Periimplantátová mukozitida - Peri-implant mucositis

Periimplantátová mukositida je definována jako zánětlivá léze sliznice periimplantátu při absenci pokračujícího marginálního úbytku kostní hmoty.^[1]

Americká akademie parodontologie definuje perimplantátovou mukositidu jako onemocnění, při kterém zánět měkkých tkání obklopujících zubní implantát je přítomen bez dalšího úbytku kostní hmoty po počáteční remodelaci kosti, ke které může dojít během hojení po chirurgickém umístění implantátu.^[2][3]

Periimplantátová mukositida je většinou přijímána jako předchůdce periimplantitida a odpovídá zánět dásní kolem přirozených zubů.^[4]

Důležitými kritérii pro definování periimplantátové mukositidy jsou zánět sliznice obklopující an endosseous implantát a absence pokračujícího marginálního úbytku periimplantátu kostí.^[1]

Etiologie

Posun bakterií biofilm složení, z nepřerušovaného zrání plaku, a rozpad imunitního systému způsobuje výskyt zánětu sliznice periimplantátu.

U periimplantátové mukozitidy dochází ke zvýšení podílu bakterií z oranžového komplexu: F. nucleatum, P. intermedia a Eubacterium druh. Pokles podílu Streptokoky a Actinomoyces druh je také pozorováno.^[5]

Akumulace bakterií kolem osseointegrace zubní implantáty bylo prokázáno, že je příčinou perimplantátové mukositidy^[6] demonstrací za experimentálních podmínek a vývojem zánětlivé odpověď z tohoto důvodu byla také ukázána experimentálně.^[7] Když jsou povrchy implantátu v ústech kolonizovány patogenní bakterie může zánět vyvolaný plaky pokračovat a způsobit destrukci tkání kolem implantátu.^[6] Přítomnost infiltrátu zánětlivých buněk v pojivová tkáň boční k junkční epitel byl objeven v tomto stavu, což přispívá k jeho rozvoji.^[1] Bakteriální biofilm narušuje hostitelský mikrob homeostáza, vytvoření dysbióza což vede k zánětlivé lézi.^[1] Bylo zjištěno, že zánětlivý buněčný infiltrát se zvětšuje s vývojem perimplantátové mukositidy.^[1]

Tam, kde byla perimplantátová mukositida způsobena akumulací bakterií a jejich tvorbou a biofilm, bylo prokázáno, že je nakonec reverzibilní^[7] jakmile se biofilm dostane pod kontrolu pravidelným čištěním jak pacientem, tak zubní profesionál.^[1] To bylo prokázáno, protože studie ukazují jasné snížení zarudnutí, otoku a krvácení při sondování v léze periimplantátu měkké tkáně^[7] po minimalizaci bakteriální zátěže.^[6] To se ukázalo v experimentu, kde byly bakterie povzbuzovány k akumulaci po dobu, ve které ne ústní hygiena bylo umožněno všem pacientům vyvinout periimplantátovou mukozitidu.^[7] Když byla pravidelně znovu zahájena ústní hygiena, všechny periodontální tkáně se nakonec staly opět zdravými.^[7] Nejlepším řešením mukoitidy v okolí implantátu je však její zvrácení, ale zabránění tomu, aby k tomu došlo v prvním případě.^[6]

Přítomnost přebytku cement Bylo prokázáno, že přispívá k vyvolání perimplantátové mukositidy.^[8] Jedna studie shromáždila výsledky, které naznačovaly, že u pacientů s anamnézou parodontálních problémů se u implantátů s extrakoronálním reziduálním cementem vyvinul statisticky významně více případů periimplantátové mukozitidy i dalších parodontální problémy.^[8] V této studii se u 85% implantátů u pacientů s předchozími parodontálními stavy vyvinula periimplantátová mukositida, která poté prošla do periimplantitida.^[8] Ve skupině bez předchozí anamnézy periodontálních problémů se u 65% implantátů stále vyvinula periimplantátová mukozitida, ale u významně méně z těchto implantátů se následně vyvinula perimplantitida.^[8] Naproti tomu skupina bez extrakoronálního zbytkového cementu měla pouze u 30% implantátů periimplantátovou mukozitidu.^[8] Zbytky cementu proto pravděpodobně způsobují u pacientů rozvoj periimplantátové mukozitidy.^[8]

