Počítačová tomografie štítné žlázy - Computed tomography of the thyroid
v CT vyšetření z Štítná žláza, fokální a difúzní abnormality štítné žlázy se běžně vyskytují. Tyto nálezy mohou často vést k diagnostickému dilematu, protože CT odráží nespecifické zdání. Ultrazvukové (US) vyšetření má vynikající prostorové rozlišení a je považováno za způsob výběru pro hodnocení štítné žlázy. CT nicméně detekuje náhodné uzliny štítné žlázy (ITN) a hraje důležitou roli při hodnocení rakoviny štítné žlázy.[1]
V tomto obrazovém přehledu pokrývá široké spektrum běžných a neobvyklých, náhodných a náhodných nálezů štítné žlázy z CT. Bude také zahrnovat nejčastější náhodné nálezy štítné žlázy. Dále je zkoumána role zobrazování při hodnocení karcinomu štítné žlázy (před a po léčbě) a předoperační strumy, stejně jako lokalizace ektopické a vrozené tkáně štítné žlázy.[1]
Ultrazvuk štítné žlázy je způsob výběru pro hodnocení štítné žlázy.[1] Přesto se při interpretaci vyšetření pomocí počítačové tomografie (CT) prováděných pro různé klinické účely běžně vyskytují fokální a difúzní abnormality štítné žlázy.[1] Například CT často detekuje náhodné uzliny štítné žlázy (ITN). Hraje důležitou roli při hodnocení rakoviny štítné žlázy.[1]
Úvod
Poruchy štítné žlázy jsou běžné a zahrnují mnoho entit. Mohou to být symptomatické, asymptomatické, difúzní, fokální, neoplastické nebo nenádorové procesy. Ultrazvuk na krku (USA), s vyhlídkou na aspiraci jemné jehly (FNA), je první linií vyšetřování; jsou však k dispozici další možnosti. Skenování příjmu štítné žlázy pomocí Tc-99 m nebo I-123 jsou obvykle vyhrazena pro konkrétní klinické scénáře. Průřezové zobrazování včetně počítačové tomografie (CT) a magnetické rezonance (MRI) detekuje náhodné uzliny štítné žlázy (ITN) a lze je použít při hodnocení rakoviny štítné žlázy a strumy. Cílem tohoto článku je poskytnout obrazový přehled širokého spektra náhodných a náhodných nálezů štítné žlázy na CT.[1]
CT skeny štítné žlázy: normální anatomie a zobrazovací techniky
Štítná žláza je vaskulární zapouzdřená struktura složená z pravého a levého laloku, které jsou spojeny ve středové čáře pomocí šíje. Každý lalok je asi 2 cm silný, 3 cm široký a 5 cm dlouhý. Vrchol štítné žlázy je umístěn nadřazeně na úrovni chrupavky střední štítné žlázy. Dolní okraj žlázy je na úrovni pátého nebo šestého tracheálního prstence. Štítná žláza je zapouzdřena střední vrstvou hluboké cervikální fascie a je součástí viscerálního prostoru v infrahyoidním krku. Obtočí kolem průdušnice a je oddělen od jícnu tracheoezofageální drážkou na každé straně, ve které jsou umístěny opakující se hrtanové nervy. Štítná žláza má variabilní lymfodrenáž do vnitřního jugulárního řetězce, para-tracheální oblasti, mediastina a retrofaryngeální oblasti. Má homogenní vysoké hodnoty útlumu na CT, ve srovnání se sousedními svaly, kvůli vysoké koncentraci jódu. Ukazuje vášnivé zvýšení kontrastu jódu kvůli jeho hypervaskularitě.[1]
Obvykle se získává multidetektorové objemové získávání od základny lebky po tracheální bifurkaci. Typicky jsou k dispozici víceplanární 2 mm axiální, koronální a sagitální obrazy. Vyšetření lze získat s nebo bez podání intravenózního (IV) jódovaného kontrastu.[1]
Náhodné nálezy štítné žlázy na CT
Štítná žláza může mít různé nálezy na CT, jako jsou kalcifikace, jednotlivé nebo více uzlíků, cysty nebo difúzní zvětšení.[1]
Kalcifikace štítné žlázy na CT jsou patrné jak u benigních, tak u maligních lézí štítné žlázy. Sonografické vyšetření štítné žlázy může rozlišovat mezi mikrokalcifikacemi, které jsou vysoce spojeny s papilárním karcinomem štítné žlázy, a kalcifikacemi skořápky, které upřednostňují benigní proces, jako jsou koloidní cysty (obr. 1 a 2) 2). V retrospektivním přehledu předoperačního CT vyšetření mělo 35% (135 z 383) pacientů detekovatelné kalcifikace uvnitř štítné žlázy. Mezi nimi 48% mělo histopatologicky prokázanou rakovinu štítné žlázy. Kalcifikované uzliny měly významně vyšší výskyt rakoviny štítné žlázy a metastáz v lymfatických uzlinách. Výskyt rakoviny štítné žlázy u uzlů s různými kalcifikačními vzory byl 79% uzlů s více bodovými kalcifikacemi, 58% uzlů s jednou bodovou kalcifikací, 21% uzlů s hrubou kalcifikací a 22% uzlů s periferní kalcifikací. Většina jednotlivých kalcifikovaných uzlin byla maligní. To však nezahrnovalo pacienty s ITN a vzorek je vychýlen směrem k malignitě. Další studie hodnotila přítomnost ITN na CT a zjistila, že 12% uzlin štítné žlázy bylo kalcifikováno, bez významné korelace mezi maligní nebo potenciálně maligní histologií a bodovými kalcifikacemi. Výsledkem je, že někteří vědci se domnívají, že kalcifikace sama o sobě není podezřelým znakem CT, a navrhli, aby kalcifikované uzliny štítné žlázy na CT vyšetření byly považovány za stejné jako nekalcifikované uzliny.[1]
