Vrozený srdeční blok - Congenital heart block

Viz také: Novorozenecký lupus erythematodes
Vrozený srdeční blok
Pierre.hcs3.jpg
Vodivý systém srdce (zobrazený žlutě)
SpecialitaLékařská genetika  Upravte to na Wikidata
Příznakypomalá srdeční frekvence[1]
Obvyklý nástupin utero.[1]
Diagnostická metodafetální echokardiogram a Doppler a ELISA pro matku[1]
Léčbafluorované steroidy, beta agonisté, IVIG, HCQ, implantace stimulátoru a mateřská plazmaferéza.[1][2]
Frekvence1 dítě každých 15 000–20000[3]

The vrozený srdeční blok (CHB) je srdeční blok který je diagnostikován v plod (in utero ) nebo během prvních 28 dnů po narození[1][4] (novorozenecké období), některé studie zahrnují také diagnózu během raného období dětství k definici CHB.[5] Týká se to poruchy v systém elektrického vedení v srdečním svalu,[4] což vede k selhání při účinném čerpání krve do aorta a plicní kmen. Výsledkem CHB může být první, druhý nebo třetí stupeň (úplný) atrioventrikulární blok (blok v atrioventrikulární uzel ) ve kterém se z elektrické sítě nepohybují žádné elektrické signály atrium do komory[5]

Vrozený srdeční blok je vzácné onemocnění, které postihuje přibližně 1 dítě z každých 15 000–20 000 porodů.[3] Díky vysoké úmrtnosti (která může být v některých závažných případech až 85%) je včasná diagnóza a intervence velmi důležité.[1] CHB lze izolovat, pokud plod netrpí žádnými dalšími problémy, nebo může být následkem jiných onemocnění u dítěte nebo u matky.[1]

Ve většině případů je vrozená blokáda srdce spojena s jinými nemocemi,[5][4][1] a proto se příznaky u pacientů velmi liší. Nízká srdeční frekvence je však obvykle hlavním klinickým projevem, který vede k diagnóze.[6][5][1] Také léčba se liší v důsledku souvisejících onemocnění a může být neinvazivní (léky podávané těhotné ženě nebo dítěti),[2][7][1] nebo chirurgický zákrok v některých případech, kdy je CHB výsledkem anatomických poruch srdce.

Příčiny a související poruchy

V některých případech zůstává důvod CHB neznámý[1][4] ale u velké většiny postižených dětí je toto onemocnění spojeno s přenosem autoprotilátky od matky během těhotenství nebo s velkými srdečními strukturálními abnormalitami, které vedou k narušení vodivých signálů v atrioventrikulární uzel.[6][5][4][1][7] V některých vzácných případech byla vrozená blokáda srdce spojena s virovými infekcemi nebo léčbou konkrétními léky.[4]

Mateřské autoimunitní onemocnění

Viz také: Autoimunitní onemocnění u žen

V autoimunitně zprostředkovaném vrozeném srdečním bloku jsou autoprotilátky během těhotenství pasivně přenášeny placentou.[7][6][5][4][1] Matka může být během těhotenství nebo po něm asymptomatická, ale obvykle je pozitivní na protilátky anti-Ro SSA nebo anti-La SSB.[5][4] V tomto případě je srdce plodu normálně vyvinuté a nevykazuje žádné strukturální malformace.[1][4][5][6] Stejně jako ostatní autoimunitní onemocnění vykazuje autoimunitní CHB známky poškození způsobeného autoprotilátkami napadajícími normální tkáň těla, nejčastějšími jsou záněty a fibróza ve fetální srdeční tkáni, zejména v atrioventrikulárním uzlu.[5][4] Tyto protilátky vedou k nevratným poraněním v atrioventrikulárním uzlu, které silně narušují účinnost systému elektrického vedení,[6] a to má za následek přibližně 18% úmrtnost a 70% živě narozených dětí bude potřebovat brzy kardiostimulátor implantace.[8]

