Birgenair Flight 301 - Birgenair Flight 301

Birgenair Flight 301
Birgenair Boeing 757-225; TC-GEN @ FRA; 19.10.1994 (4704783314) .jpg
TC-GEN, letadlo účastnící se nehody, viděné v říjnu 1994
Nehoda
datum6. února 1996
souhrnHavaroval do moře po selhání nástroje a stánek
Stránky26 km (16 mi; 14 NMI) SV od Puerto Plata, Dominikánská republika
19 ° 54'50 "N 70 ° 24'20 ″ Z / 19,91389 ° N 70,40556 ° W / 19.91389; -70.40556Souřadnice: 19 ° 54'50 "N 70 ° 24'20 ″ Z / 19,91389 ° N 70,40556 ° W / 19.91389; -70.40556
Letadlo
Typ letadlaBoeing 757-225
OperátorBirgenair
RegistraceTC-GEN
Počátek letuMezinárodní letiště Gregorio Luperón
Puerto Plata, Dominikánská republika
1. mezipřistáníMezinárodní letiště Gander
Gander, Newfoundland a Labrador, Kanada
2. mezipřistáníLetiště Berlín Schönefeld
Berlín, Německo
DestinaceLetiště Frankfurt
Frankfurt, Německo
Obyvatelé189
Cestující176
Osádka13
Úmrtí189
Pozůstalí0

Birgenair Flight 301 byl let pronajatý tureckou správou Birgenair partner Bohužel Nacionales z Puerto Plata v Dominikánská republika na Frankfurt, Německo, via Houser, Kanada a Berlín, Německo. Dne 6. Února 1996 757-200 provozování trasy havarovalo krátce po vzletu z Puerto Plata Mezinárodní letiště Gregorio Luperón.[1][2] Všech 189 lidí na palubě zemřelo. Příčinou byla chyba pilota po obdržení nesprávného rychlost vzduchu informace od jednoho z Pitotovy trubice, o kterém se vyšetřovatelé domnívají, že byl blokován a vosa hnízdo postavené uvnitř Letoun seděl nevyužitý po dobu 20 dnů a bez něj kryty trubek pitot na místě předcházející 2 dny před havárií.

Let 301 sdílí titul nejsmrtelnější letecké havárie zahrnující Boeing 757 Let American Airlines 77; oba mají celkem 189 úmrtí. Let 301 je navíc nejsmrtelnější leteckou nehodou, k jaké kdy v Dominikánské republice došlo.[3]

Letadlo

Letoun byl 11letý Boeing 757–225 původně dodaný do Eastern Air Lines v únoru 1985 a zaregistrován jako N516EA. Byl poháněn dvěma Rolls-Royce RB211 -535E4 motory. Po bankrotu společnosti Eastern Air Lines a následné likvidaci v roce 1991 bylo letadlo uloženo na letišti Mojave Air and Space Port déle než rok. To bylo koupeno Aeronautics Leasing v dubnu 1992 a poté pronajato kanadské letecké společnosti Nationair v květnu 1992 a u letecké společnosti zůstal až do zániku následujícího roku. Od stejného pronajímatele jej v červenci 1993 znovu pronajal Birgenair a poté v prosinci 1994 dále pronajata společnosti International Caribbean Airways a společnost Birgenair provozovala dopravní letadlo, dokud nedošlo k jeho havárii.

Cestující a posádka

Posádku tvořilo 11 Turků a 2 dominikáni. Kapitánem byl Ahmet Erdem (61), který měl pod pásem 24 750 letových hodin (z toho 1875 hodin na Boeingu 757). Prvním důstojníkem byl Aykut Gergin (34). Měl 3 500 hodin zkušeností s létáním, přestože na Boeingu 757 bylo jen 71 hodin. Pilotem pomoci byl Muhlis Evrenesoğlu (51). Na svém kontě měl 15 000 letových hodin (z toho 121 na Boeingu 757).[4]:4–8

Cestující tvořili hlavně Němci, spolu s devíti Poláky včetně dvou poslanců, Zbigniew Gorzelańczyk z Aliance demokratické levice, a Marek Wielgus z Nonpartisan blok pro podporu reforem (BBWR).[2][5] Většina cestujících si rezervovala Karibik paušální dovolená s Öger Tours; Birgenair držel 10% Öger Tours.[6]

