Fetální chirurgie - Fetal surgery - Wikipedia

Fetální chirurgie
TTTS laserová karikatura. JPG
Schematické znázornění endoskopické operace plodu pro transfuzní syndrom dvojče-dvojče
Ostatní jménaPředporodní chirurgie
ICD-9-CM75.36

Fetální chirurgie také známý jako fetální rekonstrukční chirurgie,[1] předporodní chirurgie, prenatální chirurgie,[2] je rostoucí obor mateřsko-fetální medicína který pokrývá jakoukoli ze široké škály chirurgických technik, které se používají k léčbě vrozené vady v plody kteří jsou stále v těhotenství děloha. Existují tři hlavní typy:[3] otevřená operace plodu, která zahrnuje úplné otevření dělohy pro operaci plodu; minimálně invazivní fetoskopická chirurgie, která používá malé řezy a je vedena fetoskopie a sonografie; a perkutánní fetální terapie, která zahrnuje umístění a katétr pod nepřetržitým ultrazvukovým vedením.

Fetální intervence je relativně nová. Pokročilé technologie umožňují dřívější a přesnější diagnostiku onemocnění a vrozených problémů plodu.

Fetální chirurgie čerpá hlavně z oblastí chirurgická operace, porodnictví a gynekologie, a pediatrie - zejména specializace neonatologie (péče o novorozence, zejména vysoce rizikové), mateřsko-fetální medicína (péče o vysoce riziková těhotenství) a dětská chirurgie. Často to zahrnuje školení v porodnictví, pediatrii a zvládnutí invazivní i neinvazivní chirurgie, což znamená, že trvá několik let pobytu a alespoň jedno stipendium (obvykle více než jeden rok), než se člověk stane zdatným. V USA je možné se v tomto přístupu vyškolit, ať už jsme začali v porodnictví, pediatrii nebo chirurgii. Vzhledem k velmi vysokému riziku a vysoké složitosti těchto případů se obvykle provádějí v traumatologických centrech úrovně I ve velkých městech v akademických lékařských centrech, které nabízejí celé spektrum péče o matky a novorozence, včetně jednotky intenzivní péče o novorozence na vysoké úrovni ( úroveň IV je nejvyšší) a vhodné operační sály a vybavení a vysoký počet chirurgů a lékařů, zdravotních specialistů, terapeutů a týmu sociální práce a poradenství. Případy lze postoupit z několika úrovní nemocnic z mnoha kilometrů, někdy přes státní a provinční linie. Na kontinentech jiných než Severní Amerika a Evropa nejsou tato centra tak početná, ačkoli se tyto techniky šíří.

Většina problémů nevyžaduje nebo není léčitelná pomocí fetálního zásahu. Výjimkou jsou anatomické problémy, u nichž je možná korekce in utero a mohou mít významný přínos pro budoucí vývoj a přežití plodu. Včasná náprava (před narozením) těchto problémů pravděpodobně zvýší pravděpodobnost zdravého a relativně normálního dítěte.

Těhotná žena nese při jakékoli formě fetálního zásahu tolik, ne-li větší riziko, jako její plod. Kromě obecného rizika, které nese jakýkoli chirurgický zákrok, existuje také riziko pro zdraví matky děloha, což potenciálně omezuje její schopnost rodit více dětí.[Citace je zapotřebí ] Riziko je vyšší než u volitelného Císařský řez protože:

  • řez bude obvykle klasický vertikální s větším rizikem komplikací v následných těhotenstvích
  • delší trvání operace, zatímco se provádí fetální intervence
  • dodání dítěte bude vyžadovat a druhý Císařský řez dny nebo týdny později[je zapotřebí objasnění ]

