Leptomeningeální rakovina - Leptomeningeal cancer

Neoplastická meningitida
Ostatní jména	Karcinomatózní meningitida, leptomeningeální karcinom, leptomeningeální karcinomatóza, leptomeningeální metastázy, meningeální karcinomatóza, meningeální metastázy, meningitis carcinomatosa
Meningeální karcinomatóza: shluky nádorových buněk v subarachnoidálním prostoru při biopsii mozku
Specialita	Onkologie, neurologie

Leptomeningeální rakovina (také nazývaná leptomeningeální karcinomatóza, leptomeningeální onemocnění (LMD), leptomeningeální metastázy, neoplastická meningitida, meningeální metastázy a meningeální karcinomatóza) je vzácná komplikace rakoviny, při které se choroba šíří z původního místa nádoru do mozkové pleny obklopující mozek a míchu.^[1] To vede k zánětlivé reakci, proto alternativní názvy neoplastická meningitida (NM), maligní meningitidanebo karcinomatózní meningitida.^[2][3] Termín leptomeningeal (z řečtiny lepto, což znamená „jemný“ nebo „mírný“) popisuje tenký mozkové pleny, pavoukovec a pia mater, mezi kterými mozkomíšní mok je umístěn.^[4] Poruchu původně hlásil Eberth v roce 1870.^[5]

Vyskytuje se u rakoviny, která se s největší pravděpodobností rozšíří do centrální nervový systém.^[6] Mezi nejčastější druhy rakoviny patří leptomeninges jsou rakovina prsu, rakovina plic, a melanomy protože mohou metastázovat do subarachnoidální prostor^[7] v mozku, které nabízí pohostinné prostředí pro růst metastatických nádorových buněk.^[7][8] Jedinci, jejichž rakovina se rozšířila do oblasti mozku známé jako zadní fossa mít větší riziko vzniku leptomeningeální rakoviny.^[9] Tento stav může také vzniknout z primárního nádoru na mozku meduloblastom.

Leptomeningeální nemoc je stále zřetelnější, protože pacienti s rakovinou žijí déle a mnoho chemoterapií nemůže dosáhnout dostatečné koncentrace v míšní tekutině, aby zabily nádorové buňky.^[7]

Epidemiologie

Ve Spojených státech je 1–8% pacientů s rakovinou diagnostikováno leptomeningeální onemocnění, což je přibližně 110 000 případů ročně.^[10] Přesný výskyt leptomeningeálního onemocnění je obtížné určit, protože hrubé vyšetření při pitvě může přehlédnout příznaky leptomeningeálního onemocnění a mikroskopická patologická kontrola může být normální, pokud je výsev multifokální nebo pokud je neovlivněná oblast centrální nervový systém (CNS) je zkoumána.^{[Citace je zapotřebí ]}

Příčiny

Leptomeningeální karcinomatóza nastává, když rakovinné buňky napadnou mozkomíšní mok^[5] a šíří se po celém centrálním nervovém systému.^[6] Metastatické nádorové buňky rostou buď připojené k pia mater pokrývající mozek a mícha nebo plovoucí nepřipojený k subarachnoidální prostor.^[7] Do tohoto prostoru se mohou šířit nádory různého původu a hematologické rakoviny.^[5]

U některých pacientů se může vyvinout leptomeningeální nádor při chemoterapii primárního nádoru.

Patologie

Existují tři anatomické vzory, kterými se nádor může šířit v subarachnoidální prostor. U stejného pacienta může existovat více než jeden vzorec.

Zaprvé, v leptomeningech s invazí mohou být plakovité usazeniny buněk Virchow-Robin prostory a obvykle vylučování nádorových buněk do mozkomíšní mok.

Za druhé, může existovat pouze tenký povlak mozkových blan, v některých případech pouze s jedinou buněčnou vrstvou, ale také s vylučováním nádorových buněk do mozkomíšní mok. Za třetí, může existovat model nodulárních depozit nádoru na lebečních a míšních nervových kořenech, často bez toho, aby se nádorové buňky vylučovaly do mozkomíšní mok.