Mezi další příčinné faktory periimplantátové mukositidy patří záření a kouření, kromě hromadění orálních bakterií v místě.^[1] Mezi další faktory, o nichž se předpokládá, že přispívají k tomuto stavu, patří nedostatek zrohovatělé sliznice a cukrovka mellitus, zvláště špatně kontrolovaný diabetes, což znamená, že pacient bude mít vysokou hladinu glukóza v krvi po delší období.^[1] Porozumění a kontrola mukoitidy kolem implantátu je nezbytné, protože často vede k perimplantitidě.^[6]

Příznaky a symptomy

Klinické příznaky a příznaky periimplantátové mukozitidy zahrnují lokalizované okolní gingivální tkáně (tkáň dásní) zubního implantátu. Tyto zahrnují:-^[1][2][9]

1. Krvácení při sondování bez podpůrného úbytku kostní hmoty.
2. Lokalizovaný otok
3. Zarudnutí / erytém.
4. Zvýšená lesklost povrchu měkkých tkání.
5. Bolestivost

Rizikové faktory^[1]

Rizikové faktory PIM jsou rozděleny do obecných a místních Rizikové faktory

Obecné rizikové faktory

1. Kouření
2. Radiační terapie
3. Špatně kontrolováno Diabetes mellitus (HbA1c> 10,1)

Místní rizikové faktory

1. Ústní hygiena
2. Špatná shoda / přístup k pravidelné podpůrné implantační terapii
3. Návrh protéz podporujících implantáty ovlivňující přístupnost pro odstranění plaku
4. Submukózní výplně
5. Rozměr keratinizované sliznice periimplantátu
6. Přebytek Cement

Možné rizikové faktory:

Některé další možné rizikové faktory mohou zahrnovat umístění implantátu, typ implantátu a věk subjektu, protože bylo zjištěno, že tyto faktory měly významný vliv na krvácení při sondování (BOP).^[10]

I když není jisté, zda se zvýšila opěra drsnost způsobí zvýšení plaketa akumulace, a tím zvyšuje riziko periimplantátové mukositidy, 12měsíční srovnávací analýza u lidí zjistila, že „další snížení drsnosti povrchu pod určitou“prahová hodnota R (a) "(0,2 mikronu), nemá žádný zásadní vliv na supra- a subgingivální mikrobiální složení.”^[11]

Implantáty a pilíře vyrobené z oxid zirkoničitý (ZrO₂) se tvrdilo, že je více biologicky kompatibilní ve srovnání s těmi z titan ale klinické studie ukazují, že kolem ZrO byly mírně vyšší skóre BOP nebo žádný významný rozdíl ve skóre BOP₂ ve srovnání s titanovými pilíři.^[1]

Diagnóza

Aby bylo možné diagnostikovat perioimplantátovou mukozitidu, je nezbytné vyšetřit parametry snímání a dokončit a rentgenový Posouzení. Správná diagnóza periimplantátových onemocnění je nezbytná pro správné zvládnutí přítomného stavu. Neidentifikace periimplantátového onemocnění může vést k úplné ztrátě osseointegrace a konečné ztrátě implantátu.^[12]

Ačkoli existují jasné strukturální rozdíly mezi zubními implantáty a přirozenými zuby, zdraví periimplantátu má mnoho společných rysů zdraví parodontu kolem přirozených zubů. To platí zejména s ohledem na okolní tkáně a biologickou vazbu.^[13]

Diagnóza perimplantátové mukozitidy by měla být založena na klinických známkách zánětlivého onemocnění a mělo by být provedeno rentgenologické vyšetření, aby se vyloučily změny na úrovni kostí, což je známkou toho, že perimplantátová choroba již pokročila periimplantitida etapa.

Klinické projevy k diagnostice periimplantátové mukositidy zahrnují: -^[13]

- Červené, oteklé a měkké tkáně periimplantátu

-        Krvácení při sondování (BoP) a / nebo hnisání při sondování

- Zvýšené hloubky snímání ve srovnání s měřením základní linie

- Absence úbytku kostní hmoty nad úroveň úrovně kostní kosti v důsledku počáteční remodelace po umístění implantátu