Autoprotilátka proti Ro SSA

Tato autoprotilátka se nachází v séru většiny dětí s autoimunitní CHB,[6][4] a proto je to ten, který je většinou spojen s touto chorobou.[6] Napadá proteiny Ro52 a Ro60 v antigenu Ro SSA ve fetální srdeční tkáni.[6][5][4]

Autoprotilátka proti La SSB

Tato protilátka útočí na ribonukleoprotein La48 na povrchu plodu kardiomyocyty, vazby mezi touto autoprotilátkou a autoimunitní CHB jsou méně silné než autoprotilátky anti-Ro a obvykle ji ve většině případů doprovázejí.[6][4][5]
Ačkoli má autoimunitní CHB relativně vysokou úmrtnost a morbiditu, pravděpodobnost, že děti od matek pozitivních na protilátky anti-Ro SSA a / nebo anti-La SSB budou trpět CHB, je pouze kolem 1–5%,[9][7][10] což naznačuje existenci dalších faktorů ovlivňujících onemocnění, jako jsou genetické faktory a faktory prostředí.[4]

Jiné autoprotilátky

Bylo navrženo, že několik autoprotilátek má vazby na autoimunitní CHB, hlavně ty spojené s různými autoimunitními chorobami, které jsou běžné u žen (jako jsou protilátky spojené s Systémový lupus erythematodes (SLE), Revmatoidní artritida, Progresivní systémová skleróza (PSS) a Smíšené onemocnění pojivové tkáně ).[5] Role těchto autoprotilátek však nebyla studována komplexně.[5]

Byly také studovány některé antigeny srdeční tkáně plodu (kromě "Ro" a "La"), ale nebyla prokázána žádná jasná souvislost s autoimunitní CHB.[5]

Vrozené srdeční strukturální abnormality

Přítomnost srdeční strukturální abnormality je hlavním určením výsledku CHB.[1] Jeho existence ovlivňuje systém vedení srdce a zvyšuje úmrtnost a potřebu implantace stimulátoru.[1]

Srdeční strukturální onemocnění, která jsou obvykle spojena s vrozeným srdečním blokem, zahrnují isomerismus levé síně s defektem atrioventrikulárního septa nebo bez něj.[1] Kromě toho mohou CHB doprovázet levo transpozice velkých tepen, ale to je méně časté než u první.[1]

Tyto vývojové abnormality mohou narušit vodivostní systém srdce narušením jeho anatomické struktury.[5]

Příznaky

Příznaky vrozeného srdečního bloku se mohou lišit v důsledku základních problémů, které s CHB souvisejí / vedou, a vlastnosti CHB odrážejí další projevy těchto onemocnění.[1]

Bradykardie je obvykle prvním příznakem CHB detekovaným in utero.[1][5][6] Kvůli bloku v atrioventrikulární uzel, méně elektrických signálů se pohybuje z sinoatriální uzel do svazek jeho a jeho pravá a levá větev, což vede k nižší srdeční frekvenci. Atrioventrikulární blok může být prvního stupně nebo mnohem závažnější než úplný atrioventrikulární blok (třetího stupně).[5][6] Kromě toho lze detekovat několik změn na EKG.[5]

Další projevy vrozené blokády srdce mohou souviset s dopadem na matku autoprotilátky v autoimunitně zprostředkovaném CHB. Fibróza z myokard (Endokardiální fibroelastóza ) (EFE) je zřejmý a dochází k němu v důsledku poškození způsobených mateřskými autoprotilátkami v srdeční tkáni plodu a v některých případech může vést k úmrtí.[5] Není to však společný rys CHB.[5]

Dalším vzácným příznakem, který může doprovázet autoimunitní CHB, je porucha funkce chlopní, k čemuž dochází v důsledku poškození papilární svaly v důsledku mateřských autoprotilátek.[5]

Diagnóza

Rozdíl v diagnostice je mezi nízkorizikovým těhotenstvím, kdy matky nemají (nebo si nejsou vědomy) žádného autoimunitního onemocnění, a těmi s vysokým rizikem, kde je známo, že matky mají specifické autoimunitní onemocnění a / nebo jsou pozitivní na La autoanitbody a / nebo předtím měly těhotenství ovlivněné CHB.[7][5][1]

