie, autofluorescence fundusu a ŘÍJEN. Mohou pomoci identifikovat abnormální cévy, pigmentové plaky, retinální krystaly, foveální atrofii a intraretinální dutiny spojené s touto poruchou.

Fluoresceinová angiografie (FA) je užitečný při identifikaci anomální vaskulatury, zejména v raných stadiích onemocnění typu 2. Dříve byla FA nezbytná při stanovení konečné diagnózy. Diagnózu však lze stanovit méně invazivními zobrazovacími technikami, jako je OCT a autofluorescence fundusu. Někteří lékaři tvrdí, že testování FA může být zbytečné, pokud je diagnóza zjevná méně invazivními prostředky.

Makulární telangiektázie typu 2 je obvykle nedostatečně diagnostikována. Zjištění se mohou zdát velmi podobná diabetické retinopatii a mnoho případů bylo nesprávně připisováno diabetické retinopatii nebo makulární degeneraci související s věkem. Uznání tohoto stavu může postiženého pacienta zachránit před zbytečným podrobováním se rozsáhlým lékařským testům a / nebo léčbě. MacTel by měl být zvažován v případě mírného paramakulárního krvácení z teček a skvrn a v případech makulární a paramakulární hyperplazie RPE, kde nelze identifikovat jinou příčinu.

Léčba

Nejdůležitějším aspektem léčby pacientů s makulární telangiektázií je rozpoznání klinických příznaků. Tento stav je relativně neobvyklý: mnoho odborníků proto nemusí být obeznámeno s diagnostikou poruchy nebo s ní nemá zkušenosti. MacTel musí být součástí diferenciálu v každém případě idiopatického paramakulárního krvácení, vaskulopatie, makulárního edému nebo hypertrofie fokálního pigmentu, zejména u pacientů bez anamnézy retinopatie nebo přispívajícího systémového onemocnění.

Dosud není známa účinná léčba neproliferativní formy makulární telangiektázie typu 2.

Možnosti léčby jsou omezené. Dosud nebyla prokázána žádná léčba, která by zabránila progresi. Variabilní průběh progrese onemocnění ztěžuje hodnocení účinnosti léčby. Laserová fotokoagulace sítnice není užitečná. Ve skutečnosti může laserová terapie ve skutečnosti zvýšit ektázii cév a podpořit intraretinální fibrózu u těchto jedinců. Doufáme, že lepší pochopení patogeneze onemocnění může vést k lepší léčbě.

Použití vaskulární endoteliální růstový faktor Inhibitory (VEGF), které se osvědčily při léčbě makulární degenerace související s věkem, se neukázaly jako účinné u neproliferativního MacTel typu 2.[11] Ranibizumab snižuje vaskulární únik pozorovaný při angiografii, ačkoli mikroperimetrie naznačuje, že v ošetřovaných očích může stále probíhat neurální atrofie. V proliferativních stádiích (neovaskularizace ) může být léčba přípravkem Anti-VEGF užitečná.

CNTF Předpokládá se, že má neuroprotektivní vlastnosti a může tak být schopen zpomalit progresi MacTel typu 2. Ukázalo se, že jeho použití u pacientů s MacTel ve fázi 1 studie bezpečnosti je bezpečné.[12]

Terminologie

MacTel typu 2 může být také označován různými jmény, včetně (idiopatických) juxtafoveolar, perifoveal nebo parafoveal telangiectasis, v závislosti na zdroji. Všechny odkazují na stejnou nemoc.