Bylo navrženo, že manžeta měkké tkáně obklopující implantáty je méně odolná vůči sondování než gingiva na sousedních místech zubů. To potenciálně vede k mechanicky indukovanému BoP na zubních implantátech, které jsou klinicky zdravé, spíše jako důsledek traumatu vyvolaného BoP než jako známka zánětu vyvolaného biofilmem, který představuje přítomnost periimplantátového onemocnění.^[13] Zvýšené úrovně krvácení při sondování byly přítomny na 67% míst, kde je periimplantátová mukositida, protože to svědčí o přítomnosti aktivního onemocnění a zánětu sliznice periimplantátu. Pro sondování by měla být použita lehká snímací síla 0,25 N gingivální marže aby nedošlo k poškození měkkých periodontálních tkání.^[12] K předpovědi budoucí ztráty podpory z okolních tkání lze použít krvácení při sondování. Mikrobiologické Bylo prokázáno, že testování zlepšuje prognostické vlastnosti ve srovnání se samotným zaznamenáváním krvácení, protože to bylo lepší pro rozpoznání postupu onemocnění kolem implantátů.

Zvýšená hloubka sondování v průběhu času souvisí se ztrátou připevnění a snížením podpory alveolární kost úrovně. Když dojde k postižení kosti, choroba pokročila do periimplantitida a toto místo již není diagnostikováno s periimplantátovou mukozitidou.^[12] Přítomnost krvácení při sondování, hloubky sond měřené k základně jakéhokoli kapesního a hnisání by měli být všichni pravidelně vyšetřováni, aby byla správně diagnostikována periimplantátová mukozitida. Recese na sliznici, vyčerpání sinus nebo píštěl a otok nebo hyperplazie z dásně obklopení implantátu může znamenat přítomnost perimplantátového onemocnění a měli by všichni podnítit další vyšetřování, aby se zjistilo, zda tomu tak je.^[12]

K rozlišení mezi periimplantátovou mukozitidou a periimplantitidou jsou nutné rentgenové snímky, protože pro stanovení diagnózy je nutné vyhodnotit podpůrné hladiny alveolárních kostí. Dentální panoramatická tomografie nebo různé intraorální rentgenové snímky lze použít ke sledování mezních kostních hladin a zejména k hodnocení interproximálního úbytku kostní hmoty, ale většina souhlasí s tím, že periapikální rentgenové snímky ukazují úbytek kostní hmoty komplexněji. Aktuální rentgenové snímky lze porovnat s předchozími rentgenovými snímky a vzdálenost od pevného bodu, jako je rameno implantátu, se používá k měření úbytku kostní hmoty v mm v průběhu času.^[12][13] Pokud je implantát mobilní, znamená to nedostatek osseointegrace a v tomto okamžiku by měl být implantát odstraněn.^[12] To proto není cenný faktor pro včasnou diagnostiku perimplantátové mukozitidy.

Následuje úbytek alveolární kosti implantát umístění po prvním roce fungování by nemělo překročit 2 mm, protože během procesu přestavování / hojení se obvykle ztrácí 0,5 - 2 mm výšky kostní kosti. Proto by takové změny ≥ 2 mm během prvního roku nebo po něm měly být považovány za patologické.^[13] Tj. Vyvolané nemocí periimplantátu.

V současné době nejsou žádné biochemické klinicky dostupné diagnostické testy, protože dosud nebyl nalezen žádný citlivý diagnostický test, který by dokázal detekovat reverzibilní změny, než bude klinicky viditelný a zjistitelný. Existuje mnoho slinných biomarkerů a biomarkerů v crevikulární tekutině obklopujících implantáty, které jsou přítomny v mnohem vyšších úrovních, když existuje periimplantátová mukozitida nebo periimplantátové onemocnění, ale všechny tyto se vyskytují po nebo současně s klinickými příznaky a příznaky.^[12] Proto v současné době neexistuje žádný přínos pro hodnocení periimplantátové tekutiny nebo analýzu slin. Výzkum v této oblasti pokračuje, i když také neexistuje žádný klinicky dostupný biochemický diagnostický test k detekci progrese zánět dásní nebo paradentóza dosud.^[12]

Prevence a údržba

Nejlepší léčba perimplantátové mukozitidy brání jejímu výskytu údržbou implantátů. To zahrnuje pravidelné čištění pacienta i zubního lékaře a antibakteriální ústní vody mohou pomoci omezit tvorbu zubního plaku a krvácení kolem zubních implantátů.^[14]

Péče o sebe

Pacientům v jejich domovech jsou k dispozici různé mechanické způsoby odstraňování bakterií z okolí implantátů, mimo jiné mezizubní kartáčky potažené nylonem, zubní kartáčky s měkkými štětinami a čisticí nástroje z tvrdého plastu. Všechny jsou navrženy tak, aby se zabránilo poškození abutmentu implantátu, který by zdrsnil povrch a vedl k akumulaci více bakterií na povrchu, což by přispělo k tvorbě více biofilmů v této oblasti.

