Karotická endarterektomie - Carotid endarterectomy

Karotická endarterektomie
Carotid Plaque.jpg
Vzorek karotické endarterektomie. Vzorek je odstraněn zevnitř lumen z společná krční tepna (dole) a vnitřní krční tepna (vlevo) a zevní krční tepna (že jo).
ICD-9-CM38.1
PletivoD016894

Karotická endarterektomie (CEA) je chirurgický postup používaný ke snížení rizika mrtvice z stenóza krční tepny (zúžení vnitřní krční tepna ).

Při endarterektomii chirurg otevře tepnu a odstraní plak. Plaketa se tvoří a zvětšuje ve vnitřní vrstvě tepny, nebo endotel, odtud název postupu, který jednoduše znamená odstranění endotelu tepny.

Alternativní postup je karotický stent, což může u některých pacientů také snížit riziko cévní mozkové příhody.

Lékařské použití

Karotická endarterektomie se používá ke snížení rizika tahy zapříčiněno stenóza krční tepny přesčas. Karotická stenóza může mít buď příznaky (tj. Být symptomatická), nebo ji může vyhledat lékař při absenci symptomů (asymptomatická) - a snížení rizika z endarterektomie je u symptomatických pacientů větší než u asymptomatických.

Karotická endartektomie sama o sobě může způsobit cévní mozkovou příhodu, aby byla přínosem při prevenci cévních mozkových příhod v průběhu času, riziko pro kombinovanou 30denní úmrtnost a riziko cévní mozkové příhody po operaci by mělo být <3% u asymptomatických osob a ≤ 6% u symptomatických lidí.[1]

The krční tepna je velká vertikální tepna v červené barvě. Přívod krve do společná krční tepna začíná u oblouku aorta (vlevo) nebo podklíčkové tepny (že jo). Společná krční tepna se dělí na vnitřní krční tepna a zevní krční tepna. Na tomto dělení se často hromadí plaketa a karotická endarterektomie rozřízne tepnu a odstraní plak.

Symptomatické

Symptomatičtí lidé měli buď a přechodný ischemický záchvat (TIA) nebo mrtvice.

U symptomatických pacientů se stenózou 70–99% by se u každých šesti léčených lidí zabránilo jedné závažné cévní mozkové příhodě po dvou letech (tj. počet potřebný k léčbě (NNT) ze šesti).[2]

Na rozdíl od asymptomatických pacientů mají symptomatičtí lidé s mírnou karotickou stenózou (50–69%) stále prospěch z endarterektomie, i když v menší míře, s NNT 22 po pěti letech. Komorbidita navíc nepříznivě ovlivňuje výsledek: lidé s více zdravotními problémy mají vyšší pooperaci úmrtnost a tudíž z postupu mít menší užitek. Pro maximální užitek by lidé měli být operováni brzy po TIA nebo cévní mozkové příhodě, nejlépe během prvních 2 týdnů.[2]

Bez příznaků

Asymptomatičtí lidé mají zúžení krčních tepen, ale nezažili TIA ani cévní mozkovou příhodu. Roční riziko cévní mozkové příhody u pacientů s asymptomatickou karotickou chorobou se pohybuje mezi 1% a 2%, i když u některých pacientů je riziko vyšší, například u pacientů s ulcerovanými plaky. Tato nízká frekvence cévní mozkové příhody znamená, že u asymptomatických pacientů existuje menší potenciální snížení rizika cévní mozkové příhody z endarterektomie ve srovnání se symptomatickými pacienty. Karotická endarterektomie plus léčba a statin medicína a protidestičková terapie Snižuje riziko cévní mozkové příhody více než samotná léčba během pěti let po operaci u asymptomatických pacientů s těžkou stenózou karotidy (80–99%).[3]

Komplikace

Nejobávanější komplikací karotické endarterektomie je mrtvice. Rizika cévní mozkové příhody v době operace jsou vyšší u symptomatických (3–5%) než u asymptomatických pacientů (1–3%).[4]

Krvácení, infekce a lebeční nerv poranění jsou také rizika v době operace. Po operaci je vzácná časná komplikace syndrom mozkové hyperperfuze, známý také jako reperfuzní syndrom, který je spojen s bolestmi hlavy a vysokým krevním tlakem po operaci.