Reference

  1. ^ Christakis, Panos G .; Fajn, Howard F .; Wiley, Henry E. (2019-03-22). „Diagnostika a léčba makulární telangiektázie“. Oční chirurgie, lasery a zobrazovací sítnice. 50 (3): 139–144. doi:10.3928/23258160-20190301-02. ISSN  2325-8160.
  2. ^ Gass, J. D .; Blodi, B. A. (říjen 1993). "Idiopatická juxtafoveolární retinální telangiektáza. Aktualizace klasifikace a následná studie". Oftalmologie. 100 (10): 1536–1546. ISSN  0161-6420. PMID  8414413.
  3. ^ „Orphanet: Idiopatická makulární telangiektázie typu 3“. www.orpha.net. Citováno 2020-10-18.
  4. ^ Shibeeb, O'Sam; Vaze, Anagha; Gillies, Mark; Gray, Timothy (2014). „Makulární edém u idiopatické makulární telangiektázie typu 1 reagující na aflibercept, ale ne na beevacizumab“. Kazuistiky v oftalmologické medicíně. 2014. doi:10.1155/2014/219792. ISSN  2090-6722. PMC  4198777. PMID  25349755.
  5. ^ A b Charbel Issa, Peter; Gillies, Mark C .; Chew, Emily Y .; Bird, Alan C .; Heeren, Tjebo FC; Peto, Tunde; Holz, Frank G .; Scholl, Hendrik P.N. (2013). "Makulární telangiektázie typu 2". Pokrok ve výzkumu sítnice a očí. 34: 49–77. doi:10.1016 / j.preteyeres.2012.11.002. PMC  3638089. PMID  23219692.
  6. ^ Heeren, Tjebo F. C .; Holz, Frank G .; Issa, Peter Charbel (2014). "První příznaky a jejich věk nástupu u makulární telangiektázie typu 2". Sítnice. 34 (5): 916–9. doi:10.1097 / IAE.0000000000000082. PMID  24351446.
  7. ^ Klein, Ronald; Blodi, Barbara A .; Meuer, Stacy M .; Myers, Chelsea E .; Chew, Emily Y .; Klein, Barbara E.K. (2010). „Prevalence makulární telangiektázie typu 2 ve studii Beaver Dam Eye“. American Journal of Ophthalmology. 150 (1): 55–62.e2. doi:10.1016 / j.ajo.2010.02.013. PMC  2901890. PMID  20609708.
  8. ^ „Studie odhaluje metabolickou příčinu vzácných očních onemocnění“. ucsdnews.ucsd.edu. Citováno 2020-10-19.
  9. ^ Gantner, Marin L .; Eade, Kevin; Wallace, Martina; Handzlik, Michal K .; Fallon, Regis; Trombley, Jennifer; Bonelli, Roberto; Giles, Sarah; Harkins-Perry, Sarah; Heeren, Tjebo FC; Sauer, Lydia (10. 10. 2019). "Metabolismus serinů a lipidů u makulárních chorob a periferní neuropatie". New England Journal of Medicine. 381 (15): 1422–1433. doi:10.1056 / NEJMoa1815111. ISSN  0028-4793. PMID  31509666.
  10. ^ Powner, Michael B .; Gillies, Mark C .; Tretiach, Marina; Scott, Andrew; Guymer, Robyn H.; Hageman, Gregory S .; Fruttiger, Marcus (2010). „Perifoveální Müllerova buněčná deplece u makulární telangiektázie typu 2“. Oftalmologie. 117 (12): 2407–16. doi:10.1016 / j.ophtha.2010.04.001. PMC  2974049. PMID  20678804.
  11. ^ Charbel Issa, Peter; Finger, Robert P .; Kruse, Kathrin; Baumüller, Sönke; Scholl, Hendrik P.N .; Holz, Frank G. (2011). „Měsíční ranibizumab pro neproliferativní makulární telangiektázii typu 2: 12měsíční prospektivní studie“. American Journal of Ophthalmology. 151 (5): 876–886.e1. doi:10.1016 / j.ajo.2010.11.019. PMID  21334595.
  12. ^ Chew, Emily Y .; Clemons, Traci E .; Peto, Tunde; Sallo, Ferenc B .; Ingerman, Avner; Tao, Weng; Singerman, Lawrence; Schwartz, Steven D .; Peachey, Neal S .; Bird, Alan C. (2015). „Ciliární neurotrofický faktor pro makulární telangiektázii typu 2: výsledky bezpečnostní studie fáze 1“. American Journal of Ophthalmology. 159 (4): 659–666.e1. doi:10.1016 / j.ajo.2014.12.013. PMC  4361328. PMID  25528956.

Další čtení