Let Saudia 163 - Saudia Flight 163 - Wikipedia

Let Saudia 163
Saudia 163 close-up.jpg
Zbytky HZ-AHK po požáru
Nehoda
datum19. srpna 1980
souhrnPalba za letu v nákladovém prostoru
StránkyMezinárodní letiště Rijád,
Rijád, Saudská arábie
24 ° 42'42 ″ severní šířky 46 ° 43'37 ″ východní délky / 24,71167 ° N 46,72694 ° E / 24.71167; 46.72694Souřadnice: 24 ° 42'42 ″ severní šířky 46 ° 43'37 ″ východní délky / 24,71167 ° N 46,72694 ° E / 24.71167; 46.72694
Letadlo
Typ letadlaLockheed L-1011-200 TriStar
OperátorSaudia
Číslo letu IATASV163
Číslo letu ICAOSVA163
Volací značkaSAUDIA 163
RegistraceHZ-AHK
Počátek letuMezinárodní letiště Quaid-e-Azam,
Karáčí, Pákistán
ZastavitMezinárodní letiště Rijád,
Rijád, Saudská arábie
DestinaceJeddah mezinárodní letiště,
Džidda, Saudská arábie
Obyvatelé301
Cestující287
Osádka14
Úmrtí301
Pozůstalí0

Let Saudia 163 byl naplánovaný Saudia let cestujících, který se vznítil po startu z Rijád Mezinárodní letiště (nyní Rijádská letecká základna ) na cestě do Jeddah, Saudská Arábie[1] dne 19. srpna 1980. Všech 287 cestujících a 14 členů posádky na palubě Lockheed L-1011-200 TriStar zemřel na vdechnutí kouře poté, co letadlo úspěšně nouzově přistálo v Rijádu.

Nehoda je nejsmrtelnější, pokud jde o Lockheed L-1011 TriStar,[2] stejně jako nejsmrtelnější letecká katastrofa v Saúdské Arábii.[1][3] V té době to byla druhá nejsmrtelnější nehoda letadla v historii letectví zahrnující jeden letoun po Let společnosti Turkish Airlines 981.[4]

Letadlo a posádka

Letadlo

L-1011-385-1-15 TriStar 200 podobný tomu, kterého se to týká

Letoun účastnící se nehody byl Lockheed L-1011 TriStar (Registrovaný v Saúdské Arábii jako HZ-AHK). První let uskutečnil dne 13. července 1979 a do Saudie byl dodán dne 21. srpna 1979.[5]:89[6]

Osádka

The kapitán letu byl 38letý Mohammed Ali Khowyter, Saudi, kterého najala Saudia v roce 1965. Letěl mnoha letadly, jako např. Douglas DC-3, DC-4, McDonnell Douglas DC-9, Boeing 707 a 737. Khowyterovy záznamy ho popisovaly jako pomalého žáka a potřebujícího více řádnosti výcvik. Khowyter měl 7 674 letových hodin, z toho 388 hodin v TriStar. The první důstojník byl 26letý Sami Abdullah M. Hasanain, který se připojil k letecké společnosti v roce 1977 a předtím pracoval jako praktikant. Jedenáct dní před nehodou získal typovou kvalifikaci na TriStar. V jednom okamžiku jeho výcviku byl však Hasanain kvůli špatnému výkonu vyřazen z letecké školy. Hasanain měl 1 615 letových hodin, z toho 125 hodin v TriStar. The palubní inženýr byl 42letý Američan Bradley Curtis, který byl najat leteckou společností v roce 1974. Byl kvalifikován jako kapitán Douglas DC-3 a poté byl přidělen k výcviku v Boeingu 707 nebo 737, ale neuspěl kvalifikovat se jako kapitán i jako první důstojník, protože nesplňoval požadavky. Aby si udržel práci, musel si zaplatit vlastní výcvik palubního inženýra L-1011. Curtis měl 650 letových hodin, z toho 157 hodin v TriStar.[5]:86–88[7]

Nehoda

Přehled letu 163 Saudia po požáru.