Cystické změny štítné žlázy jsou variabilní, od jednoduchých cyst s tenkou stěnou až po komplexní cysty se septacemi a pevnými složkami. Adenom může podstoupit cystickou degeneraci. Je důležité si uvědomit, že papilární karcinom může napodobovat benigně vypadající cysty. Jednoduché serózní cysty se na CT skenu objevují s hustotou tekutin, zatímco cysta s krvácením nebo vysokým obsahem tyroglobulinu je ve svalech izo-hustá.[1]
Uzliny štítné žlázy, které jsou detekovány zobrazovací studií, ale nebyly dříve detekovány nebo klinicky podezřelé, se považují za ITN. ITN jsou jedním z nejčastějších náhodných nálezů při zobrazování krku. ITN jsou hlášeny až u 25% CT skenu hrudníku a u 16–18% průřezových zobrazení cervikální oblasti, včetně CT a MRI. Míra malignity v detekovaných ITN na CT a MRI se pohybuje od 0% do 11%. Náhodně zjištěné karcinomy štítné žlázy jsou pravděpodobnější papilární karcinomy štítné žlázy (PTC) (obr. 3). Náhodně zjištěné druhy rakoviny mají tendenci mít menší velikost a je méně pravděpodobné, že budou mít vzdálené metastázy, ve srovnání s klinicky suspektními rakovinami štítné žlázy.[1]
Na CT vyšetřeních je podezření na maligní lézi, když jsou okraje špatně definované a existuje prodloužení štítné žlázy, postižení lymfatických uzlin nebo invaze do okolních struktur. Absence těchto funkcí nevylučuje maligní nádory, zejména papilární, folikulární a medulární karcinomy štítné žlázy (obr. 3). Proto je ultrazvuk metodou volby pro hodnocení lézí štítné žlázy, kvůli jeho vynikajícímu prostorovému rozlišení ve srovnání s CT vyšetřením. Sonografickými rysy malignity jsou mikrokalcifikace, akustické stínování, antiparalelní orientace, výrazná hypoechogenicita, nepravidelné nebo mikrolobulované okraje a zvýšená vaskularita. CT skeny postrádají schopnost detekovat tyto spolehlivé sonografické příznaky malignity. Proto další léčba ITN, pokud je požadována, obvykle začíná ultrazvukem štítné žlázy a FNA by měla být zvážena podle nálezů ultrazvuku.[1]
Vývojový diagram American College of Radiology (ACR) a doporučení pro ITN detekovaná CT nebo MRI nabízejí obecné pokyny a nejsou použitelné pro všechny pacienty. Doporučení jsou primárně založena na přítomnosti nebo nepřítomnosti podezřelých rysů, velikosti uzlíku, věku pacienta, délce života pacienta a komorbiditách pacienta. Mezi podezřelé funkce, které lze detekovat na CT, patří známky lokální invaze a abnormální lymfatické uzliny. Abnormální lymfatické uzliny mohou vykazovat cystické složky, kalcifikace a / nebo zvýšené zlepšení. Pouhé zvětšení uzlu je méně specifické pro metastázy rakoviny štítné žlázy; je však třeba zvážit další hodnocení, pokud má ITN ipsilaterální jugulo-digastrické lymfatické uzliny> 1,5 cm na krátké ose nebo> 1 cm pro jiné skupiny. Cervikální lymfadenopatie úrovně IV a VI zvyšují vyšší podezření na metastázy karcinomu štítné žlázy. Téměř všichni pacienti s ITN a podezřelými zobrazovacími funkcemi by měli být vyšetřeni ultrazvukem krku. Pacienti s komorbiditami nebo omezenou délkou života bez podezřelých rysů by neměli podstoupit další hodnocení. Pro takové osoby však může být nutné další zpracování, pokud je to klinicky oprávněné nebo pokud to výslovně požaduje odesílající lékař nebo pacient.[1]
U pacientů s ITN je důležité se ptát na příslušné historické faktory předpovídající malignitu. Mezi tyto faktory patří historie dětství nebo dospívání hlavy a krku nebo celková radiační expozice těla a familiární karcinom štítné žlázy nebo syndrom rakoviny štítné žlázy. Mezi syndromy spojené s rakovinou štítné žlázy patří mnohočetná endokrinní neoplazie 2, familiární adenomatózní polypóza, Carneyho komplex, Cowdenova choroba a Wernerův syndrom /progeria. Pokud má pacient příbuzného prvního stupně s takovým syndromem, doporučuje se screening na základě různých složek tohoto syndromu. Neexistují však žádné pokyny, které by se konkrétně zabývaly ITN zjištěnými na CT vyšetřeních u pacientů s rizikem rakoviny štítné žlázy. Proto při absenci podezřelých rysů na CT vyšetření jsou důležitá další kritéria, jako je velikost uzlin na CT, věk pacienta a hladiny hormonu stimulujícího štítnou žlázu (TSH) při vedení léčby v takové populaci pacientů.[1]