První a třetí vzor jsou běžné u solidních nádorů, zatímco druhý se vyskytuje nejčastěji u leukémie a lymfomu.^[7]

Mícha

Neoplastická meningitida (NM) vykazuje difúzní infiltraci nádorových buněk do subarachnoidálního prostoru, která může být spojena se zvýšenou intrakraniální tlak, příznaky meningeálního podráždění a poškození hlavových a míšních nervových kořenů. Patologické rysy zahrnují:

• Oběžník nekróza Rovněž byla zaznamenána bílá hmota na periferii míchy, která pravděpodobně vyplynula z oběhové poruchy sekundární k infiltraci nádoru.
• Hřbetní radikulopatie, která je sekundární vzestupnou degenerací zadní funiculus může také nastat v důsledku hromadění maligních buněk nebo přítomnosti nádoru, který způsobuje kompresi nervu.
• Je pozorována proliferace nádorových buněk kolem nervových kořenů a také ztráta myelinovaných nervových vláken a axonální otok. V oblastech nádorových buněk dochází k infiltraci makrofágy je pozorován. Infiltrace nervových kořenů prokázala pozitivní korelaci s meningeální diseminací.
• Je zjištěna infiltrace parenchymu míchy s destrukcí pia mater. Infiltrace nádorových buněk je spojena s houbovitými změnami v bílé hmotě míchy pod pia mater s demyelinizace, axonální otok a makrofág infiltrace. Příčná nekróza míchy je obvykle označena krvácením z růstu nádoru v subarachnoidálním prostoru a je výsledkem komprese hematom v subarachnoidálním prostoru.

Od primární rakoviny až po mozkové pleny

NM je sekundární rakovina, což znamená, že je výsledkem neoplastický buňky, které mají metastázovaný z místa primární rakoviny. U těchto druhů rakoviny se vyvíjí enzym, který je schopen rozkládat krevní cévy na mikroskopické úrovni. Tyto buňky vstupují do krevních cév a cestují přes tělo. Jakmile je mozek dosažen, rozbijí hematoencefalická bariéra vstoupit do Cerebrospinální tekutina (CSF). Tam se rakovinné buňky naočkují a rozšíří do leptomeninges které se skládají z pavoukovec a pia. CSF nadále přenáší neoplastické buňky skrz mozkové trakty a šíří rakovinné buňky.

Rakovina plic, rakovina prsu, a maligní melanom tvoří většinu solidních nádorů šířících se do leptomeninges. I když je vzácná, meningeální karcinomatóza může vzniknout z rakoviny děložního čípku.^[11] V literatuře bylo dříve popsáno pouze osm případů MC vzniklých ze spinocelulárního karcinomu děložního čípku.^[11]

Vzhledem k tomu, že NM je výsledkem primárních metastáz rakoviny a může se vyvinout z primárních mozkových nádorů nebo parenchymální metastázy, když jsou nádorové buňky uloženy v malém centrální nervový systém (CNS) vaskulatura, způsobující místní ischemie a poškození cév, které vedou k rozlití nádoru do Virchow-Robinovy ​​prostory a poskytnutí přístupu do subarachnoidálního prostoru.

Invazní trasy

• Hematogenní šíření nebo šíření krevními cévami se vyskytuje buď skrz žilní plexus Batsona nebo arteriálním šířením. K tomu dochází u arterioly v důsledku ukládání nádorových buněk do cév, které krmí mozkové pleny a později způsobí únik do mozkových plen a mozkomíšního moku. Stejná situace se objevuje také u páteřních tepen, kde dochází k úniku nádorových buněk do nervové kořeny. Více týkající se účinků NM na míchu je diskutováno později. Nádorové buňky mohou také naočkovat choroidalis plexus, kde se CSF vyrábí, a nakonec získat přímý přístup k CSF. Naočkování choroidalis plexus je nejčastější u pacientů s hydrocefalus třetí a laterální komory.
• Při nitrobřišním nebo hrudní tlak zvyšuje a žilní tok je retrográdní který pak umožňuje nádorové buňky v systémovém systému žilní systém vstoupit do vertebrálního venózního systému.
• Dostředivá migrace ze systémových nádorů perineurální, invaze do nervového prostoru, nebo perivaskulární mezery.^[12] Maligní buňky mohou migrovat podél míšního nebo hlavového nervu epineurium -perineurium, napadnout dílčí prostor a cestovat podél krevních cév do endoneuriální prostoru nebo napadnout nerv parenchyma.