U těhotenství s nízkým rizikem není testování séra matek součástí rutinních prenatálních testů.[1][11][6] Vrozený srdeční blok je proto obvykle diagnostikován během rutinního porodnického ultrazvuku.[1] Prvním příznakem je ve většině případů pomalá srdeční frekvence, kterou lze detekovat pomocí plodu echokardiogram a Dopplerovy ultra zvukové techniky mezi 18. - 30. týdnem.[11][7][5][1] Doppler je velmi důležitý pro hodnocení úrovně AV bloku a pro kontrolu dalších srdečních strukturálních abnormalit, které mohou souviset s CHB, jako je izomerismus levé síně, poškození chlopní a inverze velkých tepen,[5][1] zatímco echokardiogram je užitečný k detekci dalších komplikací, jako je hydrops fetalis.[1] Při absenci srdečních strukturálních onemocnění je druhým krokem k potvrzení diagnózy testování sérum matky na anti-Ro / La autoprotilátky pomocí enzymově vázaného imunosorbentního testu (ELISA ).[7][1]

U vysoce rizikových těhotenství je diagnostika relativně jednodušší, protože screening plodu a matky je součástí rutinního sledování těhotenství.[5][1]

Léčba

Vzhledem ke vzácnosti této nemoci chybí komplexní a vysoce kvalitní výzkum různých možností léčby,[12] a proto se globálně nedodržuje žádný konkrétní plán léčby. Některé studie se však pokusily nastínit nejrozšířenější přístupy při řešení CHB.

Fluorované steroidy

Neexistuje žádná dohoda o používání fluorovaných steroidy při léčbě CHB a výsledky různých studií jsou protichůdné.[12] Tyto steroidy (např dexamethason ) se používají, když je onemocnění diagnostikováno in utero, protože může procházet placenta bez deaktivace.[7][1][2] Hlavním cílem použití kortikosteroidy je zmírnit zánět snížením množství anti-Ro / La autoprotilátek ve fetálním séru.[7][6][1] Proto se používají v autoimunitně zprostředkovaném CHB. Matka i plod mohou trpět jejich vedlejší efekty což může zahrnovat problémy s růstem a nedostatek adrenalinu.[2]

Beta-adrenergní agonista

Trebutalin a Sulbutamol patří mezi léky, které se používají k léčbě CHB.[2] Používají se hlavně ke zvýšení srdeční frekvence u plodů, které trpí bradykardie.[2] Ačkoli vykazovali pozitivní výsledky, někteří pacienti vykazovali nesnášenlivost jejich vedlejších účinků.[2]

Plazmaferéza

Plazmatická výměna u žen pozitivních na anti-Ro / La autoprotilátky nebyla důkladně studována, ale předpokládá se, že mají a ovlivňují titr protilátek v mateřském séru, a proto mohou mít preventivní úlohu.[2][7][1]

Intravenózní imunoglobulin

Použitím intravenózní imunoglobulin ukázaly některé slibné výsledky při snižování možnosti vzniku komplikací CHB, jako je EFE a kardiomyopatie.[6][2]

Hydroxychlorochin

Hydroxychlorochin je relativně nový přístup, ale ukázal slibné výsledky v prevenci zánětu a následných dalších zranění, jako je fibróza.[6][2]

Kromě těchto léků může být v asi dvou třetinách případů zapotřebí stimulátor[1] a může být vyžadován postup, pokud má srdce strukturální abnormality.

Rizikové faktory a výsledky

Výsledek vrozené srdeční blokády se velmi liší kvůli několika faktorům, jako jsou přidružená onemocnění, závažnost atrioventrikulárního bloku, věk matky ... atd.