Bylo však zjištěno, že mezi některými typy samostatně podávaných antimikrobiálních látek nebyly statisticky významné rozdíly, protože všechny byly stejně úspěšné při udržování zdraví měkkých tkání.^[14] Jedna studie byla provedena srovnáváním gelu s kyselinou hyaluronovou a chlorhexidinovým gelem a druhá srovnávala ústní vodu s aminfluoridem / fluoridem cínatým k ústní vodě s chlorhexidinem, ale ani jedna studie neukázala, že by antimikrobiální látka byla účinnější při prevenci perimplantátové mukozitidy.^[14]

Bylo zjištěno, že nebyl statisticky významný rozdíl mezi účinností používání napájeného / sonického zubního kartáčku a používání manuálního zubního kartáčku, ačkoli účastníci uváděli, že dávají přednost sonickému zubnímu kartáčku, protože měli pocit, že je lepší udržovat čisté oblasti kolem implantátů .^[14]

Zubní profesionál

Pokud jde o profesionálně poskytované ošetření prováděné zubním lékařem, neexistují žádné důkazy, které by tomu nasvědčovaly kyselina fosforečná leptání gelu je klinicky výhodnější než tvorba vodního kamene nebo mechanické debridementování a leštění nebo že uzavření chlorhexidinu ve vnitřní části implantátu je jakýmkoli způsobem lepší než fyziologický roztok.^[14]

Bylo také prokázáno, že topické antibiotikum zavedené submukózně není úspěšnější při prevenci perimplantátové mukozitidy než chlorhexidinový gel.^[14]

Debridement s manuálními kyretami, následovaný leštěním vzduchem pomocí glycin prášek a profylaktický štětec vykázaly významné rozdíly v hloubce kapsy BOP a periimplantátu. Bylo zjištěno, že použití manuálních kyret, sonického scaleru a profylaktického kartáče je účinné při udržování tkání kolem implantátu a prevenci zánětu. Nanesení chlorhexidinového laku kromě debridementu na povrch implantátu nemělo žádnou významnou další výhodu.^[10]

Léčba

Když prevence perimplantátové mukozitidy selže, existuje několik možností, jak ji léčit.

Podobná studie byla provedena k posouzení, zda existuje rozdíl mezi použitím sonic / powered zubní kartáčky a používání ručních zubních kartáčků v léčbě periimplantátové mukozitidy a bylo zjištěno, že mezi nimi není statisticky významný rozdíl ani z hlediska intervence.^[14]

Irriganty byly také testovány jako součást souboru intervencí spravovaných agenturou zubní profesionálové ale bylo zjištěno, že mezi nimi nebyl statisticky významný rozdíl chlorhexidin a fyziologické roztoky, jsou-li použity jako iriganty ve druhém stavu chirurgická operace k udržení zdraví měkkých tkání.^[14]

Snížené průměrné skóre plaků a snížené mezní hodnoty krvácející skóre bylo dosaženo účinněji ze zavlažování chlorhexidinem než z použití ústní vody chlorhexidinem. Bylo zjištěno, že listerinová ústní voda je statisticky významně lepší než a placebo při dosažení sníženého průměrného skóre plaku a sníženého skóre mezního krvácení. Když byla ústní voda Listerine používána dvakrát denně po dobu 30 sekund kromě rutiny ústní hygiena, bylo prokázáno, že snížení průměrného plaku o 54% a marginálního krvácení o 34% ve srovnání s placebem.^[14] Zavlažování chlorhexidinem snížilo průměrný plak o 20% a marginální krvácení o 35% ve srovnání s ústní vodou s chlorhexidinem.^[14] Chlorhexidin je dosud nejúčinnější antiplakové činidlo používané v ústech. Snížení průměrného skóre plaku a marginálního skóre krvácení přispívá jak k prevenci, tak k léčbě periimplantátové mukozitidy. Zpočátku bylo použití ústních vod navrženo pouze u pacientů s fyzické postižení což by vedlo ke snížení manuální zručnost a proto ztěžují aktivní čištění. Nyní se však předpokládá, že to povede ke snížení periimplantátové mukositidy u všech pacientů s implantátem. Navzdory tomu existují obavy ohledně souvislosti mezi ústními vodami obsahujícími alkohol a výskyt rakovina ústní.^[14]