K infiltraci dochází nejčastěji na spodní části mozku, na hřbetním povrchu a zejména na cauda equina (svazek nervů zaujímajících páteř), který je do značné míry způsoben působením gravitace. Jakmile se nacházejí v mozkomíšním moku, mohou se maligní buňky rozšiřovat podél povrchů membrány nebo se volně šířit v mozkomíšním moku a připojit se na další místa. Tyto buňky mají schopnost proniknout do pial membrána a napadnout míchu a lebeční nervy.^[13]

Infiltrace do míchy

Infiltrace z subarachnoidální prostor do míchy dochází primárně podél perivaskulárních tkání, které obklopují krevní cévy u vchodu do mozku. Infiltrace z přední střední trhlina, 3 mm hluboká brázda na přední straně míchy, k přední roh míchy, ventrální šedá hmota míchy, se nachází podél centrální tepny. Rovněž je pozorována přímá infiltrace nervových kořenů, většinou z hřbetní kořeny (aferentní senzorický kořen míšního nervu) než ventrální kořeny (eferentní motorický kořen míšního nervu).

Při mírné infiltraci se nádorové buňky nacházejí difúzně v subarachnoidálním prostoru od krční na křížový úrovně. V některých případech však nejsou žádné rozdíly mezi úrovněmi páteře. K infiltraci ze subarachnoidálního prostoru do míchy dochází hlavně podél perivaskulárního prostoru bílá hmota. V některých případech se však nachází přímá infiltrace do míchy parenchymu spolu s destrukcí pia mater.^[14]

Příznaky a symptomy

Nejčastějšími příznaky leptomeningeální rakoviny jsou bolest a záchvaty. Mezi další příznaky mohou patřit bolesti hlavy (obvykle spojené s nevolností, zvracením, točení hlavy), potíže s chůzí způsobené slabostí nebo ataxií, problémy s pamětí, inkontinence, senzorické poruchy.^[15][1] V některých případech mohou příznaky zahrnovat dvojité vidění, znecitlivění brady,^[6] bolesti zad, slabost nohou, problémy spojené s svěračem, hydrocefalus,^[16] ztráta kontroly moči a potíže s chůzí. V závislosti na tom, kde se nádorové buňky usazují, může leptomeningeální rakovina způsobit téměř jakýkoli neurologický problém.^[17] Další příznaky, které jsou méně časté lebeční nerv abnormality, příznaky páteře, jako je slabost končetin a parestézie a dysfunkce střev a močového měchýře. Diplopie je nejčastějším příznakem dysfunkce hlavových nervů. Trigeminální ztráta senzorické nebo motorické, kochleární dysfunkce a optická neuropatie jsou také běžnými nálezy. Páteřní příznaky zahrnují slabost, dermatomální nebo segmentové ztráta smyslů a bolest krku, zad nebo následujících radikulární vzory.^{[Citace je zapotřebí ]}

3 ovlivněné domény neurologické funkce:

• Cerebrální hemisféra (15%)
• Lebeční nervy (35%)
• Mícha a kořeny (60%)

Známky nahlášeny:

• bolest hlavy
• změna duševního stavu
• zmatek
• kognitivní porucha
• záchvaty
• hemiparéza
• nestabilita chůze

Diagnóza

Screening zahrnuje MRI sken k identifikaci a diagnostice nádorů v subarachnoidální oblast mozku. MRI může stanovit diagnózu i bez analýzy mozkomíšního moku, ale někdy může být obtížné ji detekovat, protože MRI skeny nemohou vždy problém vyřešit.^[18]

Diagnóza se nejčastěji provádí lumbální punkcí k detekci maligních buněk v mozkomíšním moku, i když testy mohou být negativní u zhruba 10% pacientů.^[5] Diagnóza často vyžaduje vysoký index podezření a je potvrzena neurozobrazováním a analýzou mozkomíšního moku.^[19]

Vyšetření mozkomíšního moku je nejužitečnějším diagnostickým nástrojem pro NM. Pacienti s podezřením na NM by měli podstoupit jeden nebo dva bederní punkce, lebeční magnetická rezonance (MRI), spinální MRI a a radioizotop Studie toku CSF k vyloučení stránek bloku CSF. Pokud cytologie zůstává negativní a radiologické studie nejsou definitivní, lze zvážit analýzu komorové nebo laterální krční páteře CSF na základě podezření na místo převládajícího onemocnění. Zohlednění známek, příznaků a neuroimagingu může pomoci s umístěním tam, kde je mozkomíšní mozek nakreslen. Medián doby diagnózy od počáteční diagnózy primární rakoviny je mezi 76 dny a 17 měsíci.^[20]