Mezi dlouhodobé komplikace patří restenóza lůžka endarterektomie, i když klinický význam je u asymptomatických pacientů kontroverzní.

Důvody, kterým je třeba se vyhnout

Postupu je třeba se vyhnout, když:

  • Existuje úplná okluze vnitřní krční tepny
  • Osoba má předchozí úplnou hemisférickou mrtvici na ipsilaterální a úplné cerebrovaskulární teritorium vede k těžkým neurologickým deficitům (NIHSS> 15), protože neexistuje žádná mozková tkáň s rizikem dalšího poškození cévní mozkové příhody.
  • Lidé považovali chirurga nebo anesteziologa za nevhodného pro operaci kvůli komorbidity.

Kritéria vysokého rizika pro CEA zahrnují následující:

  • Věk ≥ 80 let.
  • Městnavé srdeční selhání třídy III / IV.
  • Třída III / IV angina pectoris.
  • Onemocnění koronární arterie levé hlavní nebo více cév.
  • Potřeba otevřené operace srdce do 30 dnů.
  • Ejekční frakce levé komory ≤30%.
  • Nedávný (≤ 30denní) srdeční infarkt.
  • Těžké onemocnění plic nebo CHOPN.
  • Těžké onemocnění ledvin.
  • Vysoká cervikální (C2) nebo nitrohrudní léze.
  • Předchozí radikální chirurgie krku nebo radiační terapie.
  • Kontralaterální okluze krční tepny.
  • Předchozí ipsilaterální CEA.
  • Contralateral laryngeální poranění nervu.
  • Tracheostoma.

Stentování krční tepny je alternativou k karotické endarterektomii v případech, kdy je endarterektomie považována za příliš riskantní.

Postup

Ilustrace zobrazující karotickou endarterektomii

Na straně středové čáry je proveden řez sternocleidomastoidní sval. Řez je dlouhý mezi 5 a 10 cm. Vnitřní, společné a vnější krční tepny jsou pečlivě identifikovány, kontrolovány pomocí cévních smyček a upnuty. Lumen vnitřní krční tepny je otevřen a látka ateromatózního plaku odstraněna. Tepna se uzavře pomocí steh a opravu pro zvětšení velikosti souboru lumen. Hemostáza je dosaženo a překrývající se vrstvy uzavřeny stehem. Kůže může být uzavřena stehem, který může být viditelný nebo neviditelný (vstřebatelný). Mnoho chirurgů umístí dočasně bočník zajistit zásobování krve krví mozek během procedury. Procedura může být provedena obecně nebo lokálně anestézie. Ten umožňuje přímé sledování neurologického stavu pomocí intraoperačního verbálního kontaktu a testování síly úchopu. Při celkové anestezii je nutné použít nepřímé metody hodnocení cerebrální perfuze, jako např elektroencefalografie (EEG), transkraniální dopplerovské analýzy, monitorování tlaku pahýlu karotické tepny nebo rutinní použití bočníku. V současné době neexistují žádné důkazy prokazující zásadní rozdíly ve výsledcích mezi lokální a celkovou anestezií, ani mezi metodami stanovení potřeby bočníku.[2]