Pokud jde o závažnost AV bloku, novorozené děti se srdeční frekvencí nižší než 55 tepů za minutu mají negativní výsledek a vyšší šanci potřebovat implantaci stimulátoru,[1] stejně jako děti se symptomatickou bradykardií, jako je nižší tolerance cvičení.[1]

Izolovaná CHB má lepší prognózu než prognóza spojená s jinými poruchami,[5][6][13][11] přítomnost vrozených srdečních abnormalit zvyšuje úmrtnost.[1] Děti se také prezentovaly hydrops fetalis a / nebo EFE a / nebo kardiomyopatie mít špatný výsledek.[13][11][6][5]

Některé studie ukázaly genetický příspěvek k autoimunitní CHB.[4][6]

U pozitivních žen proti Ro / La mají vyšší pravděpodobnost, že budou mít děti se srdeční blokádou, ty starší.[14]

Úmrtnost v CHB se zvyšuje s dřívějšími dodávkami.[13][11]

Děti s vrozenou srdeční blokádou mají vyšší šanci čelit zdravotním problémům (např infekce ) než jiné děti.[15][6]

Statistika

Vrozená srdeční blokáda se vyskytuje u 1 dítěte z každých 15 000 až 20 000 porodů.[3]

Více než 90% případů je spojeno s autoimunitním onemocněním a přenosem mateřských autoprotilátek.[16][13]

Bez ohledu na pohlaví, věk diagnózy nebo související nemoci se úmrtnost pohybuje kolem 20%.[11] Většina úmrtí souvisejících s CHB se vyskytuje v prvních 3 měsících po narození následovaných smrtí plodu a méně často se vyskytuje po třetím měsíci věku.[11]

Úmrtnost je velmi vysoká, pokud je onemocnění diagnostikováno prenatálně, a dramaticky klesá se starším diagnostickým věkem.[13]

Přibližně 60% - 70% pacientů bude potřebovat implantaci stimulátoru bez ohledu na věk diagnózy.[13][11]

Zdá se, že nemoc postihuje jak muže, tak ženy.[13][11]

Míra přežití je silně ovlivněna přidruženými chorobami a je vyšší u autoimunitně zprostředkovaných pacientů s CHB ve srovnání s pacienty s CHB s vrozenými srdečními strukturálními problémy.[1][17]

Míra opakování: matky, které měly těhotenství spojené s CHB, mají 16 - 18% pravděpodobnost, že budou mít v následujícím těhotenství děti se srdeční blokádou.[11][1]

Studie v Spojené státy ukázaly, že drtivá většina postižených matek je kavkazského etnika,[11] Navzdory tomu, že Systémový lupus erythematodes (SLE) je častější u menšin.[18]

Stůl. I: Míra opakování těhotenství po porodech ovlivněných CHB[11]
VýsledekProcento těhotenství
Zdravý73%
CHB16%
Fetální zánik2%
Novorozenecká smrt2%

Další informace

Ačkoli je šance mít děti s CHB u anti-pozitivních matek relativně nízká (1-5%),[7][9][10] doporučuje se, aby byly všechny matky s autoimunitním onemocněním vyšetřeny a aby se poradily, když se rozhodnou otěhotnět.[1][4][5][11]

U matek s alespoň jedním těhotenstvím ovlivněným CHB s pravděpodobností opakování 16 - 18% pro bezprostředně následující těhotenství[11][1] a celkem 9% šance v následujících,[14] monitorování matky i plodu je zásadní.[5]