Problémy s diagnostikou

NM je multifokální a mozkomíšní mok v konkrétním místě nemusí vykazovat žádné abnormality, pokud je patologické místo daleko. Pouze 50% osob podezřelých z NM je skutečně diagnostikováno s NM a pouze přítomnost maligních buněk v mozkomíšním moku je přesvědčivá.^{[Citace je zapotřebí ]}

Techniky

• MRI: Meningeální nálezy jsou popsány s následujícími charakteristikami: Nodulární meningeální tumor, meningeální zesílení> 3 mm a subjektivně silné zvýšení kontrastu. Hladké zvýšení kontrastu mozkových blan bylo považováno za typické pro zánětlivou, neoplastickou meningitidu.^[21]
• Cytologie mozkomíšního moku: provádí se po natažení mozkomíšního moku lumbální punkcí.
• Cytogenetické: opatření chromozomální obsah buněk a fluorescence in situ hybridizace který detekuje numerické a strukturní genetické aberace jako známku malignity. To je zvláště užitečné pro tekuté nádory, jako jsou leukémie a lymfom. Některé z technik, jak toho dosáhnout, jsou průtoková cytometrie a jednobuněčnou cytometrii DNA. Cytogenetika však pomáhá pouze při diagnostice a je méně preferována.
• Meningeální Biopsie: lze provést, pokud jsou všechna výše uvedená kritéria neprůkazná. Biopsie je účinná, pouze pokud se provádí v oblasti, kde dochází ke zlepšení MRI.^{[Citace je zapotřebí ]}

Mozková mícha

Kritéria pro abnormality mozkomíšního moku zahrnují:

• Zvýšený otevírací tlak (> 200 mm H2O)
• Zvýšené leukocyty (> 4 / mm3)
• Zvýšený obsah bílkovin (> 50 mg / dL)
• Snížená hladina glukózy (<60 mg / dL)

Značky nádorů

Tyto markery mohou být dobrým nepřímým indikátorem NM, ale většina z nich není dostatečně citlivá na zlepšení cytogické diagnózy:

• Karcinoembryonální antigen (CEA)
• alfa-fetoprotein
• beta-lidský choriový gonadotropin
• sacharidový antigen19-9
• kreatinkináza BB
• izoenzym
• tkáňový polypeptidový antigen
• Beta-2 mikroglobulin
• beta-glukononidáza
• izoenzym laktátdehydrogenázy-5
• vaskulární endoteliální růstový faktor

Léčba

V současné době neexistuje lék na leptomeningeální onemocnění, protože nádor je těžké vymýtit.^[3] Současná léčba leptomeningeálních nádorů je zmírňující bolest. Cíle léčby zahrnují prodloužení přežití a stabilizaci neurologických příznaků.

Radioterapie

Radioterapie se používá hlavně pro fokální typ NM kvůli povaze poškození a úspěšnosti spojené s léčbou. Radioterapie se zaměřuje na nádor a ničí kolektivní tkáně rakovinných buněk.

Chemoterapie

Chemoterapie se vstřikuje přímo do mozkomíšního moku, a to buď lumbální punkcí („spinální kohoutek“) nebo chirurgicky implantovaným zařízením zvaným Nádrž Ommaya.^[17] Intratekální terapie je upřednostňována, protože intravenózní chemoterapie neproniká BBB.^[22] Nejběžnější používané chemikálie jsou liposomální cytarabin (DepoCyte) a intratekální methotrexát (MTX).

Nevýhodou diagnostiky páteře je, že i když je vysoce přesná a spolehlivá, může také hlásit falešně negativní výsledky.^[18] Chemoterapie se provádí intratekálně, protože je těžké, aby se léky dostaly do centrálního nervového systému. Intratekální chemoterapie může proniknout pouze několik milimetrů. Pokud je nádor tlustší, podá se záření, které jej zmenší.^[6]

Léčba se provádí ke snížení tlaku na mozek způsobeného jakýmkoli mozkomíšní mok nahromadění a ke snížení počtu rakovinných buněk způsobujících tlak. Pro nejlepší péči by pacienti měli navštívit lékaře, který pravidelně léčí leptomeningeální rakovinu a je nejaktuálnější ohledně léků, které pronikají hematoencefalickou bariérou, jak léčit příznaky a klinické studie, které by mohly zahrnovat pacienty s leptomeningeální rakovinou.^[23]

Rizika léčby

Chemoterapie i radioterapie jsou škodlivé pro tělo a rozhodně pro mozek. Při léčbě pacientů s NM je nutná opatrnost. Dalším faktorem, který ztěžuje léčbu, je, že neexistuje žádná vhodná metoda pro hodnocení progrese onemocnění.^[24]