I když je korelace mezi velikostí uzlů štítné žlázy a rizikem malignity omezená, velikost uzlíku ovlivňuje prognózu u maligních uzlin. Malé rakoviny štítné žlázy (méně než 2 cm) mívají indolentní průběh, s příznivou prognózou, i když nejsou léčeny. Méně než 7% zobrazovacích detekovaných ITN se vyskytuje u mladších populací. Shetty a kol. zjistili vyšší míru malignity v ITN detekovaných na CT skenu u pacientů mladších 35 let. Ito a kol. zjistili vyšší riziko progrese nádoru u mladých pacientů (<40 let) se subklinickými PTC s nízkým rizikem, kteří podstoupili spíše pozorování než operaci. Velikost uzlu a věk pacienta by proto měly určovat potřebu ošetření u běžné populace bez podezřelých zobrazovacích znaků a s normální délkou života. U pacientů mladších 35 let s uzlíky o velikosti více než 1 cm v axiální rovině je nutné další vyšetření pomocí ultrazvuku. U pacientů starších 35 let se mezní velikost pro další vyhodnocení zvýší na 1,5 cm. Toto doporučení by mělo být aplikováno na největší uzel štítné žlázy v případě více uzlin štítné žlázy. Náhodně objevené heterogenní a zvětšené štítné žlázy by měly podstoupit specializovaný ultrazvuk, pokud pacient nemá omezenou délku života nebo vážné komorbidity.[1]
Rakoviny štítné žlázy
Epidemiologie
Primární karcinomy štítné žlázy zahrnují papilární, folikulární, medulární a anaplastické karcinomy. Lymfom a metastázy dalších primárních malignit štítné žlázy představují menšinu karcinomů štítné žlázy. Diferencované karcinomy štítné žlázy (DTC) pocházejí z folikulárních epiteliálních buněk a zahrnují PTC a folikulární karcinomy štítné žlázy, včetně varianty folikulárního karcinomu Hurthleovy buňky. DTC mají vynikající prognózu a naštěstí představují většinu karcinomů štítné žlázy. PTC a folikulární karcinomy štítné žlázy představují 88% a 8% všech malignit štítné žlázy. Medulární karcinom štítné žlázy vzniká z neuroendokrinních C-buněk a má dobrou prognózu. Anaplastický karcinom je agresivní nediferencovaný nádor, který obvykle postihuje starší lidi a má tendenci mít horší prognózu.[1]
Role zobrazování
Chirurgie je primární způsob léčby DTC. Jednou z možností je ablace po radioaktivním jódu po totální tyreoidektomii (RAI), zejména u pacientů se vzdálenými metastázami, tumory většími než 4 cm nebo s prodlouženým onemocněním štítné žlázy. Ultrazvukové vyšetření je obvykle adekvátní při hodnocení primárních nádorů a krčních lymfatických uzlin. Předoperační zobrazování v řezu pomocí CT nebo MRI je indikováno, pokud existuje obava z lokální invaze, která může změnit staging pacienta i chirurgický přístup (obr. 4, 55 a 6) 6). Některé primární štítné žlázy mohou být malé, difúzní nebo multifokální, a proto mohou být při zobrazování skryté (obr. 4).[1]
U pacientů se známými malignitami štítné žlázy je preferováno nevylepšené vyšetření kvůli možné nežádoucí interferenci kontrastního média volného jodidu s absorpcí jodidu I-131 štítnou žlázou po dobu 6–8 týdnů nebo déle. To by nepříznivě ovlivnilo léčbu těchto pacientů oddálením diagnostické scintigrafie štítné žlázy a ablace radiojódu u pacientů s DTC o 2–6 měsíců.[1]
Radiolog musí vyhodnotit centrální struktury pokrývající štítnou žlázu, včetně průdušnice, jícnu, hrtanu a hltanu, jakož i rekurentní laryngeální nerv. Je podezření na invazi, pokud hmota štítné žlázy přiléhá k dýchacím cestám nebo jícnu o více než 180 stupňů. Luminální deformita, zesílení sliznice a fokální nepravidelnosti sliznice jsou konkrétnějšími indikátory invaze. Vymazání tukových rovin tracheoezofageální rýhy ve třech axiálních obrazech a známky ochrnutí hlasivek svědčí o opakované invazi laryngeálního nervu. Invaze do těchto centrálních struktur splňuje kritéria pro onemocnění T4a (obr. 5 a 6) 6).[1]
Arteriální invaze představuje onemocnění T4b, které může vyloučit léčebný chirurgický zákrok. Více než 180 stupňů arteriálního zapouzdření naznačuje invazi, avšak deformace nebo zúžení tepen je pro invazi mnohem podezřelější. Karotická tepna je nejčastěji postiženou tepnou; je však třeba vyšetřit také mediastinální cévy. Je nepravděpodobné, že by bylo možné resekovat obalení krční tepny nebo mediastinálních cév na více než 270 stupňů. Na druhé straně může dojít k okluzi nebo zeslabení vnitřní krční žíly bez invaze a nemá to vliv na chirurgickou resekovatelnost nebo staging. Asymetrie svalu popruhu a nádor přiléhající k jeho vnějšímu povrchu jsou známkami invaze. Invaze před vertebrálního svalstva je však náročnější, protože velká léze může stlačit sval bez invaze (obr. 5 a 6) 6).[1]
Obr. 4. 45letý pacient mužského pohlaví měl při zobrazování přední mediastinální metastatické PTC léze a okultní primární obraz. Histopatologické vyšetření resekované štítné žlázy odhalilo mikrofokusy PTC; největší, v šíji, měřil 4 mm. a Příčný ultrazvuk štítné žlázy ve stupních šedi ukazuje homogenní žlázu s normální echogenicitou a velikostí. Žádné ohniskové léze ani mikrokalcifikace. b Nezlepšené CT vyšetření získané jako součást PET / CT vyšetření ukazuje heterogenní, velkou a relativně hustou přední mediastinální hmotu (bílá šipka) s periferní kalcifikací (hroty šipek). Štítná žláza má normální vzhled CT bez abnormálního vychytávání FDG (není zobrazeno).[1]