Reference

  1. ^ A b C d E F G h i j k l m n Ó str q r s t u proti w X y z aa ab ac inzerát ae af ag ah ai aj ak al dopoledne Friedman, DM; Duncanson, LJ; Glickstein, J; Buyon, JP (2003). „Recenze vrozeného srdečního bloku“. Obrázky v dětské kardiologii. 5 (3): 36–48. ISSN  1729-441X. PMC  3232542. PMID  22368629.
  2. ^ A b C d E F G h i j Saxena, Amit; Izmirly, Peter M .; Mendez, Barbara; Buyon, Jill P .; Friedman, Deborah M. (listopad 2014). "Prevence a léčba vrozeného srdečního bloku souvisejícího s autoimunitou". Kardiologie v přehledu. 22 (6): 263–267. doi:10.1097 / CRD.0000000000000026. ISSN  1538-4683. PMC  4539276. PMID  25050975.
  3. ^ A b C Michaëlsson, M .; Engle, M. A. (1972). „Vrozený úplný srdeční blok: mezinárodní studie přírodní historie“. Kardiovaskulární kliniky. 4 (3): 85–101. ISSN  0069-0384. PMID  4273004.
  4. ^ A b C d E F G h i j k l m n Ó str Ambrosi, Aurélie; Wahren-Herlenius, Marie (26.04.2012). „Vrozený srdeční blok: důkazy o patogenní roli mateřských autoprotilátek“. Výzkum a terapie artritidy. 14 (2): 208. doi:10,1186 / ar3787. ISSN  1478-6362. PMC  3446439. PMID  22546326.
  5. ^ A b C d E F G h i j k l m n Ó str q r s t u proti w X y z aa ab ac Brito-Zerón, Pilar; Izmirly, Peter M .; Ramos-Casals, Manuel; Buyon, Jill P .; Khamashta, Munther A. (květen 2015). „Klinické spektrum autoimunitního vrozeného srdečního bloku“. Recenze přírody. revmatologie. 11 (5): 301–312. doi:10.1038 / nrrheum.2015.29. ISSN  1759-4804. PMC  5551504. PMID  25800217.
  6. ^ A b C d E F G h i j k l m n Ó str q r s Wainwright, Benjamin; Bhan, Rohit; Trad, Catherine; Cohen, Rebecca; Saxena, Amit; Buyon, Jill; Izmirly, Peter (08.10.2019). „Autoimunitně zprostředkovaná vrozená srdeční blokáda“. Osvědčené postupy a výzkum Klinické porodnictví a gynekologie. doi:10.1016 / j.bpobgyn.2019.09.001. ISSN  1521-6934. PMID  31685414.
  7. ^ A b C d E F G h i j k Friedman, Deborah M .; Rupel, Ann; Glickstein, Julie; Buyon, Jill P. (červen 2002). „Vrozená blokáda srdce u novorozeneckého lupusu: perspektiva pediatrického kardiologa“. Indian Journal of Pediatrics. 69 (6): 517–522. doi:10.1007 / bf02722656. ISSN  0019-5456. PMID  12139139.
  8. ^ Izmirly Peter M .; Saxena Amit; Kim Mimi Y .; Wang Dan; Sahl Sara K .; Llanos Carolina; Friedman Deborah; Buyon Jill P. (2011-11-01). „Mateřské a fetální faktory spojené s úmrtností a morbiditou v multirasovém / etnickém registru anti-SSA / Ro – srdečního neonatálního lupusu“. Oběh. 124 (18): 1927–1935. doi:10.1161 / CIRCULATIONAHA.111.033894. PMC  3206147. PMID  21969015.
  9. ^ A b Buyon, J. P .; Kim, M. Y .; Copel, J. A .; Friedman, D. M. (srpen 2001). „Anti-Ro / SSA protilátky a vrozená srdeční blokáda: nutné, ale nedostatečné“. Artritida a revmatismus. 44 (8): 1723–1727. doi:10.1002 / 1529-0131 (200108) 44: 8 <1723 :: AID-ART305> 3.0.CO; 2-0. ISSN  0004-3591. PMID  11508420.
  10. ^ A b Brucato, A .; Frassi, M .; Franceschini, F .; Cimaz, R .; Faden, D .; Pisoni, M. P .; Muscarà, M .; Vignati, G .; Stramba-Badiale, M .; Catelli, L .; Lojacono, A. (srpen 2001). „Riziko vrozeného úplného srdečního bloku u novorozenců matek s anti-Ro / SSA protilátkami detekovanými kontrimunoelektroforézou: prospektivní studie 100 žen“. Artritida a revmatismus. 44 (8): 1832–1835. doi:10.1002 / 1529-0131 (200108) 44: 8 <1832 :: AID-ART320> 3.0.CO; 2-C. ISSN  0004-3591. PMID  11508435.