Let 163 odletěl z mezinárodního letiště Qu'aid-e-Azam (nyní Mezinárodní letiště Jinnah ) v Karáčí v Pákistánu v 18:32 Pákistánský čas (13:32 UTC) směřující do Jeddah mezinárodní letiště v Džiddě v Saúdské Arábii s plánovanou mezizastávkou na letišti v Rijádu. Let dorazil do Rijádu v 19:06 Saúdský čas (16:06 UTC). Došlo k dvouhodinovému přestávce na doplňování paliva. Během mezipřistání několik cestujících vystoupilo. Po doplnění paliva let vzlétl v 21:08 (18:08 UTC) směr Jeddah.[5]

Téměř sedm minut po letu posádka obdržela varování o kouři z nákladního prostoru.[5]:66–67,98 Posádka strávila další čtyři minuty pokusem potvrdit varování, poté se letecký inženýr Curtis vrátil do kabiny, aby potvrdil přítomnost kouře. Kapitán Khowyter se rozhodl vrátit na letiště a první důstojník Hasanain vyslal jejich úmysly v 21:20 (18:20 UTC). V 21:25 (18:25 UTC) se přítlačná páka protože motor číslo dvě (střední motor) se zasekl, když oheň hořel ovládacím kabelem. Poté v 21:29 (18:29 UTC) byl během konečného přiblížení vypnut motor.[5]:6

V 21:35 (18:35 UTC) vyhlásil Khowyter stav nouze a přistál zpět v Rijádu.[8] Po přistání v 21:36 (18:36 UTC) letoun pokračoval do a pojezdová dráha na konci RWY, kde opustila RWY, zastavil dvě minuty a 40 sekund po přistání v 21:39 (18:39 UTC). Letištní hasičské vybavení bylo umístěno zpět na přistávací části dráhy a pohotovostní personál očekával nouzové zastavení a evakuaci. To znamenalo, že museli spěchat za letadlem, které využilo celou délku dráhy o délce 13 000 stop (4 000 m) ke zpomalení a následnému sjezdu na pojezdovou dráhu. Letoun se zastavil obráceným směrem od přistání.[5]:7

Jakmile se letadlo zastavilo, posádka oznámila, že vypíná motory a chystá se evakuovat. Po příjezdu k letadlu brzy poté však záchranáři zjistili, že oba motory namontované na křídlech stále běží, což jim bránilo v otevření dveří. Ty byly nakonec vypnuty v 21:42 (18:42 UTC), tři minuty a 15 sekund po zastavení letadla, kdy došlo ke ztrátě komunikace s posádkou. V tuto chvíli nebyl viditelný žádný vnější oheň, ale okny v zadní části letadla byly pozorovány plameny. Dvacet tři minut po vypnutí motoru, v 22:05 (19:05 UTC), pozemní personál otevřel dveře R2 (druhé dveře na pravé straně). O tři minuty později vzplál letoun a byl pohlten požárem.[5]:8

Proč kapitán Khowyter neprovedl okamžitou evakuaci letadla, není známo. Saúdské zprávy uvádějí, že posádka nemohla včas otevřít dveře typu plug-type.[9] Předpokládá se, že většina cestujících a letušek byla během přistání neschopná, nebo se nepokusili otevřít dveře pohybujícího se letadla.[10] Je známo, že letadlo během přistávacího válce zůstalo pod tlakem, protože systém přetlakování kabiny byl v pohotovostním režimu a letadlo bylo nalezeno s téměř úplně uzavřenými oběma tlakovými poklopy. Otvory pro natlakování by se měly při dotyku úplně otevřít, aby došlo k odtlakování letadla. Posádka byla nalezena stále na svých sedadlech a všechny oběti byly nalezeny v přední polovině trupu. U některých nesudských státních příslušníků, včetně amerického palubního inženýra, byly provedeny pitvy. Všichni zahynuli při vdechování kouře a ne popáleninách, což naznačovalo, že zemřeli dlouho před otevřením dveří R2. Zdroj požáru v oddělení C3 nebylo možné určit.[5]:78