Některé studie se zabývaly pouze intervencemi, které přispívají ke zvrácení periimplantátové mukozitidy. Jedna taková studie nenalezla žádný statisticky významný rozdíl triklosan dentrifice ve srovnání s Fluorid sodný dentrifice při obnově zdraví měkkých tkání.^[14] Byly také provedeny dvě studie, kde byli pacienti s periimplantátovou mukozitidou hodnoceni po různých intervencích prováděných zubními profesionály. V těchto pokusech následuje mechanické debridement minocyklin nebo chlorhexidinový gel neměl statisticky významný rozdíl, ani debridement s titan kyrety ve srovnání s ultrazvukové debridement nářadí.^[14]

Secesní intervence

Dvojitě zaslepená randomizovaná kontrolovaná studie hodnotící účinek subgingivu ozón (O3, plynný ozon, HealOzone MK II, KaVo) a / nebo peroxid vodíku o vývoji perimplantátové mukozitidy, zjistil, že ozón prokázal významný potenciál pro zvládnutí perimplantátové mukositidy ve srovnání s kyslíkem a solným roztokem.^[15]

Mechanická kyretáž s doplňkovým antimikrobiálním přípravkem fotodynamická terapie je účinnější při snižování zánětu periimplantátu u uživatelů bezdýmných tabákových výrobků ve srovnání s samotnou mechanickou kyretáží v krátkodobém horizontu (3 měsíce). K potvrzení dlouhodobé účinnosti budou zapotřebí další dlouhodobé studie.^[16]

Současný výzkum nenalezl žádné důkazy pro použití systémová antibiotika při léčbě perimplantátové mukozitidy^[17]

Další diskuse

• Existují důkazy nízké kvality, které by naznačovaly nejúčinnější léčbu periimplantátové mukozitidy, přičemž neexistují spolehlivé důkazy, které jsou z dlouhodobého hlediska přínosnější. Všechny dosavadní studie měly obecně krátké doby sledování a omezený počet subjektů. Očekává se, že se budeme dozvědět více o perimplantátové mukositidě, protože počet pacientů, kteří se rozhodli pro implantáty, stále roste.^[1]
• Existuje jen málo důkazů o nejúčinnějších intervencích pro udržení zdraví a zvrácení účinků perimplantátové mukositidy na měkké periodontální tkáně.^[1]
• Mělo by být provedeno více RCT na implantátech a jejich potenciálním selhání a zánět periodontálních tkání, které jimi mohou být způsobeny, zejména dlouhodobé studie. Je pravděpodobné, že takové testy budou obtížné a nákladné, ale určitě je potřeba, aby bylo možné najít definitivní odpověď na to, jak by se měly implantáty udržovat a zacházet s nimi.^[1]
• Pokračuje výzkum ve výzkumu periimplantátové crevikulární tekutiny a sliny ve snaze najít biomarkery které jsou diagnostické a budou svědčit o perimplantátové mukozitidě před zahájením onemocnění a jsou viditelné další klinické příznaky a příznaky.^[13]
• Existují obavy z kovu a ultrazvukové vybavení zdrsnění povrchu implantátu a způsobení zvýšené retence plaku. Studie in vitro zjistili, že speciální scalery a ultrazvukové špičky (např. nově vyvinuté kovové špičky a plastové kyrety na ruce) byly kompatibilní s povrchy implantátu a způsobily minimální poškození. To však ještě není potvrzeno in vivo. Bylo také zjištěno, že scalery potažené plastem zanechaly plastové usazeniny na površích implantátů, a proto je zapotřebí dalšího výzkumu pro vyhodnocení jejich použití v debridement implantát.^[18]
• Studie vnímání pacienta ohledně pohodlí týkajícího se škálování rukou ve srovnání s škálováním ultrazvukem budou užitečné, aby se zvýšila shoda pacientů, zejména v případě, že by se ukázalo, že ruční a ultrazvukové nástroje jsou stejně účinné.^[18]

Reference