Obr. 6. 61letá pacientka s lokálně agresivním PTC. Vylepšené axiální CT krku ukazuje heterogenní infiltrační hmotu štítné žlázy. Tato hmota difúzně zahrnuje celou žlázu a obvodově obklopuje průdušnici zapojením bilaterálních tracheoezofageálních rýh (bílé šipky). b, c Další axiální lebeční obrazy ukazují destrukci pravé cricoidní chrupavky (černé šipky v b), pravou destrukci chrupavky štítné žlázy (černá šipka v c), paralýzu pravé hlasivky (bílé šipky v b) a bilaterální cervikální lymfadenopatii (hroty šipek).[1]
Nakonec by měla být vyloučena možnost metastatického onemocnění. PTC a medulární karcinomy štítné žlázy mají tendenci metastázovat do regionálních lymfatických uzlin. Podle stagingového systému AJCC / UICC TNM je uzlová fáze klasifikována podle místa: N1a označuje uzlové postižení úrovně VI, včetně paratracheálních uzlin; N1b označuje jednostranné nebo oboustranné laterální cervikální uzlové onemocnění nebo nadřazené mediastinální uzlové onemocnění (obr. 4, 55 a 6) 6).[1]
Výskyt hematogenního šíření folikulárních karcinomů je 21–33% a PTC je 2–14%. U medulárního karcinomu štítné žlázy a anaplastického karcinomu štítné žlázy byly vzdálené metastázy hlášeny u 25%, respektive 40% pacientů. Vzdálené metastázy z DTC mají obvykle příznivější prognózu. Vzdálené metastatické onemocnění se může objevit roky po počáteční prezentaci. Zobrazování vzdálených metastáz se proto obvykle provádí před operací u anaplastického karcinomu štítné žlázy a po operaci u DTC. Místa vzdálených metastáz DTC zahrnují plíce (50%), kosti (25%), plíce a kosti (20%), následovaná dalšími místy (5%).[1]
Opakování
Míra recidivy rakoviny štítné žlázy se uvádí v rozmezí od 7% do 14%. Opakování je obvykle detekováno během prvního desetiletí po počáteční diagnóze onemocnění. Metastáza velkých lymfatických uzlin je považována za nejsilnější prediktor recidivy rakoviny štítné žlázy. Sledování rekurentního onemocnění po léčbě závisí na typu rakoviny a stagingu. Pacienti s DTC jsou obvykle léčeni celkovou tyreoidektomií a ablací RAI. Pacienti by měli mít základní US vyšetření krku 6–12 měsíců po ablaci RAI a poté pravidelně, v závislosti na pacientově riziku opakovaného onemocnění a stavu tyreoglobulinu (Tg). Po první pooperační ablaci RAI není další zobrazování RAI nutné, pokud má pacient normální krk US, nedetekovatelnou hladinu Tg pod stimulací TSH a negativní antityroglobulin (TgAb). Pro sledování po léčbě u těchto pacientů obvykle postačuje roční US krk s FNA nebo bez FNA, spolu s měřením Tg v séru a TgAb v séru. Navíc je každoroční USA vhodné u pacientů s medulární rakovinou a normálními hladinami kalcitoninu.[1]
Pravděpodobnost pozitivního anatomického zobrazování je větší, když je Tg v séru> 10 ng / ml. Diagnostické CT vyšetření přidává další hodnotu krku USA při detekci makromastáz v centrálním kompartmentu v mediastinu a retro-tracheální oblasti. Podle nedávných pokynů Americké asociace štítné žlázy by mělo být provedeno CT horní části hrudníku a krku s IV kontrastem, pokud: 1) US krku je nedostatečný pro vizualizaci možného lokálního uzlového onemocnění (vysoký Tg, negativní US krku a zobrazování RAI); 2) USA nejsou schopny definovat onemocnění úplně, jako v případě objemných rekurentních onemocnění uzlin; nebo 3) je nutné vyhodnocení možného opakujícího se invazivního onemocnění (obr. 7, 88 a 9) .9). CT skeny jsou také nejcitlivějším diagnostickým nástrojem pro detekci plicních mikrometastáz. Mnoho z US charakteristik krku, které jsou považovány za sugestivní známky recidivy onemocnění, lze také použít při CT vyšetření. Tyto příznaky mohou zahrnovat značné zaoblené uzliny ve štítné žláze, jemné kalcifikace nebo cystické změny.[1]
Obr. 7. 51letá pacientka po totální tyroidektomii pro PTC se zvýšeným měřením tyreoglobulinu. axiální nezvýšené CT vyšetření krku na úrovni štítné žlázy ukazuje dobře definovanou, zaoblenou, homogenně hustou měkkou tkáň umístěnou mezi průdušnicí a levou vnitřní krční žílou (bílá šipka). b Příčný ultrazvukový obraz krku ukazuje dobře definovaný, homogenní, hypoechoický uzlík měkké tkáně o rozměrech 6 mm (bílá šipka) bez detekovaných mikrokalcifikací. Biopsie prokázala převážně zbytkovou normální tkáň štítné žlázy s mikrofokusy PTC.[1]