Cestující

Národnosti obětí
NárodnostČíslo
Kanada1
Čína1
Finsko1
Francie1
západní Německo1
Írán32
Irsko1
Itálie1
Japonsko1
Jižní Korea1
Holandsko1
Pákistán85
Filipíny6
Saudská arábie154
Španělsko1
Tchaj-wan1
Thajsko2
Spojené království4
Spojené státy3
Celkový301

Osmdesát dva cestujících nastoupilo v Karáčí, zatímco zbývajících 205 cestujících nastoupilo v Rijádu. Většina cestujících byli Saúdové a pákistánští náboženští poutníci na cestě do Mekka pro tradiční Ramadán Dovolená. Kromě Saúdů a Pákistánců tam bylo 32 náboženských poutníků z Íránu. Také tam byl malý počet cestujících z různých zemí, kteří mířili do Džiddy na diplomatické mise.[5]:89[11][12]

Vyšetřování

Nákladní prostor C3 po požáru.

Vyšetřování odhalilo, že oheň začal v zadní části nákladního prostoru C3.[5]:77–78 Oheň byl natolik intenzivní, aby hořel podlahou kabiny, což způsobilo, že cestující sedící v této oblasti kabiny se před přistáním pohnuli dopředu. Saúdští úředníci našli dva butan kamna ve vyhořelých zbytcích dopravního letadla a poblíž jednoho z nich použitý hasicí přístroj.[5]:35 Jednou z prvních teorií bylo, že oheň začal v kabině cestujících, když cestující ohříval vodu na čaj pomocí vlastních butanových kamen.[13] Šetření nenašlo žádné důkazy na podporu této teorie.[5]:78

Změny zásad

Po akci letecká společnost revidovala své výcvikové a nouzové postupy. Lockheed také odstranil izolaci nad zadním nákladovým prostorem a přidal skleněný laminát konstrukční výztuž. The Národní rada pro bezpečnost dopravy doporučil použití letadla halomethan hasicí přístroje místo tradičních ručních hasicích přístrojů.[12]

Správa zdrojů posádky

Let 163 zapouzdřil další potřebu příchodu řízení zdrojů posádky. To je patrné z primárních výpadků efektivní komunikace, které posádce zabránily v konečné úspěšné evakuaci z letadla. Tyto výpadky jsou částečně umožněny takzvanými „silovými vzdálenostmi“ mezi juniory a nadřízenými v pracovním prostředí, vztahy nalezenými ve všech společnostech, ale v některých zdůrazňovány více než v jiných.[14] „V kulturách s vysokou mocenskou vzdáleností junioři nezpochybňují nadřízené a vůdci mohou být autokratičtí“, což vede k situacím, kdy je pro první důstojníka obtížné zpochybnit rozhodnutí kapitána, podmínky, které mohly být přítomny na letu 163 Saudia.[15][14][16] Tento jev má schopnost ovlivňovat bezpečnost letu globálně, ale protože práce prováděná v kokpitu výrazně závisí na schopnosti jednoho pracovníka kontrolovat práci jiného a naopak, nebezpečí je nejvíce patrné u jednotlivců vychovávaných v kulturách, které tradičně ctí vysoce výkonné vzdálenosti mezi těmi, kteří jsou v mocenských pozicích, a jejich podřízenými.[15] V roce 1982 britský program pro aktuální záležitosti Svět v akci vysílala epizodu s názvem „Tajemství letu 163“. To dokumentovalo nehodu a následně bylo použito k výcviku pilotů v hodnotě řízení zdrojů posádky.[17]