  11. ^ A b C d E F G h i j k l m n Buyon, Jill P .; Hiebert, Rudi; Copel, Joshua; Craft, Joseph; Friedman, Deborah; Katholi, Margaret; Lee, Lela A .; Provost, Thomas T .; Reichlin, Morris; Rider, Lisa; Rupel, Ann (01.06.1998). „Vrozená blokáda srdce spojená s autoimunitou: demografie, úmrtnost, morbidita a míra opakování získané z národního registru novorozeneckého lupusu“. Journal of the American College of Cardiology. 31 (7): 1658–1666. doi:10.1016 / S0735-1097 (98) 00161-2. ISSN  0735-1097. PMID  9626848.
  12. ^ A b Brucato, Antonio; Tincani, Angela; Fredi, Micaela; Breda, Silvia; Ramoni, Veronique; Morel, Nathalie; Costedoat-Chalumeau, Nathalie (01.11.2017). „Měli bychom léčit vrozenou srdeční blokádu fluorovanými kortikosteroidy?“. Recenze autoimunity. 16 (11): 1115–1118. doi:10.1016 / j.autrev.2017.09.005. ISSN  1568-9972. PMID  28899797.
  13. ^ A b C d E F G Jaeggi, Edgar T; Hamilton, Robert M; Silverman, hrabě D; Zamora, Samuel A; Hornberger, Lisa K (01.01.2002). „Výsledek u dětí s fetální, novorozeneckou nebo dětskou diagnózou izolované vrozené atrioventrikulární blokády: zkušenost 30 let v jednom ústavu“. Journal of the American College of Cardiology. 39 (1): 130–137. doi:10.1016 / S0735-1097 (01) 01697-7. ISSN  0735-1097. PMID  11755298.
  14. ^ A b Ambrosi, Aurélie; Salomonsson, Stina; Eliasson, Håkan; Zeffer, Elisabeth; Skog, Amanda; Dzikaite, Vijole; Bergman, Gunnar; Fernlund, Eva; Tingström, Joanna; Theander, Elke; Rydberg, Annika (01.03.2012). „Vývoj blokády srdce u dětí žen pozitivních na autoprotilátky SSA / SSB je spojen s věkem matky a vykazuje model období narození“. Annals of the Revmatic Diseases. 71 (3): 334–340. doi:10.1136 / annrheumdis-2011-200207. ISSN  0003-4967. PMID  21953338.
  15. ^ Mofors, Johannes; Eliasson, Håkan; Ambrosi, Aurelie; Salomonsson, Stina; Skog, Amanda; Fored, Michael; Ekbom, Anders; Bergman, Gunnar; Sonesson, Sven-Erik; Wahren-Herlenius, Marie (01.05.2019). „Komorbidita a dlouhodobý výsledek u pacientů s vrozenou blokádou srdce a jejich sourozenců vystavených autoprotilátkám Ro / SSA in utero“. Annals of the Revmatic Diseases. 78 (5): 696–703. doi:10.1136 / annrheumdis-2018-214406. ISSN  0003-4967. PMID  30808622.
  16. ^ Chameides, L .; Truex, R. C .; Vetter, V .; Rashkind, W. J .; Galioto, F. M .; Noonan, J. A. (01.12.1977). „Sdružení systémového lupus erythematodes u matky s vrozenou úplnou srdeční blokádou“. The New England Journal of Medicine. 297 (22): 1204–1207. doi:10.1056 / NEJM197712012972203. ISSN  0028-4793. PMID  917056.
  17. ^ Kertesz, N.J .; Fenrich, A. L .; Friedman, R. A. (1997). "Vrozený úplný atrioventrikulární blok". Texas Heart Institute Journal. 24 (4): 301–307. ISSN  0730-2347. PMC  325472. PMID  9456483.
  18. ^ Fessel, W. Jeffrey (01.12.1974). „Systemický lupus erythematosus v komunitě: výskyt, prevalence, následky a první příznaky; vysoká prevalence u černých žen“. Archiv vnitřního lékařství. 134 (6): 1027–1035. doi:10.1001 / archinte.1974.00320240061006. ISSN  0003-9926. PMID  4433183.