Typy

Otevřená operace plodu

Technika

Tokolytika jsou obecně podávány jako prevence porodu;[4] neměly by se však podávat, pokud je riziko pro plod uvnitř dělohy vyšší než při porodu, jako je tomu v případě nitroděložní infekce, nevysvětlitelného vaginálního krvácení a potíží plodu.[4] An H2 antagonista se obvykle podává pro anestezii večer před a ráno po operaci a antacida se obvykle podává před indukcí, aby se snížilo riziko aspirace kyselinou.[4] Rychlá indukce sekvence se často používá k sedaci a intubaci.[4]

Otevřená operace plodu je v mnoha ohledech podobná normálu císařský řez prováděno v celkové anestezii, kromě toho, že plod zůstává závislý na placentě a je vrácen do dělohy. A hysterotomie se provádí u těhotné ženy a jednou děloha je otevřený a plod je vystaven, začíná operace plodu. Tato operace se obvykle skládá z prozatímního postupu, jehož cílem je umožnit plodu zůstat v děloze, dokud nezraje natolik, aby přežilo porod a novorozenecké chirurgické zákroky.

Po dokončení operace plodu se plod vloží zpět do dělohy a děloha a břišní stěna se uzavřou. Před provedením posledního stehu ve stěně dělohy je plodová voda je nahrazen. Matka zůstává pro sledování 3–7 dní v nemocnici. Často[vyčíslit ] děti, které byly takto operovány, se rodí před termínem.[Citace je zapotřebí ]

Bezpečnost a komplikace

Hlavní prioritou je mateřská bezpečnost, a sekundární, vyhýbání se předčasnému porodu a dosažení cílů operace.[4] V roce 2008 byla otevřená operace plodu považována za možnou po přibližně 18 týdnech těhotenství kvůli velikosti a křehkosti plodu před tím a až po přibližně 30 týdnech těhotenství kvůli zvýšenému riziku předčasného porodu a prakticky preferenci porodu a provedení operace v ex utero/dětská chirurgie, namísto.[4] Riziko předčasného porodu se zvyšuje souběžnými rizikovými faktory, jako je vícečetné těhotenství, anamnéza mateřské kouření a velmi mladí nebo staří mateřský věk.[4]

Otevřená operace plodu se pro matku ukázala jako přiměřeně bezpečná.[4] U plodu se bezpečnost a účinnost liší a závisí na konkrétním postupu, důvodech postupu a gestačním věku a stavu plodu. Celková perinatální úmrtnost po otevřené operaci byla podle studie provedené ve Spojených státech 2003 odhadována na přibližně 6%.[5]

Všechna budoucí těhotenství pro matku vyžadují císařský řez kvůli hysterotomii.[4] Nejsou však k dispozici žádné údaje naznačující sníženou plodnost pro matku.[4]

Indikace

Poruchy neurální trubice (NTD), které začínají být pozorovatelné 28. den těhotenství, nastávají, když embryonální neurální trubice nedokáže správně uzavřít, vyvíjející se mozek a mícha jsou otevřeně vystaveny plodové vodě a tím způsobí rozpad tkáně nervového systému. Prenatální oprava nejsnadněji ošetřené NTD, myelomeningocele (spina bifida cystica) je od roku 2011, rostoucí možností ve Spojených státech. I když je postup technicky náročný, děti léčené otevřenou fetální reparací významně zlepšily výsledky ve srovnání s dětmi, jejichž defekty byly opraveny krátce po narození.[6] Konkrétně oprava plodu snižuje rychlost závislosti ventrikuloperitoneálního zkratu a Chiariho malformace a současně zlepšuje motorické dovednosti ve věku 30 měsíců ve srovnání s postnatální opravou. U dětí, které mají opravu plodu, je dvakrát větší pravděpodobnost, že ve věku 30 měsíců budou chodit samostatně, než u dětí, které podstoupí opravu po narození. Výsledkem je, že otevřená fetální oprava spina bifida je nyní považována za standardní péči ve specializovaných centrech pro plod.