NárodnostCestujícíOsádkaCelkový
Německo167-167
Polsko9-9
krocan-1111
Dominikánská republika-22
Celkový17613189

Nehoda

Animace Národního výboru pro bezpečnost dopravy (NTSB) vzletu a nehody letu 301

Během vzletu v 23:42 AST (03:42 UTC ),[4]:1 kapitán zjistil, že jeho rychloměr (ASI) nefungoval správně, ale rozhodl se přerušit vzlet.[7] ASI druhého pilota byla funkční, ačkoli následné varovné indikátory by způsobily, že posádka také zpochybnila jeho pravdivost.

Když letadlo stoupalo přes 1400 stop (1400 stop), ASI kapitána četla 350 uzlů (650 km / h; 400 mph). The autopilot, který odebíral své informace o rychlosti letu ze stejného zařízení, které poskytovalo chybné údaje kapitánově ASI, zvýšil sklon a snížil výkon, aby snížil rychlost letu. Druhý pilot ASI dával správné hodnoty 200 uzlů (370 km / h; 230 mph) a klesal,[4]:16 přesto letadlo začalo vydávat několik protichůdných viditelných a slyšitelných varování, že letí příliš rychle, včetně poměr kormidla, Machová rychlost, a překročená rychlost.

Autopilot dosáhl mezí svého programování a odpojil se.[4]:18 Po kontrole jističů ohledně zdroje varování posádka snížila tah, aby snížila rychlost letadla. Tato akce okamžitě spustila 757 třepačka výstraha před pádem, varující zmatené piloty, že letadlo letí nebezpečně pomalu, jen několik sekund poté, co je indikátory varovaly, že rychlost je příliš vysoká. Zdálo se, že druhý pilot a pomocný pilot poznali blížící se stánek a pokusili se kapitánovi říct:[4]:19 ale nezasáhl přímo, možná z úcty k věku a zkušenostem kapitána.[7] Kapitán se pokusil vzpamatovat ze stání zvýšením přítlaku letadla na plný výkon, ale protože letadlo bylo stále v poloze nahoře, motorům bylo zabráněno v přijímání dostatečného průtoku vzduchu, který by odpovídal nárůstu přítlaku. Levý motor vzplanul, což způsobilo, že pravý motor, který byl stále na plný výkon, odhodil letadlo do rotace. O chvíli později se letadlo obrátilo.[8] V 23:47 AST, Výstražný systém pro blízkost země (GPWS) zaznělo zvukové varování a o osm sekund později letadlo narazilo do Atlantského oceánu. Při nárazu zahynulo všech 176 cestujících a třináct členů posádky.

Vyšetřování a závěrečná zpráva

Vláda Dominikánské republiky Dirección General de Aeronáutica Civil (DGAC) vyšetřoval nehodu a určil pravděpodobnou příčinu:[9]

„Neschopnost posádky rozpoznat aktivaci třepačky tyčí jako varování před bezprostředním vstupem do stáje a neschopnost posádky provést postupy pro zotavení po ztrátě kontroly.“

Vyšetřování později ukázalo, že letadlo v době nehody skutečně letělo rychlostí 220 uzlů (410 km / h; 250 mph).[4] Šetření dospělo k závěru, že jeden ze tří Pitotovy trubice, který se používá k měření rychlosti letu, byl zablokován.

Žádná z Pitotových trubic nebyla nikdy obnovena, takže vyšetřovatelé nebyli schopni určit, co způsobilo zablokování. Vyšetřovatelé se domnívají, že nejpravděpodobnějším viníkem byl černé a žluté mazanice, druh osamělé sphecid vosa je dobře známo dominikánským pilotům, kteří mají tendenci zakládat své hnízdo v umělých válcových strukturách nebo si vytvářet vlastní válcovité hnízdo z bláta. Podle závěrečné zprávy, sekce 2.3 - „Faktory údržby letadla“, letadlo neletělo za 20 dní, ale to nebyla doba, po kterou zůstali odkrytí pitotů, ale byl to zjevně dostatek času, aby vosům poskytla příležitost postavit hnízda v trubkách.[4]:20[10][11] Podle Cetina Birgena, prezidenta a generálního ředitele společnosti Birgenair, byly kryty pitotů odstraněny dva dny před nehodou, aby bylo možné provést test motoru.[4]:20[12]