Obr. 8. 48letý mužský pacient po totální tyroidektomii s recidivou PTC. a Příčný ultrazvuk krku ve stupních šedi vykazuje heterogenní ložisko levé štítné žlázy, převážně hypoechoickou nepravidelnou lézi s kalcifikacemi (bílá šipka). b Bodový obraz skenování celého těla jódu 123 na krku ukazuje zaměření abnormálního vychytávání radioaktivního indikátoru na levém štítné žláze (černé šipky) mezi komentovanými značkami. c Vylepšené axiální CT vyšetření krku demonstruje zvětšující se velkou hmotnost levé štítné žlázy (bílá šipka) bez kalcifikací. Léze působí hromadně na jícnu (černá šipka) a je neoddělitelná od průdušnice.[1]
Obr. 9. 58letý mužský pacient s perzistující PTC na štítné žláze s hypervaskulární nodální metastázou. a – c Příčný odstín šedé a barevný Dopplerův ultrazvuk na krku ukazují hypoeickou měkkou tkáň v levém štítné žláze (bílá šipka v a). Existují heterogenní zvětšené lymfatické uzliny na úrovni 2 a 3 se výrazně zvýšenou vaskularitou (bílá šipka vb a c). d – f Vylepšené axiální CT obrazy krku ukazují hypodenzní lézi měkkých tkání 2,7 × 1,4 cm před levým krčním pouzdrem (bílá šipka). Na cervikální úrovni 2 a 3 jsou levé zesilující abnormální a zvětšené lymfatické uzliny (černé šipky).[1]
V případech zvýšeného tyreoglobulinu s negativním US krkem a scintigrafií celého těla jódu (WBS) je další modalitou volby pozitronová emisní tomografie (PET) fluorodeoxyglukózy (FDG). Dediferencovaný karcinom štítné žlázy má obvykle vášnivé vychytávání FDG-PET a negativní radiojodový sken, obvykle nereaguje na terapii RAI a má horší prognózu. Ve vědecké literatuře zatím neexistuje shoda ohledně toho, zda by mělo být u těchto pacientů jako první linie zobrazovací metody provedeno zobrazování pomocí průřezu (CT nebo MRI) nebo 18FDG-PET / CT. Předpokládalo se, že vylepšené CT je citlivější na detekci metastáz v lymfatických uzlinách. Skeny pomocí moderního PET / CT zařízení jsou nicméně stejně spolehlivé jako správné rutinní CT vyšetření. Mnoho lézí lze nalézt na 18FDG-PET / CT skenování i přes nedostatek IV kontrastní injekce. Diferenciace mezi lokální recidivou versus metastázami v lymfatických uzlinách a detekcí přímého postižení aerodigestivní osy nebo vaskulárních struktur však není technicky možná při absenci podání IV kontrastu. Z těchto důvodů by mělo být u většiny pacientů s rozsáhlým onemocněním zváženo podávání 18FDG-PET / CT využívající podání kontrastu.[1]
Metastáza do štítné žlázy
Metastáza do štítné žlázy je vzácná a představuje 5,5% biopsovaných malignit štítné žlázy. Obvykle se vyskytuje u rakoviny pocházející z prsu, ledvinových buněk, plic, melanomu a tlustého střeva. Byla hlášena přímá invaze ze sousedních struktur, jako je hltan, hrtan, průdušnice nebo jícen (obr. 10). Metastatické onemocnění má nespecifický vzhled.[1]
Přítomnost ITN u pacientů s jinou známou malignitou je běžným klinickým problémem kontroverzních pokynů pro léčbu. Wilhelm a kol. sledovalo 41 pacientů se známou malignitou mimo štítnou žlázu a ITN; 35 z nich splnilo kritérium pro biopsii (uzlík ≥ 1 cm). Patologie odhalila čtyři papilární karcinomy štítné žlázy a pět mikropapilárních karcinomů štítné žlázy. Byly detekovány pouze dva metastatické druhy rakoviny. Klinická anamnéza (anamnéza ozařování, věk, endokrinní syndromy), TSH, velikost uzlin a sonografické znaky jsou důležité k určení, u kterých uzlíků je třeba se řídit nebo jim být odebrána biopsie. Stávající pokyny se však konkrétně nezabývají tím, jak přistupovat k ITN zjištěným na CT snímcích v takové konkrétní populaci pacientů.[1]
Lymfom štítné žlázy
Lymfom štítné žlázy představuje asi 5% malignit štítné žlázy. Non-Hodgkinův lymfom je nejběžnějším typem a může být sekundární vůči generalizovanému lymfomu nebo primárnímu nádoru. Primární lymfom štítné žlázy obvykle existuje s Hashimotovou tyroiditidou. Na CT skenech s kontrastem a bez kontrastu mají lymfomy tendenci mít nízké hodnoty útlumu. Lymfomy štítné žlázy mají různý vzhled a většinou se projevují jako solitární hmota (80%). Mohou se také projevit jako mnohočetné uzliny (15% až 20%) nebo jako objemná hmota nahrazující celou žlázu prodloužením štítné žlázy (obr. 11 a 12) .12). Přítomnost cervikální lymfadenopatie podporuje takovou diagnózu. I když je to neobvyklé, byla hlášena nekróza nádorů.[1]
Obr. 11. Štítná žláza non-Hodgkinova velkého B-buněčného lymfomu u 66leté pacientky. axiální zesílené CT krku ukazuje, že lalok levého štítné žlázy a šíje homogenně hypodenzní a minimálně zesilující hmotu (bílé šipky). Tato léze napadá páteřní svaly (černé šipky). Všimněte si více zvětšených V lymfatických uzlin úrovně (bílé šipky). b Obraz po ošetření ukazuje významné snížení velikosti a hmotnostního efektu infiltrační hmoty levé štítné žlázy s téměř úplným rozlišením levé cervikální lymfadenopatie.[1]