Mezi další stavy, které jsou potenciálně léčeny otevřenou operací plodu, patří:

Minimálně invazivní operace plodu

Minimálně invazivní fetoskopická chirurgie se osvědčila u některých stavů plodu.

  • Syndrom transfuze dvojčat a dvojčat - Laserová ablace plavidel
  • Spina bifida - Fetoskopické uzavření malformace. Prenatální oprava léze spina bifida prostřednictvím tohoto přístupu byla údajně výsledkem méně komplikací pro matku,[7] zatímco poskytuje výhody pro dítě.[8]

Dějiny

Fetální chirurgické techniky byly poprvé vyvinuty na University of California, San Francisco v roce 1980 pomocí zvířecích modelů.[9]

26. dubna 1981 byla na Kalifornské univerzitě v San Francisku provedena první úspěšná operace lidského otevřeného plodu na světě pod vedením Dr. Michael Harrison.[10][11] Dotyčný plod měl vrozený hydronefróza, ucpání močových cest, které způsobilo nebezpečné rozšíření ledvin. Chcete-li to opravit a vesikostomie bylo provedeno umístěním a katétr v plodu, aby se umožnilo normální uvolňování moči. Samotné zablokování bylo odstraněno chirurgicky po narození.[11]

V letech od této první operace došlo k dalšímu pokroku. Nové techniky umožnily léčbu dalších defektů a méně invazivních forem fetálního chirurgického zákroku.

První dva perkutánní ultrazvukem vedený plod balónkové valvuloplastiky, typ fetální chirurgie pro těžké aortální chlopně obstrukce srdce byly hlášeny v roce 1991.[12] Z prvních desítek hlášených pokusů o tuto opravu v 90. letech přežily dlouhodobě pouze dvě děti.[12][vyčíslit ]Doktorka Oluyinka Olutoyeová spolu s Darrellem Cassem z texaského dětského fetálního centra odstranila 16týdenní plod z matčiny lůna, aby mohla operovat nádor páteře, který měla. Dívka byla po 5hodinové operaci umístěna zpět do dělohy a narodila se bez komplikací.[13]

Seznam nemocnic s odděleními fetální chirurgie (nebo minimálně s odborníky na chirurgii plodu)

Severní Amerika

Spojené státy

Alabama

Centrum pro diagnostiku a péči o srdce plodu v University of Alabama v Birminghamu UAB Medicine Russell Děti z Alabamy Nemocnice[14]

Fetální transfuze a amnioinfuzní služby ve vysoce rizikových OB-GYN službách na University of South Alabama Dětská a ženská nemocnice[15]

Arizona

Centrum péče o plod v Dětská nemocnice Phoenix (Fetální centrum srdce a kardiologický program, Klinika vrozené bránice kýly, Nefrologie, Neurovědecké centrum a neurochirurgie a Cévní poruchy, mimo jiné)[16]

Kanada

Ontario

Ontario Fetal Center (OFC) v Mount Sinai Hospital[17][kruhový odkaz ] a ve spolupráci s Nemocnice pro nemocné děti je první v Kanadě a jedno z mála center po celém světě, které nabízí plně komplexní škálu fetální terapie.[18][kruhový odkaz ]