Šetření zaznamenalo řadu dalších faktorů a navrhlo změny.[7] Znovu potvrdili, že piloti měli dodržovat stávající postupy a přerušili vzlet, když zjistili, že jejich ukazatele rychlosti letu již byly ve významném nesouhlasu, protože letadlo zrychlovalo po přistávací dráze. Výsledky řady simulací se zkušenými piloty zjistily, že kombinace varovného klaksonu s vysokou rychlostí a třepačky s nízkou rychlostí během letu byla pro mnoho pilotů příliš matoucí protichůdnou sadou zpráv; FAA vydala směrnici, že výcvik pilotů by nyní měl zahrnovat scénář blokované pitotové trubice. Výzkum FAA rovněž odhalil, že situace také vedla k řadě dalších protichůdných varovných zvuků a výstražných světel, které zvýšily požadavky na pilota, aby letěl letadlem. FAA požádala Boeing, aby změnila některá z těchto varování, a také přidala nové varování, které by oběma pilotům řeklo, že jejich přístroje nesouhlasí, přidala schopnost pilotů umlčet rušivé alarmy a upravit systém tak, aby si piloti mohli vybrat, které Pitotova trubice, kterou autopilot používá pro čtení rychlosti letu.[7]

Památník obětem letu Birgenair 301 v Puerto Plata
Památník obětem letu Birgenair 301 na hlavním hřbitově ve Frankfurtu

Následky

Krátce po havárii letu 301 se celkový obraz a zisky letecké společnosti těžce poškodily a některá její letadla byla současně uzemněna. Birgenair zkrachovala v říjnu téhož roku, protože po nehodě existovaly obavy o bezpečnost, což způsobilo pokles počtu cestujících. Krach a následná negativní publicita přispěly k bankrotu Birgenaira.[13]

V populární kultuře

  • Události letu 301 byly uvedeny v „Mixed Signals“, a Sezóna 5 (2007) epizoda kanadského televizního seriálu Mayday[7] (volala Letecká nouzová situace a Letecké katastrofy v USA a Vyšetřování leteckých nehod ve Velké Británii a jinde na světě). Dramatizace byla vysílána s názvem „Letadlo, které nemluvilo“ ve Velké Británii, Austrálii a Asii.
  • Britský televizní seriál Přežití na obloze představoval havárii ve své první epizodě s názvem „Obviňování pilota“ (1996).