Obr. 12. Difúzní velký B-buněčný lymfom štítné žlázy u 79leté pacientky. axiální zesílené CT krku ukazuje homogenně hypodenzní a minimálně zesilující velkou pravou pevnou hmotu štítné žlázy (dlouhá bílá šipka) zasahující do šíje štítné žlázy. Je to obalení pravé krční tepny (krátká bílá šipka) a posunutí průdušnice a jícnu na levou stranu.[1]
Struma
Struma je abnormální proliferace štítné žlázy, která se projevuje jako nodulární, uni-nodulární nebo non-nodulární difuzní zvětšení žláz. Struma je tvořena pevnou matricí, koloidními cystami, krevními produkty, kalcifikací a fibrózou a tato heterogenita může vést k různým vzhledům na CT (obr. 13, 1414 a 15) 15). USA jsou citlivější při hodnocení uzlin štítné žlázy ve strumě; symptomatická struma však může vyžadovat chirurgickou léčbu totální tyroidektomií a v tomto případě hraje CT předoperační hodnocení další roli. Specifické aspekty pro vyšetření na CT při předoperačním vyšetření strumy zahrnují extenzi, hromadný efekt a podezřelé rysy malignity.[1]
Obr. 13. 27letá pacientka, o které je známo, že má strumu. a, b Axiální a sagitální zesílené CT snímky krku prokazují heterogenně se zvětšující, zvětšenou štítnou žlázu s rozptýlenými kalcifikacemi (bílá šipka), cystickými změnami a podstatným retrosternálním rozšířením (černé hvězdičky). Žádná lymfadenopatie nebo výrazné zúžení dýchacích cest.[1]
Obr. 14. Devatenáctiletý muž, o kterém je známo, že má multidodulární strumu a FNA, vykazuje základní Hashimotovu tyroiditidu. a, b Sagitální a příčný odstín šedé a barevný Dopplerův ultrazvuk na krku ukazují hypoechoický zvětšený pravý lalok štítné žlázy s malými hyperechoickými regeneračními uzlíky a výraznou hypervaskularitou (bílé šipky). c, d Vylepšené axiální CT snímky krku ukazují heterogenně se zvětšující a zvětšenou štítnou žlázu, levý více než pravý lalok a průdušnice je výrazně zúžena.[1]
Obr. 15. 33letá pacientka, u které se projevily otoky a bolesti krku a později byla diagnostikována Hashimotova tyreoiditida. axiální zesílené CT krku ukazuje minimální rozptýlené zvětšení štítné žlázy, zejména šíje (bílá šipka). b Příčný ultrazvuk krku ve stupních šedi vykazuje heterogenně zvětšenou štítnou žlázu a zesílenou šíji o rozměrech 8,6 mm.[1]
Malignita může ve strumě koexistovat a CT může poskytnout vodítko, pokud existují abnormální krční lymfatické uzliny a / nebo známky invaze. Retrosternální extenze (obr. 15) by mohla ovlivnit chirurgický přístup, protože nižší rozsah může vyžadovat částečnou nebo úplnou sternotomii k usnadnění úplné resekce. Proto by vzdálenost retrosternálního rozsahu od zářezu sterna měla být měřena na sagitálním snímku.[1]
Radiolog s tlumočením by měl popsat hromadný efekt s podrobným popisem stupně a směru posunu centrálních struktur, včetně průdušnice, jícnu, hrtanu a hltanu. Pozornost by měla být zaměřena na horní část strumy a struktury bezprostředně obklopující štítnou žlázu, včetně neurovaskulárních struktur, retrofaryngeálního prostoru a před vertebrálního prostoru. Radiolog podávající hlášení by měl vyhodnotit symetrii hlasivek a známky paralýzy hlasivek.[1]
Zánětlivé léze
Mezi zánětlivé poruchy štítné žlázy patří akutní infekční tyroiditida, Hashimotova tyroiditida, Riedelova tyroiditida a granulomatózní tyroiditida (de Quervainova). Hashimotova tyroiditida je spojena se zvýšeným rizikem lymfomu a papilárního karcinomu štítné žlázy. Nálezy CT na tyroiditidu jsou nespecifické a variabilní (obr. 14, 1515 a 16) 16). The thyroid gland has a very high iodine concentration, resulting in high CT attenuation (80–100 Hounsfield Units). The presence of thyroiditis can be suggested by a diffusely enlarged and hypo-attenuating (around 45 Hounsfield Units) thyroid gland. This is probably due to follicular cell destruction and reduced thyroid iodine concentration. Marked homogenous enhancement is typically expected. Therefore, moderate thyroid enhancement in a case of thyroiditis suggests a diffuse inflammatory process. It is essential to clinically correlate this with a thyroid function test and serum autoantibody levels.[1]
Ectopic tissue/gland
During embryogenesis, the bi-lobed thyroid migrates inferiorly from the foramen cecum of the tongue to the lower neck. Initially, the thyroid primordium passes anterior to the primordial hyoid bone, before it loops posteriorly and inferiorly to the hyoid bone. Then it continues its descent into the infra-hyoid portion of the neck, anterior to the trachea, thyroid cartilage, and thyroid membrane. Any thyroid residual along the descent course may lead to the development of ectopic thyroid glands. Thyroid carcinomas, thyroiditis, and goiter may develop within any ectopic thyroid tissue.[1]