Viz také

Reference

  1. ^ Meuli-Simmen, C; Meuli, M; Hutchins, G. M.; Harrison, M. R.; Buncke, H. J; Sullivan, K. M; Adzick, N. S (1995). "Fetální rekonstrukční chirurgie: Experimentální použití laloku latissimus dorsi k korekci myelomeningocele in utero". Plastická a rekonstrukční chirurgie. 96 (5): 1007–11. doi:10.1097/00006534-199510000-00001. PMID  7568473.
  2. ^ Encyklopedie zdraví dětí
  3. ^ O'Connor, Kathleen (20. listopadu 2012). "Etika fetální chirurgie". Encyklopedie projektu Embryo. Arizonská státní univerzita. Citováno 20. dubna 2017.
  4. ^ A b C d E F G h i j Sutton LN (únor 2008). "Fetální chirurgie pro defekty neurální trubice". Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 22 (1): 175–88. doi:10.1016 / j.bpobgyn.2007.07.004. PMC  2293328. PMID  17714997.
  5. ^ Johnson, M. P .; Sutton, L. N .; Rintoul, N .; Crombleholme, T. M .; Flake, A. W .; Howell, L. J .; Hedrick, H.L .; Wilson, R. D .; Adzick, N. S. (2003). „Oprava myelomeningocele plodu: krátkodobé klinické výsledky“. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 189 (2): 482–487. doi:10.1067 / S0002-9378 (03) 00295-3. PMID  14520222.
  6. ^ Adzick NS, Thom EA, Spong CY, Brock JW, Burrows PK, Johnson MP, Howell LJ, Farrell JA, Dabrowiak ME, Sutton LN, Gupta N, Tulipan NB, D'Alton ME, Farmer DL (9. února 2011). „Randomizovaná studie prenatální versus postnatální opravy myelomeningocele“. New England Journal of Medicine. 364 (11): 993–1004. doi:10.1056 / NEJMoa1014379. PMC  3770179. PMID  21306277.
  7. ^ Degenhardt J; et al. (2014). „Perkutánní fetoskopická operace s minimálním přístupem pro spina aperta. Část II: péče o matku a její výsledek“. Ultrazvuk Obstet Gynecol. 44 (5): 525–531. doi:10,1002 / uog.13389. PMID  24753062.
  8. ^ Verbeek, R. J; Heep, A; Maurits, N.M; Cremer, R; Hoving, E. W; Brouwer, O.F; Van Der Hoeven, J. H; Sival, D. A (2012). "Fetální endoskopický uzávěr myelomeningocele zachovává segmentovou neurologickou funkci". Vývojová medicína a dětská neurologie. 54 (1): 15–22. doi:10.1111 / j.1469-8749.2011.04148.x. PMID  22126123. S2CID  6117594.
  9. ^ Jancelewicz, Tim; Harrison, Michael R. (2009). "Historie fetální chirurgie". Kliniky v perinatologii. 36 (2): 227–236, vii. doi:10.1016 / j.clp.2009.03.007. ISSN  1557-9840. PMID  19559317.
  10. ^ Science 80 ： Svazek 4, čísla 1–5. Americká asociace pro rozvoj vědy. 1983. str. ７２. Citováno 25. dubna 2011.
  11. ^ A b Russell, Sabin (5. května 2005). „První, kdo přežil operaci plodu, se konečně setkal se svým lékařem: před 24 lety mu chirurg UCSF zachránil život v lůně matky“. San Francisco Chronicle. Citováno 26. července 2006.
  12. ^ A b Kohl, T .; Sharland, G .; Allan, L. D .; Gembruch, U .; Chaoui, R .; Lopes, L. M .; Zielinsky, P .; Huhta, J .; Silverman, N.H. (15. května 2000). „Světová zkušenost s perkutánní ultrazvukovou balónkovou valvuloplastikou u lidských plodů s těžkou obstrukcí aortální chlopně“. The American Journal of Cardiology. 85 (10): 1230–1233. doi:10.1016 / s0002-9149 (00) 00733-5. ISSN  0002-9149. PMID  10802006.
  13. ^ https://www.the-star.co.ke/news/2019-05-09-born-twice-baby-removed-returned-to-womb-for-surgery/
  14. ^ „Fetální srdeční služby - medicína UAB“.
  15. ^ „High-Risk OB“.
  16. ^ „Programy a služby | Dětská nemocnice Phoenix“.
  17. ^ https://en.m.wikipedia.org/wiki/Mount_Sinai_Hospital_(Toronto )/
  18. ^ https://en.m.wikipedia.org/wiki/The_Hospital_for_Sick_Children_(Toronto)

Další čtení

externí odkazy