Prognóza

Prognóza je obecně špatná, přežití se obvykle měří v měsících.^[6] Střední doba přežití pacientů bez léčby je čtyři až šest týdnů. Nejlepší prognóza je patrná z NM kvůli rakovině prsu se střední celkovou dobou přežití ne více než šest měsíců po diagnóze NM.^[25] Smrt je obecně způsobena progresivní neurologickou dysfunkcí. Léčba má stabilizovat neurologické funkce a prodloužit přežití. Neurologická dysfunkce obvykle nemůže být stanovena, ale progresivní dysfunkce může být zastavena a přežití může být zvýšeno na čtyři až šest měsíců.

Vyskytuje se přibližně u 3–5% pacientů s rakovinou.^[8] Nemoc je obvykle terminální a pokud není léčena, je střední doba přežití 4–6 týdnů, zatímco při léčbě může střední doba přežití vzrůst na 2–3 měsíce.^[1] Léčba bude účinnější, pokud se provede na primárním nádoru před tím, než metastázuje do mozku nebo míchy.

Pacienti s leukémie dosáhnout lepších výsledků ve srovnání s pacienty se solidními nádory, kteří podstoupili léčbu. Bylo zjištěno, že 75% pacientů se během několika měsíců stabilizuje nebo zlepšuje, na rozdíl od 25% pacientů, kteří nereagují a mají progresivní onemocnění. Navzdory počátečnímu zlepšení však většina pacientů přežije jen několik měsíců. Rakovina prsu a malobuněčný karcinom plic jsou dva solidní nádory, které na léčbu nejlépe reagují^[26] Některým pacientům se daří lépe než jiným, zejména těm, jejichž primární rakovina je hematologická, kostní dřeň a lymfatické uzliny.^[27]

Faktory, které snižují přežití

Hodně z prognózy lze určit ze škod způsobených primární rakovinou. Negativní hormonální receptor stav, špatný stav výkonu, více než 3 režimy chemoterapie a vysoká hladina Cyfra 21-1 při diagnóze, vše naznačuje nižší dobu přežití pacientů s NM. Cyfra 21-1 je fragmentem cytokeratin 19 a může odrážet nádorovou zátěž v mozkomíšním moku.^{[Citace je zapotřebí ]}

Aktuální výzkum

V současné době jsou zkoumány nové způsoby léčby a klinické studie u pacientů s rakovinou prsu a nemalobuněčných pacientů s rakovinou plic s leptomeningeální chorobou.^[6]

Lidé s leptomeningeálními metastázami jsou obecně vyloučeni z klinických studií, což omezuje systematické hodnocení nových terapií v této podskupině pacientů se špatnou prognózou. Do studií zkoumajících nová léčiva s potenciálem proniknout hematoencefalickou bariérou by mělo být zařazeno více pacientů s leptomeningeálními metastázami.^[28]

Nové přístupy jsou studovány, protože aktuálně dostupné terapie jsou toxické a poskytují omezené výhody.^[8]

Dějiny

Neoplastická meningitida (NM) byla poprvé zaznamenána v 70. letech 19. století.^[29]

Související nemoci

• Parenchymální choroba se vyskytuje u 30-40% pacientů s diagnostikovanou NM. Nemoc spojená s hlavním fungujícím orgánem orgánu, v tomto případě s mozkem.
• akutní cerebelární ataxie je vzácným počátečním projevem NM, zejména u rakoviny žaludku. Paraneoplastická cerebelární degenerace (PCD) je dobře známou příčinou cerebelární ataxie spojené s neoplastickými poruchami a obvykle s pozitivitou pro různé anti-neuronální protilátky.^[30]
• Bilaterální senzorineurální ztráta sluchu způsobené komplikacemi s vestibulocochlear nervy od nástupu NM ^[31]
• Subakutní zmatek: když se funkce mozku, jako je poznávání, zhoršují, ale pomaleji než u mozku akutní zmatek ^[32]

Galerie

• 

  Meningeální karcinomatóza u pacientky s karcinomem prsu (axiální MRI s kontrastní kontrastní látkou T1)

Reference

Další čtení

• Meningeální karcinomatóza z rakoviny děložního čípku: kazuistika a přehled literatury

externí odkazy

Tento článek zahrnujepublic domain materiál z USA Národní onkologický institut dokument: „Slovník pojmů o rakovině“.