Dějiny

Proceduru endarterektomie vyvinul a poprvé provedl portugalský chirurg Joao Cid dos Santos v roce 1946, když operoval uzavřenou povrchovou femorální tepnu na Univerzita v Lisabonu. V roce 1951 argentinský chirurg opravil okluzi krční tepny pomocí bypassu. První endarterektomii úspěšně provedl Michael DeBakey kolem roku 1953, v Metodistická nemocnice v Houstonu v Texasu, ačkoli tato technika byla v lékařské literatuře uvedena až v roce 1975.[5] První případ zaznamenaný v lékařské literatuře byl v The Lancet v roce 1954;[5][6] chirurgem byl Felix Eastcott, konzultant chirurg a zástupce ředitele chirurgické jednotky v St Mary's Hospital, London, SPOJENÉ KRÁLOVSTVÍ.[7] Eastcottův postup nebyl striktně endarterektomií, jak ji nyní chápeme; vyřízl nemocnou část tepny a potom znovu zajistil zdravé konce.[Citace je zapotřebí ] Od té doby se nashromáždily důkazy o jeho účinnosti u různých skupin pacientů. V roce 2003 bylo v USA provedeno téměř 140 000 endarterektomií karotid.[Citace je zapotřebí ]

Reference

  1. ^ White CJ, Beckman JA, Cambria RP, Comerota AJ, Gray WA, Hobson RW, Iyer SS (2008). „Atherosklerotické periferní vaskulární onemocnění Symposium II: kontroverze revaskularizace krční tepny“. Oběh. 118 (25): 2852–2859. doi:10.1161 / oběhaha.108.191175. PMID  19106407.
  2. ^ A b C Rerkasem, Amaraporn; Orrapin, Saritphat; Howard, Dominic Pj; Rerkasem, Kittipan (12. září 2020). "Karotická endarterektomie pro symptomatickou stenózu karotidy". Cochrane Database of Systematic Reviews. 9: CD001081. doi:10.1002 / 14651858.CD001081.pub4. ISSN  1469-493X. PMID  32918282.
  3. ^ Moresoli, P; Habib, B; Reynier, P; Secrest, MH; Eisenberg, MJ; Filion, KB (srpen 2017). „Karotidové stentování versus endarterektomie pro asymptomatickou stenózu krční tepny: systematický přehled a metaanalýza“. Mrtvice. 48 (8): 2150–2157. doi:10.1161 / STROKEAHA.117.016824. PMID  28679848.
  4. ^ Brott TG, Halperin JL, Abbara S a kol. (2011). „Pokyny ASA / ACCF / AHA / AANN / AANS / ACR / ASNR / CNS / SAIP / SCAI / SIR / SNIS / SVM / SVS k léčbě pacientů s extrakraniální karotidou a onemocněním obratlů: Shrnutí Zpráva American College of Cardiology Foundation / American Heart Association Task Force on Practice Guidelines, and the American Stroke Association, American Association of Neuroscience Nurses, American Association of Neurological Surgeons, American College of Radiology, American Society of Neuroradiology, Congress of Neurological Surgeons, Society of Atherosclerosis Imaging a prevence, Společnost pro kardiovaskulární angiografii a intervence, Společnost intervenční radiologie, Společnost neurointervenční chirurgie, Společnost pro vaskulární medicínu a Společnost pro vaskulární chirurgii vyvinuté ve spolupráci s Americkou neurologickou akademií a společností kardiovaskulární počítačové tomografie ". J Am Coll Cardiol. 57 (8): 1002–44. doi:10.1016 / j.jacc.2010.11.005. PMID  21288680.
  5. ^ A b Friedman, SG (prosinec 2014). „První karotická endarterektomie“. Journal of Vascular Surgery. 60 (6): 1703–8.e1–4. doi:10.1016 / j.jvs.2014.08.059. PMID  25238726.
  6. ^ Eastcott, HH; Pickering, GW; Rob, CG (13. listopadu 1954). "Rekonstrukce vnitřní krční tepny u pacienta s občasnými záchvaty hemiplegie". Lanceta. 267 (6846): 994–6. doi:10.1016 / S0140-6736 (54) 90544-9. PMID  13213095.
  7. ^ „Felix Eastcott, arteriální chirurg“. Časy. Londýn. 2009-12-31.