Thyroid scanning with technetium-99 m (Tc99m) plays an important role in detecting orthotopic and ectopic thyroid tissue. Both CT scans and US can help detect ectopic tissue when a lesion demonstrates imaging and enhancement characteristics of thyroid tissue. The absence of normally sited thyroid gland in US and CT scans also supports the diagnosis. In addition, US can guide FNA for cytological confirmation of a thyroid lesion. Ectopic thyroid tissue appears as a well-circumscribed, homogeneous, highly attenuating mass relative to adjacent muscles. Normally, it enhances avidly following the administration of iodinated contrast.[1]
Ectopic thyroid tissue may be detected in the tongue near the foramen cecum (90 %) and along the midline between the thyroid isthmus and posterior tongue, lateral neck, mediastinum, and oral cavity. The most frequent location is the base of the tongue (Figs. 16, 1717 and and18).18). In 70 % of cases, the ectopic thyroid is the only functional thyroid tissue present in the body (Fig. 18).[1]
Fig. 17. Ectopic thyroid on the left parotid gland with a palpable left parotid mass in a 69-year-old male patient. a, b Axial and coronal enhanced neck CT scan demonstrates well-defined homogeneous enhancing mass (white arrows) within the left parotid gland with preserved surrounding fat planes. It also shows a normal thyroid in normal position in the lower neck. c Image taken 20 minutes after 5 mCi injected Tc99m-Pertechnetate shows normal thyroid uptake of tracer and physiological uptake in the salivary glands (short black arrow). There is a distinct focus of abnormal tracer accumulation in the left parotid/submandibular region. Patient was given lemon juice with evident normal washout from the salivary glands and relative retention by this abnormal focus (long black arrow).[1]
Fig. 18. Lingular thyroid in a 33-year-old male who presented with oropharyngeal bleeding. an Axial enhanced neck CT scan at the level of mandible demonstrates a 3 × 3 × 3.4 cm round, partly well-delineated, heterogeneously enhancing lesion (white arrow). It is predominantly on the left side of the oropharynx and to some extent at the mid part of the base of the tongue. Thyroid gland was normal (not shown). b Image of the anterior face and neck taken 20 minutes after Tc99m-Pertechnetate injection shows absent thyroid radiotracer uptake in normal thyroid anatomical location (black short arrows). There is an area of increased uptake (long black arrows) corresponding to posterior tongue mass identified on CT scan.[1]
Ectopic thyroid tissue lateral to the orthotopic midline location is rare. The exact anatomical definition of this rare entity is debated in the literature. To avoid confusion, some authors define a lateral neck ectopic thyroid as any thyroid tissue superficial to the strap muscles with no midline continuity. The majority of lateral thyroid ectopia cases have been reported as lesions closely related to the strap muscles. There are few reported cases of ectopic lateral thyroid tissue in the submandibular region, jugulodigastric region, or within the parotid gland substance (Fig. 17).[1]
The origin of lateral ectopic thyroid tissue is not fully understood. Although this is controversial, some authors suggest that it might have originated from lateral thyroid anlagen (ultimobranchial bodies) that failed to fuse with the median anlage during caudal migration.[1]
A thyroglossal duct cyst (TDC) is a duct remnant between the foramen cecum and thyroid isthmus. Most TDCs are located below the hyoid bone and in the midline. The more caudal the cyst, the more likely it will be off midline within 2 cm (Fig. 19 and and20).20). On a CT scan, a TDC appears as a well-circumscribed area of fluid attenuation with thin walls. The cyst wall can become thick with an enhancing rim indicative of current or previous infection. These cysts maybe complicated by haemorrhage, infection, or malignancy. Therefore, their US and CT scan appearance may vary based on their content. Nodular enhancement within a TDC should initiate further workup to exclude malignancy (Fig. 21). US-guided FNA of these suspicious nodular areas is considered an appropriate next diagnostic step, taking into consideration the high rate of false negative results.[1]
Fig. 19. Long-standing infected thyroglossal duct cyst in a 29-year-old male patient. a Transverse greyscale ultrasound at midline, just above the level of the thyroid gland, shows an oval cystic lesion with internal echoes (white arrows) and posterior enhancement (arrowheads). b Transverse colour Doppler ultrasound shows surrounding peripheral flow (white arrow). c Axial enhanced neck CT scan at the level of the thyroid cartilage demonstrates a slightly off-midline, well-defined, homogeneous cystic lesion embedded in the left strap muscle with peripheral enhancement (white arrow). It shows no calcification or internal enhancement. Thyroid gland was normal (not shown).[1]