Viz také

Podobné události

Reference

  1. ^ Papež, Hugh. "Havarijní letadlo možná nebylo opraveno." Nezávislý. Sobota 10. února 1996. Citováno dne 19. listopadu 2009.
  2. ^ A b „Záchranáři odvolali pátrání při havárii letadla“. CNN. 8. února 1996. Archivovány od originál dne 13. dubna 2005. Citováno 19. listopadu 2009.
  3. ^ Popis nehody na Síť pro bezpečnost letectví. Citováno dne 21. července 2006.
  4. ^ A b C d E F G h „Reporte Final Accidente Aereo Birgenair, Vuelo ALW-301, Febrero 06,1996“ [Závěrečná zpráva o letecké havárii Birgenair, let ALW-301, 6. února 1996] (PDF) (ve španělštině). DGAC. 25. října 1996. Archivováno (PDF) z původního dne 4. září 2014. Citováno 27. srpna 2014.
  5. ^ Clary, Mike (8. února 1996). „Dominikánské letadlo se zhroutilo na moři; 189 obáváno mrtvých“. LA Times. Citováno 25. února 2018.
  6. ^ Karacs, Imre. "Bonnské důvody 757, jak narůstá záhada srážky." Nezávislý. Pátek 9. února 1996. Citováno dne 19. listopadu 2009.
  7. ^ A b C d E "Smíšené signály". Mayday. Sezóna 5. Epizoda 8. 2007. Discovery Channel Kanada / Kanál National Geographic.
  8. ^ van Beveren, Tim: Runter kommen sie immer, strana 258–271, ISBN  3-593-35688-0 jak je podáno v Kongresové knihovně USA
  9. ^ Walters, James M. a Sumwalt III, Robert L .. „Analýza leteckých nehod: závěrečné zprávy.“ McGraw-Hill Professional, 2000. str. 98. Citováno z Knihy Google dne 11. května 2011. ISBN  0-07-135149-3, ISBN  978-0-07-135149-2. "Souffront, Emmanuel T., Presidente, Junta Investigadora de Accidentes Aéreos (JIAA) generálního ředitele civilního letectví (DGAC) v Dominikánské republice. 1996. Informace o leteckých nehodách." Tisková zpráva Dominikánské republiky - faktické informace, 1. a 18. března 1996."
  10. ^ „Chybné indikace rychlosti letu citované při ztrátě kontroly nad Boeingem 757“ (PDF). Nadace pro leteckou bezpečnost. Října 1999. str. 2. Citováno 27. srpna 2014. Nebylo letěno 20 dní před nehodou ... Vyšetřovatelé se domnívají, že kryty motoru a kryty Pitot nebyly instalovány před nebo po zkoušce pozemního motoru.
  11. ^ Závěrečná zpráva DGAC z roku 1996, strana 20 (část 2.3). „Durante el tiempo que duró en tierra, dicho avión no fue volado en veinte (20) dias. Durante este periodo e ejecutó una inspección de motores que requirió una prueba en tierra del motor antes del despegue. Los investigadores creen que las cubiertas de los motores y cubiertas de los pitot no fueron instaladas antes ó después de la prueba en tierra de los motores. [Během doby, která trvala na zemi, nebylo uvedené letadlo přeletěno za dvacet (20) dní. Během této doby byla provedena kontrola motoru provedeno, které vyžadovalo pozemní zkoušku motoru před vzletem. Vědci se domnívají, že kryty motoru a kryty Pitot nebyly instalovány před nebo po pozemní zkoušce motorů.] "
  12. ^ Birgenair komentuje 1996, s. 16–17. „Letoun nebyl na zemi 20 dní, ale pouze 12 dní před nešťastným letem. Pitotovy trubice byly zakryty před zkušební jízdou motoru, která proběhla 2 dny před nešťastným letem. Mechanici BIRGENAIR věděli, že letadlo by mělo být vráceno do Turecka letem trajektem během následujících 3 dnů. Pokud tedy pitotové trubice nebyly po zkušebním provozu motoru po dobu 2 dnů zakryty, podle postupů BOEING, uvedené v příručce údržby BOEING, může to být oprávněné. “ ... „Navzdory těmto dráždivým a dokonce protichůdným postupům uvedeným v Příručce pro údržbu BOEING 757 a dokumentu Plánování údržby může dojít k zablokování Pitotovy trubice i uvnitř jakákoli doba pobytu na zemi a [instalace krytů pitotů] by proto měla být jasně požadována pro všechny doby pobytu na zemi."
  13. ^ Roelen, Alfred: Modely příčinného rizika letecké dopravy: srovnání potřeb uživatelů a schopností modelů, strana 39, ISBN  978-1-58603-933-2, IOS Press
  14. ^ „Flying Blind.“ Mayday.

„Reporte Final Accidente Aereo Birgenair, Vuelo ALW-301, Febrero 06,1996“ [Závěrečná zpráva o letecké havárii Birgenair, let ALW-301, 6. února 1996] (PDF) (ve španělštině). DGAC. 25. října 1996. Archivováno (PDF) z původního dne 4. září 2014. Citováno 27. srpna 2014.

„Birgenair komentáře“ (PDF). Birgenair. Červen 1997. str. 67–68 PDF (položka 19). Archivovány od originál (PDF) dne 4. září 2014. Citováno 27. srpna 2014.

externí odkazy

Externí obrázek
ikona obrázku Fotografie před pádem letadla 757 přepravujícího let 301 na dopravních letadlech