Viz také

Reference

  1. ^ A b Ranter, Harro. „Letecká nehoda ASN Lockheed L-1011 Tristar 200 HZ-AHK mezinárodní letiště v Rijádu (RUH)“. aviation-safety.net. Síť pro bezpečnost letectví.
  2. ^ Ranter, Harro. "Lockheed L-1011 TriStar". aviation-safety.net. Síť pro bezpečnost letectví. Citováno 23. ledna 2019.
  3. ^ Ranter, Harro. „Saúdská Arábie profil letecké bezpečnosti“. aviation-safety.net. Síť pro bezpečnost letectví. Citováno 23. ledna 2019.
  4. ^ Ranter, Harro. „Letecká nehoda ASN McDonnell Douglas DC-10-10 TC-JAV Bois d'Ermenonville“. aviation-safety.net. Citováno 24. listopadu 2020.
  5. ^ A b C d E F G h i j k l „Zpráva o nehodě letadla, Saudi Arabian Airlines Lockheed L-1011, HZ-AHK, Rijád, Saúdská Arábie 19. srpna 1980“ (PDF). Federální letecká správa. Saúdskoarabské předsednictví pro civilní letectví. Archivovány od originál (PDF) dne 31. prosince 2013. Citováno 26. února 2017.
  6. ^ „Saudia HZ-AHK (Lockheed L-1011 TriStar - MSN 1169)“. Letectví letadel. Citováno 28. února 2018.
  7. ^ Thomson, Jim (16. ledna 1982). „Lidské chování v krizi - Saudia 163“ (PDF). Citováno 2. března 2018.
  8. ^ „265 se bojí mrtvých, když v přistání v Rijádu hoří saúdské letadlo“. The New York Times. UPI. 20. srpna 1980. ISSN  0362-4331. Citováno 26. února 2017.
  9. ^ "Saúdská palba z nedbalosti". Letecká doprava. Týden letectví a vesmírné technologie. 27. října 1980. str. 32.
  10. ^ Witkin, Richard (21. srpna 1980). „Oheň na saúdském letadle se domníval, že začal v kabině: Únikový poklop z kokpitu se nepoužívá“. The New York Times. NYTimes Co. ISSN  0362-4331. Citováno 26. února 2017.
  11. ^ "Mekka poutníci mezi oběťmi Plynové kamny nalezené ve spáleném letadle". Zeměkoule a pošta. 29. srpna 1980.
  12. ^ A b Haine, Edgar A. (2000). Katastrofa ve vzduchu. Přidružené univerzitní lisy. str. 67–69. ISBN  9780845347775.
  13. ^ „Palba Jetlinerem byla poprvé zahájena kamny; počet obětí stanoven na 301“. Ranní záznam a deník. United Press International. 21. srpna 1980. str. 22.
  14. ^ A b Helmreich, Robert L .; Davies, Jan (2004). „Kultura, hrozby a chyby: lekce z letectví“ (PDF). Canadian Journal of Anesthesia. 51 (6): R2. doi:10.1007 / bf03018331. S2CID  18098776.
  15. ^ A b Trkovsky, Josef (2017). Vyšší bezpečnost letu díky efektivní komunikaci mezi multikulturními letovými posádkami (Disertační práce). Scottsdale, Arizona: Northcentral University. 4, 6–7, 104–114. Disertační práce č. 10278679 - prostřednictvím publikování disertačních prací ProQuest.
  16. ^ Helmreich, RL; Klinect, JR; Wilhelm, JA; Merritt, AC (2001). "Kultura, správa chyb a správa zdrojů". V Salas, Eduardo; Bowers, Clint A; Edens, Eleana (eds.). Zlepšení týmové práce v organizacích: Aplikace školení v oblasti řízení zdrojů. Lawrence Erlbaum Associates. ISBN  0805828443. OCLC  46790778.
  17. ^ Karlins, Marvin; Koh, Freddie; McCully, Len; Chan, C. T. „CRM for CRM: Cockpit Relevant Movies for Crew Resource Management“. Advokát CRM.

externí odkazy

Externí obrázky
ikona obrázku Airliners.Net Obrázek Saudia 163
ikona obrázku Airliners.Net Před nehodou obrázek HZ-AHK