Fig. 20. Recurrent/residual thyroglossal duct cyst in a 39-year-old male patient. The first resection of thyroglossal duct cyst showed histopathology evidence of Hurthle cell type thyroid cancer. However, the second resection showed signs of chronic inflammation, with no malignant cells. a, b Enhanced axial and sagittal neck CT scans demonstrate a unilocular cystic lesion arising from the tongue base and extending through the partially resected hyoid bone. This cystic lesion has peripheral enhancing wall, which becomes more thick over its inferior aspect associated with surrounding fat stranding at the surgical site (white arrow). There are no internal septations, nodules or masses, or calcifications. c Transverse view of power Doppler ultrasound at the submental area demonstrates cystic lesion and internal debris with no detected internal vascularity.[1]
Fig. 21. Papillary thyroid carcinoma arising from a thyroglossal duct cyst in a 28-year-old male. an Axial enhanced CT scan shows a large complex cystic lesion (white arrows) adherent to the anterior aspect of the hyoid bone. It has an enhancing mural solid nodules and calcifications (black arrows). There is no cervical lymphadenopathy. b Axial short tau inversion recovery (STIR) MRI image near the same level shows complex lesion of high signal intensity (long white arrows) with solid mural nodules (short white arrow). c Axial fat saturated T1 MRI image post contrast administration shows the complex cystic lesion with thick enhancing wall (long white arrows) and enhancing mural nodules (short white arrows).[1]
Intra-thyroid parathyroid adenoma
Parathyroid adenoma (PA) is the most common cause of primary hyperparathyroidism. Ectopic parathyroid adenoma is rare. The third and fourth pharyngeal pouches represent the embryological origin of the parathyroid tissues, and ectopic parathyroid adenoma can ultimately develop anywhere along their migration course. In a large retrospective study of patients with primary hyperparathyroidism, PA was detected in the intra-thyroid location in 0.7 % of cases. In another retrospective analysis of 202 patients with ectopic PA, intra-thyroidal location was found in 18 % of the cases. Intra-thyroid parathyroid adenomas mimic thyroid nodules in CT scans and may even show uptake on a thyroid iodine scan. Correlation with laboratory workup, including measurement of serum parathyroid hormone and calcium level, is required. In addition, the evaluating radiologist should search for radiological manifestations of hyperparathyroidism, such as osteopenia, bone resorption, and brown tumours (Fig. 22).[1]
In the case of inconclusive Tc99m Sestamibi and neck US imaging, FNA biopsy with FNA-iPTH (intact parathyroid hormone) measurement can provide simultaneous biochemical and cytological evidence. Elevated FNA-iPTH measurement, as compared to serum iPTH, is considered positive and diagnostic of parathyroid adenoma.[1]
Závěr
Thyroid disorders are common and tend to have non-specific appearances on CT scans. Commonly encountered findings when evaluating a CT scan of the neck include thyroid nodules, glandular enlargement, and calcifications.[1]
Management of ITNs depends on several factors including nodule size, patient's age, overall health status, and the presence or absence of suspicious features such as lymphadenopathy and/or invasion of adjacent structures.[1]
A CT scan provides additional important information regarding the local extension of cancer or presence of mass effect, and is useful in evaluating recurrent disease. Furthermore, CT examination plays a crucial role in preoperative evaluation and preoperative surgical planning for patients with symptomatic goiter.[1]
Reference
- ^ A b C d E F G h i j k l m n Ó str q r s t u proti w X y z aa ab ac inzerát ae af ag ah ai aj ak al dopoledne an ao ap vod ar tak jako na au av aw sekera ano az ba bb před naším letopočtem bd být bf bg bh bi bj bk bl bm Původně zkopírováno z: Bin Saeedan, Mnahi; Aljohani, Ibtisam Musallam; Khushaim, Ayman Omar; Bukhari, Salwa Qasim; Elnaas, Salahudin Tayeb (2016). "Thyroid computed tomography imaging: pictorial review of variable pathologies". Pohledy na zobrazování. 7 (4): 601–617. doi:10.1007/s13244-016-0506-5. ISSN 1869-4101. PMC 4956631. PMID 27271508. Mezinárodní licence Creative Commons Attribution 4.0
Kategorie